Introducción

La disfunción eréctil (DE) se define por la imposibilidad de obtener o mantener una erección peniana que permita una relación sexual satisfactoria; su prevalencia aumenta con la edad (hasta un 77.5% en mayores de 75 años) y las comorbilidades (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus). También se asocia con diversos factores del estilo de vida, como la actividad física, el hábito de fumar y el consumo de alcohol. La etiología de la DE puede ser vasculogénica, neurogénica, hormonal, anatómica, inducida por drogas o psicogénica. Si bien existen varias terapias para la DE, la administración por vía oral de inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5), como el sildenafil, el vardenafil y el tadalafilo, constituyen la primera línea de tratamiento, dadas su seguridad y eficacia comprobadas.

Investigaciones anteriores demostraron que los inhibidores de la PDE-5 mejoraron la DE en hombres con hipertensión (HTA), diabetes (DBT) e hiperlipidemia. Sin embargo, se ha informado que existe riesgo de hipotensión al asociar los inhibidores de la PDE-5 con bloqueantes alfa. Al momento de elegir el tratamiento por vía oral para la DE (inhibidores de la PDE-5) deben tomarse en cuenta las comorbilidades existentes y la medicación que estén recibiendo los pacientes.

Este trabajo, realizado en Malasia, tuvo como objetivo aportar mayor información sobre este tema, ya que en dicho país hay pocos datos sobre las características de los pacientes con DE y los factores asociados con la selección del tratamiento.
 
Pacientes y métodos

El diseño del estudio fue retrospectivo y transversal y se realizó en el University of Malaya Medical Center, en Malasia. Los criterios de inclusión abarcaron la edad mayor de 18 años, el diagnóstico de DE y el tratamiento con sildenafil, tadalafilo o vardenafil. Los criterios de exclusión fueron el diagnóstico de DE, sin tratamiento con inhibidores de la PDE-5 o pacientes con historia clínica incompleta. Los datos utilizados en el estudio correspondieron al período comprendido entre febrero de 2012 y enero de 2013. Se recabó información demográfica (edad, raza, medidas antropométricas) y clínica (duración de la DE, hábito de fumar, consumo de alcohol, comorbilidades, medicamentos, resultados de laboratorio).

En cuanto a la metodología estadística, los datos con distribución normal se presentaron como frecuencia y media ± desviación estándar; mientras que los que no siguieron una distribución normal se expresaron como mediana y rango de intercuartilos. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes. Se evaluó la asociación o correlación entre las características de los pacientes y la DE mediante las pruebas de chi al cuadrado de Pearson y exacta de Fisher. Un valor de p < 0.05 se consideró como estadísticamente significativo.
 
Resultados

Doscientos diecinueve pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Sin embargo, la información de las características clínicas sobre la duración de la DE sólo estuvo disponible en 122 casos, es decir, un 55.7%. La edad de los pacientes varió de 23 a 80 años, con una mediana de 58 años. El peso corporal promedio fue de 74.5 kg (± 12.8). La duración media de la DE era de tres años (6 meses a 25 años); sólo nueve pacientes (4.1%) aportaron información sobre el comienzo de la patología. Las comorbilidades más frecuentes de los pacientes con DE fueron HTA (56.6%), hiperlipidemia (50.7%), DBT (47%), hiperplasia prostática benigna (HPB; 27.9%), obesidad (19.6%), síntomas del tracto urinario inferior (STUI; 11%) y enfermedad cardíaca isquémica (ECI; 9.6%).

Las personas con DE recibían con mayor frecuencia medicamentos antihipertensivos (57.1 %) e hipolipemiantes (55.7%). Sin embargo, fue significativamente menor la cantidad de pacientes en tratamiento para la DBT (45.2%) que recibían antiagregantes plaquetarios (18.3%), antidepresivos (4.1%), broncodilatadores (3.7%) o bloqueantes alfa (24.7%). Respecto del tratamiento por vía oral para la DE, el sildenafil fue la droga con mayor prescripción (65.3%), seguida por el vardenafil (17.8%) y el tadalafilo (16.9%). Al analizar las comorbilidades en los grupos que recibían estas drogas, se observó que en los pacientes tratados con sildenafil y tadalafilo las más frecuentes fueron la HTA, la dislipidemia y la DBT, mientras que en los que recibieron vardenafil, las más frecuentes fueron HTA y HPB.

Las comorbilidades asociadas con la presencia de DE en pacientes mayores de 65 años fueron la ECI, la HPB, la obesidad y los STUI. El uso de bloqueantes alfa estuvo significativamente relacionado con la edad avanzada.
Entre las comorbilidades, los STUI y, entre las medicaciones concomitantes, los bloqueantes alfa, se relacionaron con la selección de inhibidores de la PDE-5.
 
Discusión y conclusiones

Comentan los autores que los resultados de su investigación demostraron una asociación significativa entre la ECI y la DE en los pacientes mayores de 65 años y postulan que el mecanismo responsable de esta asociación podría ser la disminución de los niveles de óxido nítrico (NO) causada por la disfunción endotelial, la cual sería responsable de la relajación muscular del pene. Se postula que la obstrucción de la arteria peniana precede a la obstrucción coronaria y es posible utilizar la DE como predictor de riesgo de ECI.

En este estudio también se halló una asociación significativa entre la HPB y la DE en pacientes ancianos. En Malasia, la prevalencia de HPB es mayor del 50% entre los hombres mayores de 60 años. En ese sentido, varios estudios demostraron que la HPB asociada con STUI incrementa la incidencia de DE. Los fármacos utilizados para la HPB, como los inhibidores de la 5 alfa-reductasa pueden afectar la función eréctil al disminuir los niveles de NO y, consecuentemente, de dihidrotestosterona. Además, los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la HPB pueden producir DE a largo plazo, por lo que los autores consideran que los pacientes de edad avanzada con HPB deben ser advertidos sobre el riesgo de DE.

En investigaciones anteriores se demostró una asociación entre la edad avanzada, la DE y la obesidad. La obesidad puede provocar DE por diversos mecanismos, como la inducción de una respuesta inflamatoria que lleva a disfunción endotelial y la disminución de los niveles de testosterona y el hipogonadismo consiguiente.

También se detectó una relación entre la presencia de STUI, la edad avanzada y la DE. Varias investigaciones previas han establecido que los pacientes con STUI moderados y graves tienen mayor riesgo de presentar DE. Una explicación posible para esta asociación es la reducción en los niveles de NO en el músculo del pene y la próstata. Debido a la relación demostrada entre los STUI y la DE, los autores consideran que en los pacientes de edad avanzada con STUI debería evaluarse la función sexual.

Según los resultados de este estudio, sólo los bloqueantes alfa –utilizados principalmente para el tratamiento de la HPB o la HTA– estuvieron asociados significativamente con la DE en la edad avanzada. Dado que el efecto de los bloqueantes alfa sobre la función eréctil puede variar según la droga empleada, los autores recomiendan tener precaución cuando se utilizan en pacientes mayores con DE.

Se encontró una asociación significativa entre los STUI y la selección de los fármacos, con mayor prescripción de vardenafil, seguido de tadalafilo y sildenafil. Si bien los autores consideran que es necesaria mayor evidencia sobre la selección de inhibidores de la PDE-5 ante diferentes comorbilidades, algunos estudios previos demostraron que el vardenafil y el tadalafilo podrían inhibir la proliferación de las células del estroma de la próstata y, por lo tanto, prevenir el agrandamiento de la glándula prostática. Por otro lado, el tadalafilo es el único fármaco aprobado por la Food and Drud Administration para el tratamiento de los síntomas de la HPB (específicamente conocidos como STUI), lo cual podría ser la razón del mayor uso de vardenafil y tadalafilo en los pacientes con STUI y DE.

Los autores también encontraron una asociación significativa entre el tratamiento con bloqueantes alfa y el tipo de inhibidor de la PDE-5 prescripto: fue mayor la proporción de pacientes tratados con tadalafilo, seguido por sildenafil y vardenafil. Investigaciones anteriores, señalaron que el tratamiento combinado puede mejorar los parámetros psicométricos de la disfunción miccional evaluada principalmente por el International Prostate Symptom Score (IPSS) y la DE. Asimismo, se vio que el tadalafilo reduce de forma menos significativa la presión arterial cuando se indica con un bloqueante alfa uroselectivo o no uroselectivo. Esta podría ser la razón que explique el mayor uso de tadalafilo junto con los bloqueantes alfa en el presente estudio.

Los autores concluyeron que la DE es más prevalente en los hombres mayores de 50 años. Asimismo, los pacientes con DE frecuentemente tienen comorbilidades como HTA, dislipidemia y DBT. La ECI, la HPB, la obesidad y los STUI estuvieron asociados con DE en pacientes mayores de 65 años. Los STUI y el tratamiento con bloqueantes alfa se asociaron significativamente con la selección del inhibidor de la PDE-5 para la DE.

Finalmente, los autores sugieren la necesidad de estudios futuros sobre la combinación de bloqueantes alfa e inhibidores de la PDE-5 para un mejor tratamiento farmacológico de la DE y los STUI.

♦ SIIC - Sociedad Iberoamericana de Información Científica