A retenção urinária (RU) é a incapacidade do paciente de esvaziar total ou parcialmente a bexiga por meio da micção voluntária. A RU pode ser aguda ou crônica. A RU aguda (RUA) é definida como uma bexiga dolorida, palpável ou percussiva, quando o paciente não consegue urinar. A UR crônica (RUC) é definida como uma bexiga indolor, que permanece palpável ou percussiva após o paciente urinar.

O termo implica um volume de urina residual pós-esvaziamento (PMR) significativo (mínimo 300 ml).

No entanto, as definições exatas de RUA e RUC permanecem controversas. A incidência exata de RU na população em geral permanece obscura, com várias estimativas variando de 2,2 a 6,8 eventos/1.000 pacientes-ano. A obstrução benigna da próstata (OPB) é considerada a causa mais comum de RU em homens.

Vários antagonistas do receptor adrenérgico α1 (bloqueadores α1) foram testados em pacientes com RUA para aumentar as taxas de micção sem tubo (PMSS), incluindo alfuzosina, tansulosina e silodosina, a maioria dos quais se mostrou mais eficaz do que o placebo.

No estudo ALFAUR, o maior ensaio clínico conduzido até o momento, o papel da alfuzosina 10 mg, 1 vez/dia, 2–3 dias antes da PMSS foi avaliado e mostrou que a alfuzosina quase dobrou a taxa de sucesso da PMSS.

Uma vez que a maioria dos pacientes com PMSS bem-sucedida não teve uma recidiva de curto prazo de RUA, a administração de um bloqueador α1 antes da remoção do cateter é considerada um tratamento valioso. Foi relatado que> 80% dos pacientes que não receberam nenhum tratamento após um episódio de RUA foram submetidos à cirurgia em 5 anos.

Como resultado, a intervenção farmacológica deve ser considerada não apenas como um auxílio para aumentar a possibilidade de sucesso de PMSS, mas também como um meio de reduzir o risco de recorrência de RUA em longo prazo. A recorrência de RUA pode levar a futuras intervenções.

Dados de 5 estudos que avaliaram o uso a longo prazo de bloqueadores α1 revelaram que os pacientes apresentavam um risco menor de RUA recorrente. O uso de inibidores da 5α-redutase (5-ARIs) como terapia combinada com bloqueadores α1 no tratamento de RUA permanece controverso.

Outra opção terapêutica para RUA é a cirurgia de próstata de emergência, mas apresenta um risco maior de complicações intra-operatórias e/ou pós-operatórias e mortalidade do que a cirurgia eletiva. Portanto, a cirurgia eletiva é o tratamento de escolha para a maioria dos homens nos quais a PMSS falhou.

O aumento da morbidade perioperatória também está associado à presença de um cateter urinário de demora em casos operados após a falha do PMSS.

O tratamento de UR secundário a OPB varia muito. As revisões sistemáticas relevantes são escassas. O guia de sintomas do trato urinário inferior masculino não neurogênico da European Association of Urology (EAU) reconhece que atualmente não há evidências importantes e uma base científica crescente, o que mostra a necessidade de saber mais sobre as opções terapêuticas.

Abordar as seguintes perguntas:

1. Quais são os benefícios dos tratamentos de RU (aguda ou crônica) em adultos com OPB?

2. Quais são os danos dos tratamentos para a RU (aguda ou crônica) em adultos com OPB?

A evidência considerada no estudo vem de ensaios clínicos randomizados (ECA), quase ECAs (QRCT) e estudos comparativos prospectivos. Outros estudos (como os não comparativos) e séries de casos foram excluídos. Comparações de intervenção versus comparador foram investigadas.

> Intervenção:

Qualquer tratamento farmacológico ou não farmacológico incluído nas diretrizes da EAU em homens com sintomas não neurogênicos do trato urinário inferior (LUTS) (2018), conforme definido abaixo:

1. Tratamento farmacológico (monoterapia ou terapia combinada): bloqueadores α1, 5-ARI, inibidores da fosfodiesterase 5 (PDE5-I), extratos vegetais (fitoterapia).

2. Tratamento não farmacológico: qualquer tipo de intervenção instrumental (tratamento cirúrgico, como ressecção uretral da próstata, que inclui cateterismo suprapúbico ou uretral, independentemente da duração anterior à SPM.

3. Qualquer combinação dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos acima.

> Comparador

1. Não há tratamento

2. Tratamento placebo ou simulado.

3. Qualquer tratamento farmacológico ou não farmacológico.

Os principais resultados benéficos foram:

1. Taxa de PMSS bem-sucedida.

2. Taxa de recorrência de RU (aguda ou crônica) após PMSS bem-sucedido.

Os principais danos foram:

1. Prejuízos do tratamento para RU (agudo ou crônico), incluindo quaisquer efeitos adversos (morte, complicações do tratamento farmacológico ou não farmacológico). Complicações cirúrgicas que ocorreram até 1 mês após a operação, que foram pontuadas especificamente de acordo com o sistema de classificação de Clavien modificado.

Os resultados secundários incluiram:

1. Pico de fluxo (Qmax), Pontuação Internacional de Sintomas da Próstata (IPSS), incluindo pontuação de qualidade de vida [QoL], ORPM; valores absolutos e alterações da linha de base em cada ponto de tempo de acompanhamento.

2. Medidas específicas para avaliação do tratamento não farmacológico (duração da operação, duração da irrigação vesical, cateterização pós-operatória e duração da internação).

A evidência para o manejo de pacientes com RU causada por OPB, com tratamentos farmacológicos ou não farmacológicos, é limitada. A certeza da evidência (CaE) para a maioria dos resultados foi baixa ou muito baixa.

Todos os bloqueadores α1 seletivos (alfuzosina, tansulosina e silodosina) parecem ser superiores ao placebo em termos de taxas de PMSS de sucesso após um curto período de cateterismo.

Em contraste, nenhum benefício foi encontrado com o uso do bloqueador α1 não seletivo doxazosina, enquanto a adição de sildenafil à tansulosina não proporcionou nenhum benefício adicional em comparação com a monoterapia com tansulosina. No entanto, esses estudos são insuficientes; CaE é muito baixo e, portanto, nenhuma conclusão definitiva pode ser tirada para essas comparações.

Os resultados combinados indicam que a monoterapia com alfuzosina e tansulosina fornece taxas de PMSS significativamente mais altas do que o placebo, com poucos efeitos adversos. Taxas semelhantes de PMSS bem-sucedido foram alcançadas com alfuzosina ou tansulosina. Os tratamentos não farmacológicos têm sido avaliados por meio de estudos randomizados e controlados e estudos prospectivos comparativos, apenas esporadicamente.

De acordo com os autores desses estudos, a ressecção transmural bipolar da próstata e a termoterapia transuretral por microondas foram testadas em comparação com a ressecção transmural monopolar da próstata, provando que têm eficácia e segurança comparáveis ​​para o tratamento de pacientes com RU, mas os autores alertam que esta conclusão deve ser interpretada com cautela.

O cateterismo suprapúbico parece proteger contra algumas das possíveis complicações do cateterismo uretral, como infecção do trato urinário e estenose uretral, permitindo a avaliação do esvaziamento espontâneo e evitando o cateterismo após uma tentativa malsucedida.

Embora tenha sido sugerido que o cateterismo suprapúbico pode estar associado a taxas mais baixas de infecção do trato urinário e formação de estenose uretral, menos desconforto para o paciente e gerenciamento mais fácil, uma revisão sistemática da Cochrane não conseguiu demonstrar um menor risco de infecções sintomáticas do trato urinário.

Após um primeiro episódio de RUA, o tratamento é recomendado preferencialmente com um período de cateterismo de 3 dias ao invés de 7 dias, além do bloqueador α1, pois o maior tempo de permanência do cateter aumenta as taxas de complicações, sem aumento significativo no sucesso do PMSS.

No caso de atraso na cirurgia, antes da ressecção transuretral da próstata, em vez do cateterismo permanente, um curto período de autocateterização intermitente é preferível, pois pode ser benéfico para maximizar a recuperação da função da bexiga, uma vez que está associado a menos complicações infecciosas.

Uma revisão sistemática sobre o manejo de RUA, incluindo opções terapêuticas farmacológicas e não farmacológicas, recomenda o uso de bloqueadores α1 antes do PMSS, desestimulando o manejo da emergência operatória.

A punção suprapúbica em vez de cateterismo permanente era discutível e a duração do cateterismo era controversa, mas menos de 3 dias parecia ser uma opção segura para evitar complicações relacionadas ao cateter.

Apesar de a ressecção transuretral da próstata continuar sendo o padrão-ouro, um novo manejo operatório surgiu com técnicas de laser. No entanto, as conclusões foram limitadas devido ao baixo CaE.

Em outra revisão sistemática, a eficácia comparativa dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos para RUC foram avaliadas. Um total de 11 estudos foram incluídos (estudos de coorte randomizados e controlados e prospectivos) com pacientes com RUC cujos resultados foram analisados ​​por etiologia: populações com doenças obstrutivas, não obstrutivas e mistas/ causas desconhecidas.

Evidências de baixa qualidade sugeriram que a ressecção transuretral da próstata e a termoterapia transuretral por microondas alcançaram melhorias semelhantes nas taxas de PMSS com sucesso após 6 meses de tratamento. A evidência foi insuficiente para tirar conclusões sobre outros resultados. Também não há evidências suficientes para decidir se um tratamento para RUC obstrutiva é melhor do que outro.

A evidência sobre danos era inconsistente em todas as intervenções, e nenhuma diferença foi detectada entre os grupos de tratamento, no entanto, os estudos foram insuficientes para detectar diferenças nos danos entre os grupos. Mais estudos de pacientes com RUC são necessários.

Uma revisão sistemática da Cochrane avaliou a eficácia dos bloqueadores α1 na retomada bem-sucedida da micção após a remoção do cateter uretral, após um episódio de RUA em homens. Nove estudos randomizados e controlados com CaE moderado foram incluídos para sugerir que as taxas de sucesso de PMSS favoreciam os bloqueadores α1 em relação ao placebo.

A incidência de AUR recorrente foi menor nos grupos tratados com bloqueadores α1. CaE foi favorecido moderadamente através de alfuzosina, tansulosina e silodosina, mas não doxazosina. Dos estudos que mencionaram os efeitos adversos, não havia informações suficientes para detectar diferenças estatisticamente significativas entre os grupos e o CaE foi baixo. No geral, as taxas de efeitos adversos foram baixas para o placebo e bloqueadores α1.

Os estudos futuros devem considerar as seguintes recomendações:

1. Nesta revisão sistemática, e com base nos critérios de inclusão, várias opções terapêuticas não farmacológicas contemporâneas incluídas nas diretrizes da EAU sobre o manejo de STUI em homens não neurogênicos não foram avaliadas. Por exemplo, nenhum estudo não comparativo avaliando o laser de hólmio, Greenlight ou túlio foi detectado. Isso representa uma lacuna significativa na literatura. Essa falta de evidência deve ser abordada em estudos futuros da subpopulação de pacientes com RU, que é única.

2. Realizar estudos adicionais sobre RUC, bem como sobre 5-ARIs administrados após PMSS com sucesso, uma vez que estes e não bloqueadores α1 mostraram reduzir as taxas de AUR.

3. A RU anterior é um fator de risco bem estabelecido para episódios repetidos de RUA. Os dados mais antigos indicaram que apenas 16% dos pacientes com RU ficaram sem cateter por 5 anos.

De acordo com as diretrizes da EAU para o tratamento de STUI masculinos não neurogênicos, o tratamento cirúrgico é geralmente necessário quando os pacientes apresentam, entre outros, RU recorrente ou refratária ou incontinência por transbordamento (indicação absoluta para operação, necessidade de cirurgia).

No entanto, estudos futuros são considerados necessários para identificar com segurança os pacientes que podem responder ao tratamento médico prolongado e que devem ser agendados para cirurgia imediata ou eletiva.

4. Manejo de tratamento ideal para pacientes frágeis com comorbidades significativas de longo prazo.

5. A heterogeneidade observada nas definições de PMSS de sucesso entre os estudos não só tem um impacto importante na avaliação dos resultados terapêuticos, mas também permite a adoção de uma definição universalmente aceita de PMSS de sucesso, que é necessária para estudos futuros.

6. O CaE deve ser desenvolvido para o UR pela OPB, seguindo a Iniciativa COMET (Core Outcome Measures in Effectiveness Trials). Os estudos futuros devem ser adequadamente alimentados ou seguir os princípios e recomendações estabelecidos pelo CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).

• A evidência para o manejo de pacientes com UR/OPB com tratamentos farmacológicos ou não farmacológicos é limitada. CaE é geralmente baixo.

• Existem algumas evidências de que o uso de bloqueadores α1 (alfuzosina e tansulosina) pode melhorar a resolução da UR/OPB.

• Como a maioria dos tratamentos não farmacológicos não foi avaliada em pacientes com RU/ OPB, as evidências não são conclusivas sobre seus benefícios e malefícios.

Resumo e comentário objetivo: Dra. Marta Papponetti