La disfunción eréctil (DE) es un trastorno frecuente; sin embargo, pocas veces se le presta la atención necesaria. Es habitual que los profesionales no relacionen la presencia de DE con enfermedad cardiovascular (ECV); sin embargo, se estima que es la primera manifestación de ECV en aproximadamente el 30% de los pacientes. También hay preocupación en relación con el tratamiento de la DE en sujetos con ECV. En este artículo, los autores analizaron su asociación y destacaron el tratamiento del trastorno sexual en pacientes con enfermedad cardíaca.

Epidemiología

El Massachusetts Male Aging Study (MMAS) abarcó 1 290 hombres aparentemente sanos y encontró una prevalencia de DE del 40% en pacientes de más de 40 años y del 70% en varones de 70 años o más. Hasta principios de la década del noventa, se consideraba que la DE era consecuencia del proceso normal de envejecimiento y se aceptaba como tal; sin embargo, en el transcurso de los últimos 10 años este concepto cambió sustancialmente. De hecho, numerosos estudios demostraron que la DE no es simplemente un fenómeno relacionado con la edad avanzada y revelaron la importancia de considerarla un marcador de alteración vascular generalizada. De hecho, el MMAS manifestó que incluso después de considerar la edad, la DE se correlaciona fuertemente con enfermedades vasculares como hipertensión, enfermedad coronaria y diabetes. Los pacientes con hipertensión tienen 15% de probabilidad de presentar DE, mientras que los varones con enfermedad cardíaca muestran un riesgo del 39%. Asimismo, la hipercolesterolemia también se asocia con DE.

Fisiopatología de la DE vascular

La erección es un proceso neurovascular. En el contexto de la estimulación sexual hay mayor actividad parasimpática y relajación del músculo liso de arterias y arteriolas del pene, con un incremento considerable del flujo sanguíneo local. La relajación depende de la liberación de óxido nítrico (ON) a partir de las células endoteliales y del tejido neural de los cuerpos cavernosos. El ON activa la guanilciclasa, fenómeno que se asocia con elevación de los niveles intracelulares del guanosina monofosfato (GMP) cíclico que, a su vez, induce activación de una proteinquinasa específica y bloqueo del flujo de calcio al inhibir los canales de calcio. La disminución de este elemento en el citosol ocasiona relajación del músculo liso, vasodilatación, aumento del flujo vascular peniano y erección.

La aterosclerosis es la causa más frecuente de DE. Los factores de riesgo asociados con esta enfermedad, como diabetes, hipertensión, tabaquismo y dislipidemia, ocasionan estrés oxidativo y daño de las células endoteliales. El endotelio disfuncional genera poco ON y, por lo tanto, cantidades insuficientes de guanosina trifosfato para su conversión en GMP; el resultado final es el aumento del calcio intracelular y la persistencia de las células de músculo liso de los cuerpos cavernosos en estado de contracción y el pene en flaccidez.

DE, su correlación con enfermedad isquémica cardíaca

La DE debe hacer sospechar de enfermedad coronaria oculta. En un estudio, varones con enfermedad coronaria asintomática fueron sometidos a prueba de estrés, análisis de factores de riesgo y angiografía coronaria. En el 80% de los casos se detectaron factores de riesgo y la prueba de ejercicio evidenció isquemia del miocardio en más de la mitad de los participantes. En otra investigación, la incidencia de enfermedad isquémica cardíaca (EIC) asintomática fue mayor en hombres con bajo valor de velocidad de flujo arterial sistólica en las arterias cavernosas.

Se considera que, cuanto más grave es la DE, mayor es la aterosclerosis sistémica; por ejemplo, en un trabajo se observó que la magnitud de las lesiones ateromatosas en coronarias se asociaba inversamente con la funcionalidad sexual. Asimismo, se advirtió que la DE se correlaciona con la gravedad de la enfermedad coronaria: por ejemplo, los pacientes con lesión de un único vaso suelen presentar DE más leve en comparación con aquellos con lesión de 2 o 3 vasos. Además de predecir ECV, la DE anticipa la enfermedad vascular periférica.

La información en conjunto sugiere que la DE ya no debe considerarse una enfermedad benigna localizada en los genitales masculinos; en cambio, debe interpretarse como un marcador de enfermedad vascular sistémica, destacan los autores.

Barreras que impiden a los pacientes solicitar tratamiento para la DE

“La DE es la incapacidad para lograr y mantener una erección suficiente que permita una relación sexual satisfactoria.” El trastorno ocasiona deterioro significativo de la calidad de vida e influencias psicológicas adversas considerables; asimismo, es frecuente que la DE se asocie con depresión. Sin embargo, los pacientes rara vez transmiten el problema a los profesionales, por diversos motivos: esencialmente, por incomodidad y considerar que las drogas disponibles para su tratamiento se asocian con consecuencias cardíacas desfavorables. 

Obstáculos que le impiden al profesional indicar la terapia apropiada

Riesgo que confiere la actividad sexual en el paciente cardíaco
Según un panel de expertos, un hombre sano de 50 años tiene una probabilidad en un millón de presentar un evento cardíaco en el transcurso de sus actividades diarias habituales y el doble de riesgo durante la actividad sexual. Sin embargo, este riesgo se eleva 10 veces en pacientes con enfermedad coronaria. El grupo efectuó recomendaciones para evaluar el riesgo asociado con la actividad sexual y para la estrategia de tratamiento de la DE en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. Según estas pautas, los varones pueden clasificarse en 3 categorías de riesgo en función de los síntomas cardiovasculares, las características clínicas y las pruebas convencionales de laboratorio. En la categoría de bajo riesgo se incluyen los pacientes en quienes la actividad sexual no representa una situación adicional de riesgo.

La categoría de alto riesgo abarca hombres en la situación contraria; en ellos, el abordaje de la DE (inclusive su tratamiento) debe demorarse hasta que se realice una investigación cardiovascular más detallada y se indique la terapia adecuada en este sentido. Sólo después de la estabilización de la situación cardiovascular, los pacientes pueden recibir el tratamiento específico para la DE. El tercer grupo está integrado por sujetos con riesgo intermedio que, igual que en el caso anterior, la estrategia para tratar el problema sexual debe demorarse hasta que el paciente pueda ser correctamente clasificado y tratado en consecuencia. Estas pautas son de gran ayuda en el tratamiento de la DE en sujetos con ECV no diagnosticada con anterioridad.

Terapia para la DE en el paciente cardíaco
Un estudio reciente demostró que en hombres con enfermedad coronaria estable, la administración de sildenafil es segura y eficaz. Según los autores, en 1998, la Food and Drug Administration comunicó 130 fallecimientos en hombres tratados con este agente; sin embargo, el estudio posterior a la comercialización no pudo establecer una relación precisa entre causa y efecto. En los años posteriores se realizaron numerosas investigaciones para tratar de aclarar este punto. En 2001, un trabajo amplio realizado en el Reino Unido, que abarcó más de 5 600 participantes tratados con sildenafil, mostró una mortalidad por EIC semejante a la registrada en la población general. Después del ajuste según edad, el índice de mortalidad en los pacientes que recibieron este agente fue del 30.1% más bajo respecto de los hombres ingleses en general. El resultado se repitió en un estudio posterior de diseño semejante.

Por su parte, en un trabajo se evaluaron los efectos adversos de los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (PDE5) en hombres con enfermedad coronaria. La frecuencia cardíaca en reposo, la presión arterial diastólica y la movilidad de la pared no se modificaron después de la ingesta de sildenafil respecto de placebo. Además, el fármaco no afectó los síntomas, la duración del ejercicio y la presencia o magnitud de la isquemia inducida por el mismo. En otros trabajos se observó que el sildenafil dilata las arterias epicárdicas coronarias y mejora la función del endotelio en pacientes con EIC; además, no parece inducir infarto de miocardio o isquemia. También se comprobó que el vardenafil, un inhibidor de la PDE5 más nuevo y de mayor potencia, es seguro en estos pacientes. En comparación con placebo, el vardenafil no modificó los resultados en la prueba de ejercicio ni el tiempo hasta la aparición de isquemia o de sensación de angina; por el contrario, el fármaco prolongó sustancialmente el tiempo hasta la isquemia. En conjunto, ningún estudio encontró que los inhibidores de PDE5 modifiquen adversamente los parámetros cardiovasculares evaluados. Sin embargo, debe tenerse una precaución especial de no indicar estos fármacos junto con nitratos. Además, el uso concomitante de vardenafil o tadalafilo con los alfa bloqueantes también está contraindicado.

Tratamiento de la DE en el paciente cardiovascular

La presencia de ECV no representa una contraindicación para tener una vida sexual normal, siempre y cuando los pacientes sean correctamente asesorados y tratados. Los beta bloqueantes y las estatinas –habitualmente utilizados en pacientes con enfermedad cardíaca– pueden agravar la DE o manifestarla en pacientes que no la presentaban con anterioridad. Sin embargo, los beneficios de estos fármacos sin duda superan los riesgos y de ninguna manera debe dudarse su indicación. La mayoría de los sujetos con DE mejora con el tratamiento farmacológico apropiado. Como se mencionó, los hombres con bajo riesgo pueden retomar la actividad sexual sin problemas, mientras que los pacientes en las otras 2 categorías merecen consideraciones particulares.

Conclusión

La disfunción del endotelio es el factor subyacente común en la DE y en la EIC; por ende, esta última puede considerarse un marcador de enfermedad vascular generalizada. En todo sujeto con DE debe evaluarse el riesgo cardiovascular. Una vez que se establece el perfil de riesgo y se toman las medidas apropiadas, el tratamiento farmacológico convencional de la DE con inhibidores de la PDE5 es eficaz en la mayoría de estos pacientes; además, concluyen los autores, estas drogas son seguras desde el punto de vista cardiovascular.