| Introducción |
La hiperplasia prostática benigna (HPB) tiene gran prevalencia en los hombres de edad avanzada y con frecuencia provoca síntomas del tracto urinario inferior (STUI), los que aumentan con la edad y afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes.
El estándar de atención actual en hombres con STUI moderados a severos debidos a la HPB es el tratamiento con α-bloqueantes o, en hombres con agrandamiento prostático, con inhibidores de la 5- α-reductasa (5-ARI), ya sea solos o combinados con la cirugía transuretral en quienes ha fallado el tratamiento médico.
La disfunción eréctil (DE) es una comorbilidad muy frecuente en los hombres con STUI secundarios a la HPB. La observación de que los hombres con DE generalmente tienen mayores STUI sugiere una etiología común.
El impacto negativo de los STUI y la DE en la calidad de vida de los hombres de edad ha sido bien reconocido en la literatura. El inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5-I) tadalafilo ha sido recientemente aprobado en EE. UU y la Unión Europea para el tratamiento de los STUI secundarios a la HPB, con o sin DE.
| Objetivo del estudio |
Comparar el efecto del tadalafilo /5 mg) con el de la tamsulosina (0,4 mg) en los STUI secundarios a la HPB.
| Material y métodos |
Estudio prospectivo aleatorizado de pacientes con STUI secundarios a la HPB; 50 pacientes en cada grupo. Duración del estudio: 12 semanas. El fármaco se administró 30 minutos después de la cena.
Los pacientes fueron evaluados al inicio y a las 1, 4 y 12 semanas, midiendo su eficacia sobre el flujo máximo (Qmax) de orina, la orina residual postmiccional (ORPM), y los puntajes del International Prostate Symptom Score (IPSS), del International Prostate Symptom Score Quality of life (IPSS QoL) y del Sexual Health Inventory for Men (SHIM).
| Resultados |
En el grupo tadalafilo, 12 (24%) pacientes tenían STUI leves y 38 (76%) STUI moderados. En el grupo tamsulosina, 9 (18%) pacientes tenían L STUI leves y 41 (82%) pacientes tenían STUI moderados. Diecisiete pacientes del grupo tadalafilo tenían DE asociada así como 13 del grupo de tamsulosina.
Una vez comparados ambos grupos, la tamsulosina mostró mayor eficacia que el tadalafilo en el tratamiento de los STI secundarios a la HPB.
| Discusión |
En presencia de STUI moderados o severos secundarios a la HPB, el tratamiento médico se ha convertido en el tratamiento estándar. Los antagonistas de los receptores adrenérgicos α1 (bloqueantes α) fueron los medicamentos más ampliamente recetados, mientras que recientemente, los PDE5-I han ido ganando popularidad para los STUI secundarios a la HPB.
La guía 2016 Management of Male LUTS (Manejo de los STUI masculinos) (incluida la obstrucción prostática benigna), publicada por la European Association of Urology (EAU) y la guía compilada por la American Urological Association (AUA) recomiendan el uso de diversos tratamientos farmacológicos, dependiendo de la situación clínica.
Los bloqueantes α y los 5-ARI son considerados el tratamiento médico de primera línea para los hombres con STUI moderados a severos. La clase de medicamentos más reciente, los PDE5-I, ya eran m mencionados en la guía de la EAU de 2013.
El objetivo de este estudio fue comparar en forma directa las dos opciones terapéuticas, es decir, el antagonista del receptor adrenérgico α1 (tamsulosina) y el PDE5-I (tadalafilo).
Los PDE5-I actúan principalmente aliviando la obstrucción dinámica de la próstata, con la relajación directa de la vejiga. Varios estudios in vitro han informado la relajación del músculo liso del cuello vesical humano y de la próstata, por acción de los PDE5-I y, relajación del cuello vesical y disminución de la actividad del músculo detrusor.
En un estudio de búsqueda de dosis, se aprobó la dosis de 5 mg de tadalafilo durante 12 semanas para proporcionar un perfil de beneficio de riesgo positivo en comparación con otras dosis.
El aumento insignificante del Qmax para todas las dosis indicó que el tadalafilo puede ejercer su actividad clínica de forma diferente del tratamiento tradicional de la HPB con tamsulosina, un α-bloqueante uroselectivo que relaja el músculo liso de la próstata y del cuello vesical, mejorando así el vaciado de la vejiga.
En un ensayos clínico controlado y aleatorizado que utilizó instrumentos estandarizados mostró que en el 65-80% de los pacientes con HPB sintomática, la tamsulosina mejoró los STUI en al menos un 25%. El antagonismo de los receptores adrenérgicos α-1 ejercido por la tamsulosina relaja los músculos lisos del cuello de la vejiga y de la próstata, mejorando el flujo de orina y los síntomas de la HPB.
Usando tadalafilo, Oelke et al. informaron un resultado significativo del Qmax (+2,4 ml/s) en hombres con una obstrucción basal más baja (Qmax basal: 9,9 ml/s), similar a la del presente estudio (+2,4 ml/s)].
Chapple et al. informaron los resultados de un metaanálisis de 2 estudios multicéntricos controlados aleatorizados, en los que los pacientes tratados con tamsulosina tuvieron más aumento del flujo urinario pico y una disminución más significativa de la ORPM en comparación con los pacientes que recibieron placebo.
“En nuestro estudio”, dicen los autores, “comparada con el tadalafilo, la tamsulosina mostró más eficacia en el aumento del Qmax, lo que coincide con los informes de Abrams et al. y Lepor et al., quienes declararon que los pacientes tratados con tamsulosina experimentaron mayor aumento del Qmax.”
La falta de una mejoría significativa del flujo máximo y la reducción de la ORPM en hombres con STUI secundarios a la HPB tratados con tadalafilo es consistente con los informes previos de compuestos de PDE5-I.
Teóricamente, la relajación de la próstata y del cuello vesical después del tratamiento con PDE5-I podría aumentar el flujo urinario, pero la relajación concomitante del músculo detrusor contrarresta este efecto, evitando así la mejoría final del Qmax.
Según el análisis de los autores, “el puntaje basal IPSS mejoró hasta 12 semanas después del tratamiento, en ambos grupos; la reducción del IPSS fue mayor en el grupo tamsulosina en comparación con el grupo tadalafilo, pero sin ninguna significación estadística.
Según la guía de la AUA, un cambio de 3 puntos del IPSS basal se considera significativo, lo cual es bastante aproximado a los resultados observados con la tamsulosina en el análisis que han hecho los autores del presente estudio.
Coincidente con la mejoría clínicamente significativa del IPSS total visto en este estudio en el gru’po tamsulosina también se comprobó una mejoría del IPSS con el tadalafilo, pero sin significado estadístico y similar a los hallazgos en el estudio de Dunn et al.
Gacci et al. informaron que el grado de mejoría del puntaje IPSS después del tratamiento con PDE5-I dependió de las características basales de los pacientes, como la edad, el índice de masa corporal y el IPSS de referencia, lo que indica que los hombres jóvenes con índice de masa corporal bajo y síntomas urinarios severos (medidos por IPSS) son los mejores candidatos para el tratamiento con PDE5-I.
El envejecimiento y la obesidad parecen estar asociados con una disminución de la testosterona, lo que puede disminuir el objetivo principal de los PDE5-I en la vejiga.
En 2009, Porst y col. informaron de manera similar sobre la eficacia del tadalafilo, con cambios en el IPSS, el Qmax y la ORPM, que fueron pequeños y estadísticamente insignificantes. Los puntajes IPSS en el presente estudio fueron consistentes con los de otros estudios que utilizaron 5 mg de tadalafilo y 0,4 mg de tamsulosina en hombres asiáticos y no asiáticos con STUI secundarios a la HPB.
Oelke M et al, en un ensayo controlado aleatorizado que evaluó el tadalafilo y la tamsulosina para los STUI secundarios a la HPB, comprobaron que la monoterapia con tadalafilo o tamsulosina dio lugar a una mejoría significativa y numéricamente similar en IPSS versus placebo, lo que, según los autores, “”contrasta con los resultados del presente estudio.”
“En nuestro estudio,” acotan, “el cambio medio del IPSS QoL basal hasta las 12 semanas con tadalafilo es comparable al logrado con la tamsulosina, pero no es estadísticamente significativo, acorde con otros estudios aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo realizados por Oelke M et al. y con otro estudio de McVar .et al.
A pesar de que este estudio no ha sido diseñado específicamente para demostrar la eficacia en el tratamiento de la DE, el tadalafilo mostró un cambio medio significativo del SHIM (Sexual Health Inventory for Men) en comparación con la tamsulosina, que es consistente con el estudio realizado por Oelke et al. En particular, la mejoría de los STUI secundarios a la HPB después de 12 semanas es similar en ambos grupos de hombres, con y sin DE, como lo desmostró el análisis estadístico posterior.
Broderick et al. compararon la eficacia del tadalafilo en pacientes con HPB con y sin DE e informaron que el alivio de los STUI no fue influenciado por la presencia de DE, “un resultado similar a nuestro análisis” aafirman los investigadores..
Bechara y Kaplan informaron sobre los resultados de la monoterapia con PDE5-I vs. bloqueantes α para el tratamiento de la disfunción sexual y los STUI, indicando que la combinación del bloqueante α y el PDE5-I es mejor para el tratamiento de los STUI y DE asociados, mejorando significativamente el IPSS el e IPSS-QoL.
Aunque en la mayoría de los artículos relacionados con la función sexual, los resultados no son estadísticamente significativos, se hay una tendencia a que la tamsulosina tiene mejor efecto sobre la función sexual.
En el presente estudio, ambos fármacos fueron muy bien tolerados, con una tasa de efectos adversos casi despreciable, comparable a lo informado por Oelke M et al.
| Conclusiones |
La administración de 0,4 mg de tamsulosina, 1 vez/día, durante 12 semanas, logró una mejoría clínica y estadísticamente significativa del Qmax, la ORPM y los puntajes IPSS e IPSS-QoL en los pacientes con STUI secundarios a la HPB.
El tadalafilo en dosis de 5 mg también demostró mayor eficacia en las mediciones antes mencionadas, que fueron estadísticamente significativos en todas las medidas excepto la ORPM. El tadalafilo también mostró una mejoría significativa de la DE que no se observó con la tamsulosina.
Cuando se compararon ambos grupos, la tamsulosina mostró mayor eficacia que el tadalafilo en el tratamiento de los STUI secundarios a la HPB, con una diferencia significativa del Qmax y la ORPM, entre ambos grupos.
“Nuestro estudio aporta evidencia que apoya la conclusión mencionada y sugiere que 5 mg de tadalafilo 1 vez/día es bien tolerado y puede ser considerado para el tratamiento de los STUI secundarios a la HPB, cuando se asocian con DE.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti