► Introducción y objetivos

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia crónica sostenida más frecuente, y se asocia con la edad y con costos hospitalarios elevados. Los fármacos antiarrítmicos no son muy eficaces, como tampoco la ablación eléctrica de la arritmia (sólo el 29% de los pacientes persisten libres de arritmia a los 5 años). Uno de los principales riesgos de la FA es la aparición de un accidente cerebrovascular (ACV) o un embolismo sistémico (ES).

Se estima que aproximadamente uno de cada 5 ACV es provocado por una FA. Para reducir las posibilidades de aparición de un ACV, se utilizan en forma cotidiana los anticoagulantes orales (ACO) o, incluso, los nuevos anticoagulantes orales (NACO), pero su uso está obviamente relacionado con la potencial aparición de sangrados.

El objetivo de esta revisión fue evaluar los mecanismos de ACV en pacientes con FA no valvular, la utilidad de los ACO y de una nueva estrategia: el cierre por vía endovascular de la orejuela izquierda.

► Estrategias actuales para evitar el ACV en pacientes con FA

Más del 90% de los trombos se originan en la orejuela, por lo que el componente de estasis es el de mayor peso

♦ Mecanismos del ACV en la FA

Se propone que la estasis sanguínea en la aurícula o en la orejuela se asocia con la formación de trombos que luego embolizan. Los parámetros son los propuestos por la tríada de Virchow: flujo lento o turbulento en la aurícula, anomalía estructural (dilatación) e incremento en la susceptibilidad a la formación de trombos por la activación de la cascada de la coagulación. Más del 90% de los trombos se originan en la orejuela, por lo que el componente de estasis es el de mayor peso. La morfología de la orejuela es muy variable y se describen algunas variaciones anatómicas menos trombogénicas (en “ala de pollo”) y otras muy trombogénicas (“en coliflor”).

♦ Anticoagulación como piedra fundamental para la prevención de ACV

Desde hace décadas que se utilizan los anticoagulantes para reducir el riesgo de aparición de ACV, y en la actualidad se utilizan puntajes para predecir la probabilidad de esta complicación y la utilidad, o no, de los anticoagulantes (puntajes CHADS2 y CHA2DS2-VASc). El tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) se asocia con una reducción del 50% al 60% de ACV, pero el manejo de dichos fármacos es muy complejo. El uso de aspirina ya no se recomienda.

Más recientemente se crearon los NACO inhibidores del factor IIa (dabigatrán) o del factor Xa (rivaroxabán, apixabán, edoxabán). A pesar que dichos fármacos demostraron ser eficaces y con una posología mejor, el riesgo de sangrados continúa, principalmente en los sujetos más susceptibles. También existen cuestionamientos en cuanto a las interacciones con otros fármacos y a su elevado costo. Cuando un paciente presenta riesgo embólico elevado, pero además riesgo de sangrado también alto, se sugiere la evaluación en equipos multidisciplinarios para elegir la mejor estrategia; en este sentido, una alternativa es la exclusión de la orejuela.

♦ Exclusión de la orejuela para evitar ACV

Como se mencionó previamente, más del 90% de los trombos en los pacientes con FA se originan en la orejuela izquierda, y por ello su exclusión quirúrgica o su cierre percutáneo podrían ser alternativas interesantes a la anticoagulación oral. Ya desde 1949 existen estudios que informan técnicas quirúrgicas para su remoción, incluso se propuso el cierre quirúrgico sistemático en pacientes sometidos a cirugías cardíacas.

En la actualidad, dicho procedimiento se encuentra avalado, pero no existe mucha información prospectiva. Dos pequeños estudios (LAAOS 1 y 2) demostraron su seguridad, pero no su eficacia. En 1996 se describió la ligadura de la orejuela mediante videotoracoscopia, con el uso de asas o clips.

El cierre percutáneo cobró relevancia recientemente. El primer dispositivo utilizado fue el PLAATO, y luego el dispositivo Amplatzer® (St Jude Medical, similar a los dispositivos de doble disco para ocluir las comunicaciones interauriculares), que fue utilizado en Europa en 143 pacientes, con una tasa de éxito del 96%. Existen diversos tamaños de este dispositivo, y siempre se debe utilizar uno de mayor tamaño que la orejuela. Los efectos adversos descritos fueron ACV, embolización del dispositivo y derrame pericárdico.

El dispositivo LARIAT se encuentra en investigación, requiere un abordaje transeptal y otro intrapericárdico, y utiliza imanes para mantener cerrada la orejuela. La tasa de éxito del procedimiento de implante en seres humanos fue del 96%, pero la mayoría de los pacientes tuvo síntomas pericárdicos. En el seguimiento con ecocardiogramas transesofágicos, el 98% de los pacientes tenían ocluida la orejuela al año. En individuos con contraindicaciones absolutas para ACO, el dispositivo demostró ser eficaz. Se plantea actualmente el uso de microcatéteres para el pericardio, y el empleo concomitante de colchicina, que demostró reducir la incidencia de pericarditis.

♦ Cierre de la orejuela mediante el dispositivo Watchman

El Watchman (Boston Scientific) es el dispositivo de cierre de orejuela que más se ha estudiado. Tiene un marco de nitinol autoexpandible, con barbas de fijación recubiertas en poliéster. Como presenta una superficie porosa, se requiere anticoagulación inicialmente, durante 45 días, hasta que se endoteliza. Existen dispositivos de 5 tamaños distintos, y se suele elegir un tamaño 10 a 20 cm mayor que la orejuela para mejorar el posicionamiento y la fijación.

► Eficacia y seguridad

En los ensayos clínicos iniciales se comprobó que el 93% de los dispositivos presentó cierres exitosos. Se describieron dos embolizaciones, pero luego se realizó una modificación en el sistema de fijación, tras lo cual no hubo más complicaciones de este tipo. Se registraron eventos pericárdicos, e incluso la formación de un trombo plano sobre el dispositivo que requirió ACO. No se observó ningún ACV en el seguimiento.

El ensayo clínico aleatorizado controlado PROTECT AF fue el primero en comparar un dispositivo de cierre percutáneo de la orejuela con la warfarina. Por protocolo, a los pacientes que recibieron el dispositivo se les administró ACO por 45 días y luego aspirina con clopidogrel por 6 meses (luego sólo aspirina). La tasa de implantes exitosos fue del 91%.

En el seguimiento a 18 meses, el criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular, ACV o embolismo sistémico fue del 3% con el dispositivo y del 4.9% con la warfarina (cumpliendo el criterio de no inferioridad). Sin embargo, se describieron más efectos adversos, como sangrados, compromiso pericárdico o embolizaciones, entre los pacientes que recibieron el dispositivo. Más recientemente, el registro continuo del mismo grupo pudo comprobar que existe una curva de aprendizaje por parte de los intervencionistas, con reducción de la tasa de derrames pericárdicos del 5% al 2.2%.

En el seguimiento a 3.8 años la tasa de eventos fue del 8.4% con el dispositivo y del 13.9% con la warfarina, cumpliendo el criterio de no inferioridad, pero también el de superioridad, con reducción significativa de la mortalidad por cualquier causa, la mortalidad cardiovascular y por sangrados (ACV hemorrágicos). Estos resultados no deben ser extrapolados a la población actual, en la que una proporción cada vez mayor de pacientes utilizan NACO.

Los pacientes con riesgo hemorrágico elevado son de especial interés para el uso del dispositivo de cierre de la orejuela. El estudio AVERROES había demostrado previamente que el apixabán era superior a la aspirina y provocaba menos sangrados en dicha población.

El estudio ASA Plavix demostró que el tratamiento con un dispositivo oclusor, clopidogrel y luego aspirina presentaba una muy baja tasa de ACV y de sangrados. Más recientemente, el estudio EWOLUTION presentó datos de un registro de más de 1000 implantes de dispositivos Watchman, en el que la tasa de éxito del procedimiento fue del 98.5% y los efectos adversos del 2.8%, comprobando una mejoría en la técnica de implantación.

Las morfologías de la orejuela pueden influir en la presencia de regurgitaciones residuales (se considera aceptable hasta 5 mm); la morfología en “ala de pollo” es la más complicada por su angulación. Sin embargo, no existe una contraindicación formal o selección mediante los estudios de imágenes para el implante o no de los dispositivos de cierre.

► Rentabilidad

La rentabilidad del dispositivo Watchman se evaluó recientemente, y demostró ser superior a 5 años consecutivos de uso de aspirina, 7 años de uso de warfarina y 5 a 7 años de uso de NACO.

► Aceptación y calidad de vida

Mediante el cuestionario Short Form 12 se comprobó una mejoría en la calidad de vida al compararlo con warfarina, principalmente en los parámetros de función física.

► Combinación del dispositivo Watchman con ablación de la FA

Se mencionó previamente que la eficacia de la ablación se diluye con el pasar del tiempo. Sin embargo, realizar en un mismo procedimiento la ablación y la oclusión de la orejuela parece atractivo por mejorar los síntomas y evitar la necesidad de ACO. Se presentaron pequeñas experiencias, con resultados positivos en cuanto a la recurrencia de FA y a la tasa de eventos (sin grupo control).

► Conclusiones

El implante de dispositivos de cierre de la orejuela percutáneo es una alternativa válida para la prevención de ACV en pacientes con FA, como alternativa a la warfarina. El dispositivo Watchman fue el más estudiado. En la actualidad, las normativas recomiendan el dispositivo en pacientes con riesgo embólico y contraindicación absoluta para anticoagulación crónica. La necesidad de tratamiento de por vida con aspirina es una gran limitante de este método. La combinación de ablación de la FA y cierre de la orejuela concomitante es una técnica factible y segura, pero aún faltan estudios a gran escala para demostrar su eficacia.

♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica