| Introducción |
Las complicaciones cardíacas son todo un desafío para los médicos durante la atención del accidente cerebrovascular (ACV) o ictus. En estudios aleatorizados controlados se produjeron episodios cardíacos adversos graves en aproximadamente el 20% de los pacientes con ACV isquémico, sobre todo dentro de los tres primeros días después del ACV.
Además, con los métodos diagnósticos actuales se puede observar una amplia gama de complicaciones cardíacas oligosintomáticas tempranas. Estas complicaciones cardíacas se asocian con mal pronóstico funcional y son la segunda causa de muerte en las primeras semanas tras el ACV.
En este artículo se resume la evidencia más reciente que sugiere que estos episodios cardíacos se pueden sintetizar como un síndrome: el síndrome ACV-Corazón. Además, se proporciona una visión general de las manifestaciones clínicas de este síndrome y se resumen los supuestos mecanismos subyacentes. Los autores se centrarán sobre el ACV isquémico.
| Complicaciones cardíacas asociadas con el ACV |
El concepto del síndrome ACV–Corazón: manifestaciones cardíacas inducidas por un ACV isquémico como consecuencia directa de la isquemia cerebral denota que los trastornos cardíacos se producen tras el inicio de las deficiencias neurológicas.
La mayoría de estos trastornos cardíacos asociados con el ACV son transitorios, pero un subgrupo de pacientes muestra mala evolución a corto plazo y probablemente a largo plazo.
El síndrome ACV– corazón. se debe distinguir de los problemas cardíacos secundarios a enfermedades sistémicas como sepsis, anemia, o mala oxigenación.
Estudios en animales y seres humanos mostraron que los factores relacionados con el ACV, como la ubicación de la lesión isquémica (especialmente la afectación de la ínsula derecha) y la gravedad del ACV se relacionan con el grado de la lesión y la disfunción cardíaca ulterior.
Aunque la disfunción cardíaca relacionada con el ACV se puede producir aún en ausencia de cardiopatía manifiesta, el umbral de cada paciente para sufrir síndrome ACV– Corazón probablemente depende de que padezca una cardiopatía estructural o una enfermedad coronaria preexistentes, que indican la vulnerabilidad cardíaca de cada paciente.
Datos de estudios prospectivos muestran que la edad y la carga de factores de riesgo cardiovascular se relacionan con la tendencia individual a sufrir el síndrome ACV– corazón. y con la gravedad del mismo.
Además, los factores que favorecen la inestabilidad eléctrica y la arritmia (desequilibrios electrolíticos y fármacos que prolongan el intervalo QT) y las enfermedades concomitantes que favorecen la insuficiencia neurovegetativa (como la diabetes y la apnea obstructiva del sueño) probablemente influyen sobre la aparición del síndrome ACV– corazón.
Se produce un continuum de manifestaciones clínicas del síndrome ACV–corazón, que van desde alteraciones oligosintomáticas o asintomáticas del ECG o aumentos de los biomarcadores cardíacos hasta el empeoramiento de la función ventricular izquierda, arritmia cardíaca maligna o infarto de miocardio inducido por el ACV. Es importante señalar que varias de estas alteraciones cardíacas pueden aparecer juntas y superponerse en un mismo paciente.
| Biomarcadores cardíacos |
Los aumentos de los biomarcadores cardíacos (troponina cardíaca y péptido natriurético cerebral) son una de las manifestaciones mejor estudiadas del síndrome ACV– corazón. La troponina cardíaca es el biomarcador preferido para detectar lesión miocárdica y diagnosticar infarto de miocardio.
Los análisis de troponina cardíaca de alta sensibilidad permiten detectar a este biomarcador en más del 90% de los pacientes con ACV isquémico y aproximadamente el 30–60% de estos pacientes tienen al menos un valor de troponina cardíaca sobre el límite superior de referencia en las mediciones seriales (es decir, aumento de la troponina cardíaca).
Incluso los aumentos pequeños de este biomarcador tras un ACV se asocian independientemente con mala evolución.
| Arritmia cardíaca |
Se pueden observar ECG patológicos al ingreso en el 70–90% de los pacientes con ACV isquémico si se incluyen los biomarcadores cardíacos que indican una cardiopatía preexistente—como ondas Q o señales de hipertrofia ventricular izquierda.
Los cambios precoces más frecuentes del ECG tras un ACV son cambios en la repolarización, como el QT prolongado corregido para la frecuencia cardíaca (en el 20–65% de los pacientes), cambios en el segmento ST (en el 15–25% de los pacientes) y ondas T invertidas con alteración de la amplitud y el ancho (llamadas ondas T cerebrales, en el 2–18% de los pacientes). La mayoría de estas alteraciones del ECG son transitorias y alcanzan su máximo precozmente después del ACV.
El QTc prolongado se vincula con la aparición de lesión miocárdica (determinada por el aumento de la troponina cardíaca), arritmia cardíaca grave y muerte súbita tras el ACV.
Las arritmias cardíacas están muy asociadas con evolución desfavorable. La ancianidad y el ACV muy grave se asociaron independientemente con estas arritmias. La taquiarritmia es más frecuente que la bradiarritmia.
Detectar la fibrilación auricular precozmente después del ACV es un desafío diagnóstico: esta arritmia se puede diagnosticar en los primeros 3–5 días en alrededor del 7–10% de los pacientes. La detección aumenta al 24% o más con monitoreo cardíaco en los siguientes 6–12 meses.
Aún está en discusión si parte de estos episodios de fibrilación auricular son desencadenados por el síndrome ACV- corazón o son la causa del ACV inicial. No obstante, la detección de fibrilación auricular tras el ACV probablemente revela vulnerabilidad cardíaca, (cardiopatía auricular preexistente) para desarrollar fibrilación auricular persistente o permanente ulterior.
Por lo tanto, se debe tratar con anticoagulantes hasta que surja más evidencia sobre la prevención secundaria del ACV a los pacientes con fibrilación auricular recién diagnosticada.
| Disfunción neurovegetativa |
El desequilibrio neurovegetativo cardíaco se puede evaluar por las alteraciones de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la sensibilidad del reflejo barorreceptor.
La disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca tras el ACV se vinculó con mayor riesgo de mortalidad en el corto plazo y de muerte súbita cardíaca. La alteración de la sensibilidad del reflejo barorreceptor se asoció con crisis hipertensivas agudas tras el ACV isquémico y podría preceder a un infarto de cara anterior.
| Disfunción cardíaca |
La alteración de la función ventricular izquierda (es decir, fracción de eyección <55%) tras el ACV puede aparecer en el 8–12% de los pacientes con ACV de leve a moderado y en el 3–8%, la función ventricular izquierda tiene alteración grave (fracción de eyección <40%).
Estos datos están limitados porque se desconoce la prevalencia de alteración de la función ventricular izquierda antes del ACV. La alteración de esta función o las anomalías de la pared ventricular izquierda tras el ACV se asociaron con mala evolución funcional.
El síndrome de takotsubo es un tipo especial de disfunción ventricular izquierda que se puede observar en el ACV isquémico. Es un síndrome de insuficiencia cardíaca aguda donde la mayoría de los pacientes muestran una característica especial de disfunción ventricular izquierda (abombamiento apical) que se asemeja a una vasija que se utiliza para cazar pulpos.
Se recomienda la arteriografía coronaria para descartar el síndrome coronario agudo y mostrar la disfunción ventricular izquierda, en especial en pacientes con supradesnivel del segmento ST. La ecocardiografía puede ser útil para identificar anomalías de la movilidad de la pared ventricular izquierda en pacientes con ACV.
Aunque la disfunción ventricular izquierda se recupera notablemente con el tiempo, en un estudio de 1750 pacientes con síndrome de takotsubo, el pronóstico alejado en el seguimiento a 10 años fue similar al del infarto de miocardio.
La alteración transitoria del miocardio aparece dentro de las primeras 10 hs posteriores al inicio del ACV, con recuperación total o parcial en 3 semanas. Aunque el ecocardiograma y el ECG, junto con el aumento de la troponina cardíaca pueden indicar claramente la alteración aguda de las contracciones, los pacientes a menudo están asintomáticos (o podrían no informar de los síntomas debido a sus deficiencias neurológicas). Aun así, el síndrome de takotsubo secundario al ACV agudo se asoció con el triple de mortalidad intrahospitalaria.
| Mecanismos y fisiopatología |
La evidencia sugiere fuertemente que la amplia gama de manifestaciones clínicas del síndrome ACV–corazón probablemente se origina a partir de alteraciones estructurales o funcionales inducidas por el ACV en la red neurovegetativa central —una red de estructuras cerebrales que modulan la adaptación fisiológica de la función cardiovascular a través de la regulación del flujo de salida simpáticovagal al corazón.
La activación simpática parece estar ubicada principalmente en la corteza prefrontal, la corteza cingulada anterior, la amígdala, y las cortezas insular derecha anterior e izquierda posterior.
De las zonas cerebrales mencionadas, la corteza insular se afecta con frecuencia en pacientes con ACV isquémico, ya que su riego sanguíneo es a través de la arteria cerebral media. La corteza insular constituye la representación cortical de la conciencia interoceptiva y el procesamiento emocional del estado cardiovascular (por ej. la conciencia de los latidos cardíacos).
La ínsula está conectada con la corteza cingulada anterior, involucrada en producir las respuestas de la presión arterial y la frecuencia cardíaca al estrés.
La amígdala es otra zona importante dentro de la red neurovegetativa central, que modula la respuesta cardiovascular a los estímulos emocionales intensos y participa en el procesamiento de emociones como el miedo y la ansiedad.
La actividad en la amígdala con tomografía por emisión de positrones (TC/EPT) con el trazador F-fluorodesoxiglucosa de 293 participantes sometidos a la pesquisa del cáncer se asoció con importante estrés percibido, inflamación arterial e incidencia de episodios cardiovasculares.
Estos trastornos destacan la noción de que la respuesta alterada al estrés tiene consecuencias importantes sobre la función cardiovascular.
| Respuesta cardíaca al estrés mental |
Al igual que con el ACV isquémico, las emociones fuertes, como el miedo y la ansiedad, así como la felicidad inesperada, podrían causar la activación o la desregulación excesivas dentro de la red neurovegetativa central. Esta desregulación puede incluso producir episodios cardiovasculares y muerte súbita cardíaca.
Un ejemplo de cómo los sucesos emocionantes afectan la función cardíaca es el aumento de 2,66 veces más episodios cardíacos en una zona metropolitana de Alemania con 4279 personas cuando este país jugaba durante los partidos de la copa de la Federación Internacional de futbol 2006.
| Este es el síndrome de isquemia miocárdica inducida por estrés mental. Sus características fisiopatológicas más importantes son el aumento sostenido de la resistencia vascular sistémica y la reducción de la vasodilatación dependiente del endotelio. |
Por ello, los datos de algunos estudios sugirieron que la isquemia coronaria por demanda y la disfunción microvascular son esenciales para que se produzca la isquemia miocárdica inducida por estrés mental. Es probable que la susceptibilidad individual influya sobre el grado de respuesta cardiovascular al estrés.
El síndrome de takotsubo es un ejemplo de cómo el estrés puede producir disfunción cardíaca. Los datos de un estudio de neuroimágenes de 22 mujeres con este síndrome y 39 mujeres sanas mostraron alteraciones estructurales y funcionales en la red neurovegetativa central en pacientes con un episodio de síndrome de takotsubo. Además, la liberación excesiva de catecolaminas es patognomónica de este síndrome y los valores de las mismas son mayores en pacientes con síndrome de takotsubo que en aquellos con infarto de miocardio.
A nivel de los cardiomiocitos, la sobrecarga de catecolaminas altera la homeostasis del calcio, lo que causa hipercontracción de los sarcómeros junto con aumento del estrés oxidativo y metabólico.
Este proceso puede producir necrosis miocárdica con bandas de contracción y deficiencia de la microcirculación coronaria. Además, la cantidad de endotelina plasmática aumenta, lo que refuerza la noción de que la disfunción endotelial y la constricción microvascular son importantes en la fisiopatología del síndrome de takotsubo.
| Hipótesis unificante |
Los datos disponibles proporcionan apoyo convincente al concepto de que los problemas estructurales y funcionales inducidos por el ACV en la red neurovegetativa central producen una respuesta sobreactiva al estrés que afecta al sistema nervioso neurovegetativo y al eje hipotálamo–hipófiso–suprarrenal.
Como consecuencia, concentraciones excesivas de catecolaminas y cortisol llegan al corazón, alterando la homeostasis de calcio con entrada exagerada de calcio citosólico. Esta alteración de la homeostasis del calcio estimula la contracción de los cardiomiocitos, altera la relajación del músculo, afecta la estabilidad eléctrica, afecta el metabolismo de la energía y favorece así el estrés oxidativo y metabólico.
A su vez, los metabolitos del estrés alteran la función endotelial con liberación de endotelina y vasocontricción ulterior—predominantemente dentro de la microcirculación. A nivel vascular, las catecolaminas, el cortisol y los factores neurohumorales (endotelina, angiotensina II y vasopresina) causan aumento de la vasoconstricción y de la resistencia vascular sistémica que promueve isquemia coronaria por demanda y disfunción microcirculatoria. Secundaria a la isquemia por demanda pueden aparecer anomalías de la movilidad de la pared y miocardio atontado tipo síndrome de takotsubo.
El miocardio atontado es una anomalía reversible de la motilidad de la pared en pacientes con isquemia focal tras la reperfusión, pero también puede ser inducido por una lesión cerebral aguda. Tanto la reperfusión cardíaca después de la isquemia miocárdica como los efectos tóxicos directos de las catecolaminas pueden producir necrosis con bandas de contracción, también llamada miocitolisis coagulativa.
La inestabilidad eléctrica de los cardiomiocitos, junto con la estimulación adrenérgica excesiva de la red conductora pueden conducir a la arritmia cardíaca.
Por último, a alteración de los reflejos cardíacos neurovegetativos, trastornos de la regulación de la presión arterial y crisis hipertensivas. Tanto la taquiarritmia como las crisis hipertensivas pueden precipitar la isquemia por demanda coronaria que causa infarto de miocardio. En otros pacientes, el aumento del tono parasimpático tras el ACV favorece la bradiarritmia y la ulterior isquemia por demanda.
| Alteraciones sistémicas inducidas por el ACV |
El ACV isquémico puede inducir alteraciones sistémicas que a su vez afectan la función cardíaca y favorecen la lesión miocárdica. La alteración de la sensibilidad del reflejo barorreceptor y el aumento de la actividad simpática pueden activar el sistema renina–angiotensina–aldosterona, que avala más aún la disfunción endotelial, el aumento de la resistencia vascular sistémica y las alteraciones de la presión arterial.
Además, tras el ACV isquémico se produce una respuesta proinflamatoria sistémica que podría afectar la función cardíaca. Las citocinas proinflamatorias liberadas por las células neuronales dañadas alteran el flujo simpático de salida del eje hipotalámico–hipofiso–suprarrenal y podrían por lo tanto impulsar la liberación excesiva de catecolaminas.
| Síndrome coronario agudo concomitante |
Ante la evidencia del síndrome ACV– corazón inevitablemente surge la sospecha de un síndrome coronario agudo simultáneo o anterior. Es importante recordar que las manifestaciones clásicas del síndrome coronario agudo pueden estar enmascaradas por deficiencias neurológicas como afasia, anosognosia, o alteración de la conciencia.
Existen pocos datos acerca de la frecuencia de un síndrome coronario agudo subyacente. En el estudio prospectivo Troponin Elevation in Acute Ischemic Stroke (TRELAS) de 2123 pacientes con ACV isquémico,a 29 de ellos, con aumento de la troponina cardíaca, se les efectuó una arteriografía coronaria diagnóstica y en siete (24%) se hallaron lesiones coronarias que sugerían enfermedad coronaria aguda. No se halló enfermedad coronaria en 14 (48%) de los 29 pacientes.
Este hallazgo contrastó con los sujetos de control emparejados para la edad y el sexo con síndrome coronario agudo sin supradesnivel ST, a pesar de valores iniciales similares de troponina cardíaca. Esta singular combinación de arterias coronarias no obstruidas a pesar del aumento de la troponina cardíaca se definió como una entidad independiente de infarto de miocardio (infarto de miocardio con coronarias no obstruidas).
La ecocardiografía y la RM cardiovascular son útiles para identificar los mecanismos subyacentes (por ej., síndrome de takotsubo, espasmo coronario, disfunción coronaria microvascular y embolias coronarias espontáneas.
Los médicos deben saber que una proporción considerable de pacientes con ACV y aumento de los biomarcadores cardíacos puede tener infarto de miocardio tipo 2.
El infarto de miocardio tipo 2 se debe a isquemia coronaria por demanda, a diferencia del clásico infarto de miocardio tipo 1, que es causado por ruptura de una placa coronaria o a trombosis. La crisis hipertensiva y la taquiarritmia son causas importantes de infarto de miocardio tipo 2.
Actualmente no hay datos sólidos para apoyar los criterios diagnósticos para un síndrome coronario agudo simultáneo en pacientes con ACV o para identificar aquellos que necesitan intervenciones coronarias, pero hay estudios en marcha sobre este tema.
Mientras tanto la evidencia de infarto agudo de miocardio (es decir aumento o disminución >20% de la troponina cardíaca en varias mediciones) debería motivar estudios cardíacos por imágenes no invasivos (ecocardiograma, RM cardíaca y TC coronaria).
| Conclusiones e indicaciones a futuro |
En este artículo se describieron las amplias características clínicas y los mecanismos subyacentes de las complicaciones cardíacas posteriores al ACV isquémico. Los médicos deben saber que alrededor del 20% de estos pacientes tendrán signos del síndrome ACV – corazón. El grado de enfermedad cardíaca anterior y de factores vasculares subyacentes aumenta la vulnerabilidad para sufrir el síndrome ACV– corazón y modera su gravedad.
Desde la perspectiva fisiopatológica, las manifestaciones del síndrome ACV– corazón se podrían considerar como el resultado de una prueba de estrés para el corazón, inducida por el ACV. Por lo menos tres causas importantes de disfunción cardíaca parecen participar: los efectos tóxicos directos de las catecolaminas, la disfunción microvascular y la isquemia coronaria por demanda. Estos procesos son mutuamente dependientes y se pueden superponer.
Una visión integrada de las complicaciones cardíacas pos-ACV como el síndrome ACV– corazón tiene el potencial de aportar información para las decisiones médicas.
Si los pacientes están en riesgo o si hay evidencia del síndrome ACV– corazón, se justifican el monitoreo prolongado para detectar arritmia cardíaca y empeoramiento de la función cardiaca y los estudios por imágenes no invasivos.
Para prevenir el síndrome ACV– corazón, se deben tratar los trastornos electrolíticos, evitar los fármacos que prolongan el QTc (como ciertos antibióticos, antidepresivos y antipsicóticos). Los problemas que favorecen la isquemia coronaria por demanda, como la taquiarritmia o las crisis hipertensivas) se deben tratar rigurosamente.
Restan algunos interrogantes clave sobre los factores que contribuyen al síndrome ACV– corazón. Entre ellos están el grado de mecanismos neurocardiogénicos directos versus mecanismos microvasculares en cada paciente y qué grado de importancia tienen la activación del eje hipotálamo–hipofiso–suprarrenal, el desequilibrio simpáticovagal directo o los mediadores neurohumorales.
Otro aspecto importante de las investigaciones a futuro será determinar si el síndrome ACV– corazón es un episodio agudo, pero transitorio o si los trastornos cardíacos persisten a través del seguimiento alejado.
Considerando el ACV isquémico como una prueba de estrés para el corazón, las alteraciones cardíacas agudas podrían ser útiles para detectar a los pacientes en riesgo de futuros episodios cardiovasculares.
Son necesarios más esfuerzos para reevaluar la función cardíaca (neurovegetativa) sistemáticamente, a través del tiempo después del episodio del ACV inicial y monitorear las causas de muerte. Otra brecha importante es la predicción del riesgo individual de la aparición y la gravedad del síndrome ACV– corazón.
Aunque la ubicación de la lesión en la red neurovegetativa central, los valores altos y más dinámicos de la troponina cardíaca y la cardiopatía premórbida parecen ser factores de riesgo ya establecidos del síndrome ACV- corazón, es necesario estudiar otros aspectos que contribuyen, como las cuestiones de género, el ritmo circadiano y la modificación epigenética de los genes relacionados con el estrés vinculados con la vulnerabilidad individual al mismo.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira