Antecedentes

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una enfermedad progresiva que causa síntomas del tracto urinario inferior (STUI) que afectan sustancialmente la calidad de vida de muchos pacientes.

Los hombres con HPB pueden presentar SSSTUI más graves, así como otros síntomas y episodios como reducción de la tasa de flujo urinario, aumento de la incidencia de infección urinaria, retención urinaria aguda y aumento de la incidencia de la cirugía para la HPB, que tienen un mayor impacto negativo en la calidad de vida del paciente.

La dihidrotestosterona (DHT) es el principal andrógeno responsable del crecimiento excesivo de la próstata que es característico de la HPB, que se convierte desde la testosterona por la catálisis de la 5 α -reductasa (5AR) en la glándula prostática.

Además, la 5AR puede participar en el metabolismo de los esteroides y tener una interacción estrecha con el receptor de andrógenos de la testosterona. La expresión excesiva de DHT desencadenaría la proliferación de células epiteliales y mesenquimáticas de la próstata y conduciría al desarrollo de HPB.

Los inhibidores de la 5AR (5ARI) pueden disminuir la concentración sérica de DHT y controlar el desarrollo de la próstata y la progresión de la HPB mediante la inhibición de esta enzima.

El dutasteride, un inhibidor selectivo del 5ARI tipo 1 y tipo 2, es fármaco prescrito con mayor frecuencia. Sin embargo, los últimos ensayos clínicos han encontrado que la efectividad de dutasterida se vio limitada por sus efectos secundarios, principalmente relacionados con la disfunción eréctil, el trastorno de la eyaculación y la disminución de la libido.

La tamsulosina, como un eficaz bloqueador de receptores α 1, mejora la disuria y otros síntomas de HPB mediante el bloqueo selectivo del receptor α 1A-adrenérgico en la próstata al relajar los músculos lisos de la glándula.

En vista del mecanismo único de tamsulosina y dutasterida, la combinación de estos dos fármacos fue factible y ya se ha examinado en algunos estudios clínicos. En la actualidad, no hay datos de Medicina Basada en la Evidencia para explicar las ventajas y desventajas de la combinación de tamsulosina más dutasterida en comparación con la monoterapia con tamsulosina.

Realizamos un metanálisis para confirmar la eficacia y seguridad de la combinación de tamsulosina más dutasterida en comparación con la monoterapia con tamsulosina en el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna (HPB) durante un ciclo de tratamiento de al menos 1 año.

Métodos

Los ensayos controlados aleatorios se buscaron mediante MEDLINE, EMBASE y el Registro Cochrane de Ensayos Controlados.

La revisión sistemática se llevó a cabo utilizando los elementos de informe preferidos para las revisiones sistemáticas y los metanálisis. Los datos se evaluaron y se analizaron estadísticamente utilizando RevMan versión 5.3.0.

Resultados

Se estudiaron cinco estudios con 4348 pacientes.

El análisis encontró que el grupo de combinación tuvo un efecto significativamente mayor en la puntuación internacional de síntomas de la próstata (diferencia de medias [DM], −1.43; intervalo de confianza [IC] del 95%, - 2.20 a - 0.66; P = 0.0003), volumen de la próstata (MD, - 10.13; IC 95%, - 12.38 a - 7.88; P <0.00001), volumen de la zona de transición (DM, - 3.18; IC 95%, - 3.57 a - 2.79; P <0.0001), tasa máxima de flujo de orina (DM, 1.05 ; IC del 95%, 0,82 a 1,29; P <0,00001), antígeno prostático específico (DM, - 0,54; IC del 95%, - 0,80 a - 0,29; P <0,0001) y volumen residual postmiccional (DM, - 3,85; 95 % CI, - 4,95 a - 2,76; P <0,00001) en comparación con el grupo de tamsulosina.

En términos de seguridad, incluidos los eventos adversos, (odds ratio [OR], 2.06; IC 95%, 1.34 a 3.17; P = 0.001), disfunción eréctil (OR, 2.24; IC 95%, 1.73 a 2.92; P <0.00001), trastorno de la eyaculación (OR, 3,37; IC del 95%, 1,97 a 5,79; P <0,0001), eyaculación retrógrada (OR, 2,30; IC del 95%, 1,08 a 4,93; P = 0,03), disminución de la libido (OR, 2,25; IC del 95% 1,53 a 3,31; P <0,0001) y pérdida de la libido (OR, 3,38; IC del 95%, 1,94 a 5,88; P <0,0001), el grupo de combinación mostró una pobre tolerancia respecto a la del grupo de tamsulosina sola con la excepción de mareos (OR, 1,16; IC del 95%, 0,75 a 1,80; P = 0,50).

El grupo de combinación redujo significativamente el riesgo de progresión clínica respecto del grupo de tamsulosina, especialmente en la incidencia de progresión de síntomas relacionados con la HPB (OR, 0,56; IC del 95%, 0,46 a 0,67; P <0,00001) y retención urinaria aguda (OR, 0,61; 95). % CI, 0,38 a 0,98; P = 0,04).

Discusión

La HPB es una afección progresiva caracterizada por el crecimiento de la próstata que se acompaña de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) y disfunción sexual. El tratamiento clínico de la HPB con 5ARI y / o bloqueadores α 1 ha sido el tratamiento de primera línea, y los dos fármacos mostraron diferentes mecanismos de acción para influir en la progresión de la hipertrofia prostática.

Actualmente, las directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) recomiendan ofrecer un tratamiento combinado con un bloqueador α 1 y un 5ARI para hombres con STUI de moderados a graves y un mayor riesgo de progresión de la enfermedad (por ejemplo, volumen de próstata> 40 ml).

El último estudio prospectivo encontró que la combinación de tamsulosina más dutasterida fue más eficiente que el placebo en el tratamiento de los STUI y puede contribuir a atenuar los trastornos de la eyaculación, especialmente en hombres sexualmente activos con HPB.

Realizamos este metanálisis para cinco estudios que incluyeron 4348 participantes para comparar la eficacia y la seguridad de la combinación de tamsulosina más dutasterida en comparación con la monoterapia con tamsulosina en el tratamiento de la HPB durante un ciclo de tratamiento de al menos 1 año.

En general, los resultados sugirieron que la terapia de combinación de tamsulosina más dutasterida fue más efectiva que la monoterapia con tamsulosina en pacientes que buscaban una mejoría de los síntomas.

Deslypere et al. encontraron que el progreso de la HPB era inseparable de la variación de la DHT que tiene una alta afinidad por el receptor de andrógenos y un efecto inhibitorio sobre la testosterona.

Estudios anteriores han sugerido que la terapia de combinación redujo notablemente el riesgo de progresión de los síntomas relacionados con la HPB y la retención urinaria aguda en relación con la monoterapia con tamsulosina.

La dutasterida inhibe dos subtipos de 5AR, y tiene una afinidad 45 veces mayor para el tipo I y una afinidad 2,5 veces mayor para el tipo II que la finasterida. Como resultado de esta afinidad más alta, la dutasterida inhibe efectivamente la DHT mucho más rápidamente que la finasterida.

Nuestro estudio descubrió que la dutasterida también se puede usar como un ingrediente eficaz en la medicación combinada que puede ser incluso superior a los tratamientos previos.

Por motivos de seguridad, incluidos en los ensayos aleatorizados, la disfunción eréctil, el trastorno de la eyaculación, la eyaculación retrógrada, la disminución de la libido, la pérdida de la libido, el grupo de combinación tuvo una mayor incidencia que el grupo de tamsulosina, con la excepción del vértigo.

Estos resultados indicaron que el médico debe explicar a los pacientes los posibles efectos secundarios de la combinación a largo plazo de tamsulosina más el tratamiento con dutasterida antes de adoptar este tratamiento.

Un estudio demostró que la terapia con dutasterida a largo plazo produjo un empeoramiento de la disfunción eréctil, niveles reducidos de testosterona, aumento de la glucosa y perfiles lipídicos alterados, lo que sugiere un desequilibrio inducido de la función metabólica y un deterioro de la función gonadal.

Manohar et al. demostraron que la tamsulosina tuvo una mejor efectividad para aliviar los síntomas de la HPB y en la frecuencia de una variedad de reacciones adversas, como mareos, disminución de la presión arterial, aumento del ritmo cardíaco, dolor abdominal ocasional, náuseas y reacciones alérgicas.

Sobre la progresión clínica después de la administración del fármaco, la terapia de combinación puede reducir significativamente el riesgo de progresión de los síntomas relacionados con la HPB y la retención urinaria aguda comparado con la monoterapia con tamsulosina.

En otra evaluación de la progresión clínica relacionada con la HPB, que incluyó incontinencia urinaria, infección del tracto urinario e insuficiencia renal, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento.

La tamsulosina puede bloquear selectivamente el receptor adrenérgico α 1 en la próstata para relajar los músculos lisos de la glándula, expandiendo la parte prostática de la uretra, modificando los síntomas urinarios y reduciendo la posibilidad de retención urinaria aguda.