Introducción

Los pacientes con FA y ACV previo tienen gran riesgo de sufrir ACV recurrente

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente y se asocia con aumento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular, que incluye hasta cinco veces más riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y más de tres veces mayor riesgo de insuficiencia cardíaca.

Más de la tercera parte de los pacientes con FA son asintomáticos y por lo tanto el diagnóstico es tardío. Es importante tratar de detectar esta arritmia lo más pronto posible, ya que el aumento del riesgo de episodios cardiovasculares que la acompaña podría disminuir con el tratamiento apropiado. En los últimos años surgieron nuevas tecnologías para detectar la FA, que se detallan en este artículo.

La prevalencia global estimada de FA fue de 33,5 millones de personas en 2010. En los E. E. U. U. más de 3 millones de adultos viven con FA y la tendencia es que aumente en el futuro. La incidencia de FA se duplica con cada década de vida a partir de los 50 años y es más frecuente en los hombres que en las mujeres.

La ecocardiografía muestra que la FA se asocia con agrandamiento de la aurícula izquierda, hipertrofia ventricular izquierda y disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo.

Otros factores de riesgo son las enfermedades pulmonares como la apnea obstructiva del sueño y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y enfermedades sistémicas como hipertensión, diabetes, obesidad y tabaquismo.

El método de referencia sigue siendo el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, pero su capacidad de detección está limitada por el corto período de tiempo del registro, particularmente en la FA paroxística y de comienzo reciente.

Para superar este inconveniente se diseñaron varios tipos de registros ambulatorios, pero que también tienen sus limitaciones.

> Dispositivos de monitoreo no invasivo

• Dispositivos de registro continuo

El parche cutáneo Zio Patch (iRhythm Technologies, San Francisco, CA, USA) (Figura 1). Es para emplear una sola vez, es impermeable al agua y puede realizar registros continuos de ECG de una sola derivación durante hasta 14 días.

Posee un botón integrado que se pulsa en el momento de los síntomas. El dispositivo debe ser entregado a la empresa que lo fabricó para análisis del trazado y diagnóstico de posibles arritmias. El informe se envía al cardiólogo que lo indicó.

Figura 1. ZioPatch

La capacidad del Zio Patch para detectar FA es similar a la del Holter convencional, pero debido a que está colocado mucho más tiempo su capacidad de detección es superior al Holter en un 60-70%. Además, al carecer de electrodos, es más cómodo que el Holter y afecta en menos las actividades diarias.

La telemetría cardíaca móvil posee entre 3 y 4 electrodos que generan dos a tres derivaciones. Este dispositivo registra al paciente en forma permanente y tiene un programa en forma de algoritmo que detecta las arritmias de manera automática. El informe se transmite en tiempo real a una estación de control central donde es evaluado por técnicos especializados.

Dentro de los sistemas de telemetría el mejor estudiado es el CardioNet MCOT (Conshohocken, PA, USA) y posee un algoritmo muy elaborado que detecta variaciones de la frecuencia, el ritmo, la morfología del QRS y el análisis de la onda P.

• Dispositivos de registro intermitente

Los dispositivos manuales, como MyDiagnostick (Applied Biomedical Systems BV, Maastricht, Netherlands) y Zenicor-ECG (Zenicor Medical System, Stockholm, Sweden) no emplean ningún equipo informático. El primero es una varilla cilíndrica de unos 30 cm de longitud con un electrodo en cada extremo. El paciente, cuando siente algún malestar o palpitaciones, activa la varilla tomándola firmemente de los extremos con ambas manos.

El dispositivo produce un registro electrocardiográfico de un minuto y si se trata de una FA, detectada por la irregularidad del intervalo R-R, se enciende una luz roja (Figura 2).

El MyDiagnostick puede archivar hasta 140 trazados de electrocardiograma que son cargados en una computadora para su estudio. Los estudios clínicos demostraron que la sensibilidad de MyDiagnostick es del 80-100% y su especificidad es del 93-99%, para detectar FA.

Figura 2. MyDiagnostick

El Zenicor-ECG consta de una pequeña pantalla monitora en el centro y dos electrodos de electrocardiografía a cada lado (Figura 3). La colocación de ambos pulgares sobre los electrodos genera un electrocardiograma de 30 segundos en derivación I, que se transmite a una base de datos central en la web para almacenamiento y procesamiento con apoyo de análisis e interpretación.

Los ECG de una única derivación interpretados por un cardiólogo tuvieron sensibilidad del 96% y especificidad de 92% para detectar FA en relación con ECG simultáneos de 12 derivaciones interpretados por un cardiólogo en un pequeño estudio transversal.

Una interpretación automatizada de los mismos ECG tuvo sensibilidad del 98% y especificidad del 88% para determinar la FA en relación con la interpretación de los mismos ECG efectuada por enfermeras y médicos especializados en un gran análisis retrospectivo.

En otro estudio con 95 pacientes sintomáticos se evaluó este dispositivo en relación con el monitoreo con Holter (en los mismos pacientes). Con el Zenicor-ECG se detectaron significativamente más arritmias (14%, incluidos nueve pacientes con FA) que con el monitor (3%, incluidos dos pacientes con FA) (P=0,009).

Figura 3. Zenicor-ECG

A los celulares de última generación (smartphones o teléfonos inteligentes) se les pueden agregar dispositivos que permiten un registro electrocardiográfico. Un ejemplo es el AliveCor KardiaMobile (AliveCor Inc, Mountain View, CA, USA).

Se trata de una tarjeta delgada con un electrodo en cada extremo. La aplicación de los dedos en los electrodos permite un registro de hasta 5 minutos.

El registro se envía al celular por control remoto, que tiene incorporado un algoritmo que muestra el registro electrocardiográfico en la pantalla y detecta la existencia de FA sobre la base de ausencia de onda P e irregularidad del intervalo R-R (Figura 4). Su sensibilidad y especificidad son del 70 y 90%, respectivamente.

Figura 4. Dispositivo AliveCor KardiaMobile

El dispositivo Kardia Band (AliveCor, Mountain View, CA, USA) es un accesorio del nuevo celular Apple Watch que se coloca en la muñeca y reemplaza al reloj tradicional, pero con las demás funciones de un celular de última generación. Registra un trazado durante 30 segundos mientras se oprime el KardiaBand con el pulgar opuesto (Figura 5).

El trazado queda en la memoria y es analizado por el mismo algoritmo AliveCor KardiaMobile, instalado en el Apple Watch para identificación de una posible FA. Su sensibilidad y especificidad son del 93% y 84%, respectivamente.

Figura 5. Kardia Band en el Apple Watch.

• Dispositivos sin registro electrocardiográfico

Se trata de dispositivos de registro oscilométrico de la presión arterial con algoritmos para detectar FA según la irregularidad del pulso, como el Microlife BP monitor (Microlife USA, Dunedin, FL). Poseen sensibilidad y especificidad de 80-100% y 89-99%, respectivamente.

La fotopletismografía es una tecnología óptica que detecta la FA mediante medición y análisis de la onda de pulso periférica. Determina la onda de pulso detectando variaciones en la intensidad de la luz que reflejan el volumen de sangre tisular del dedo de la mano aplicado sobre la cámara de un celular inteligente.

Uno de estos dispositivos es el Cardiio Rhythm, aplicación para teléfonos inteligentes (Cardiio Inc, Cam­bridge, MA, USA) con sensibilidad y especificidad del 93% y 98%, respectivamente para detectar FA.

La tecnología de la fotopletismografía también se aplicó a relojes inteligentes para medir la frecuencia cardíaca. No se publicaron sin embargo datos que evaluaran esta técnica para detectar la FA. Hay dos estudios en marcha para esos fines.

> Dispositivos de monitoreo invasivo

Los dispositivos de monitoreo invasivo (DMI) se implantan en el tejido subcutáneo. Al igual que los registradores de bucle externos, estos dispositivos monitorean la actividad eléctrica tardía continuamente, pero registran un ECG solo un poco antes y un poco después de ser activados por el paciente o por un algoritmo automatizado. El tiempo total de monitoreo es de varios años.

Las nuevas generaciones de DMI tienen algoritmos de detección de FA y el interés en su empleo para evaluar la FA es creciente, especialmente tras el ACV criptógenico.

Se dispone de varios modelos de DMI (Figura 6). La mayor parte de los algoritmos automatizados emplean la variabilidad del intervalo R-R para detectar la FA. Algunos de los algoritmos de los dispositivos más nuevos también incorporan la presencia o ausencia de una onda P.

La incidencia de FA nueva detectada por los DMI en estudios de pacientes en riesgo de ACV y pacientes con ACV criptogénico o accidente isquémico transitorio (AIT) es muy variable debido a diferencias en la población del estudio, duración del seguimiento, definición de la FA y DMI empleados.

Figura 6. Dispositivo subcutáneo de registro de FA.

> Validez de los estudios que evalúan los nuevos métodos de detección

Aunque estudios informaron sensibilidad y especificidad excelentes para muchos de estos nuevos dispositivos estos resultados se deben interpretar con cautela, ya que los estudios generalmente se hacen en un escenario ideal, que puede ser difícil de obtener en una situación real.

Además los algoritmos automatizados para detectar la FA en ciertos dispositivos se modificaron con respecto a los evaluados en algunos estudios publicados. Asimismo, algunos dispositivos se evaluaron en poblaciones seleccionadas que quizás no reflejen la población general de pacientes en la que se los podría emplear. Es necesario tener en cuenta estos factores cuando se interpretan estudios que evalúan los dispositivos más nuevos.

> Importancia e incertidumbre acerca del riesgo de tromboembolia según la duración de la FA

En los últimos años, el desarrollo de dispositivos que monitorean continuamente el ritmo cardíaco permite detectar episodios más breves de FA que cuando se documentaba esta arritmia con métodos de detección intermitentes como el ECG de 12 derivaciones en reposo.

No obstante no se sabe a ciencia cierta si los episodios breves de FA detectados por dispositivos de monitoreo continuo tienen el mismo riesgo de tromboembolia que la FA documentada en estudios ya históricos.

Estudios de observación de pacientes con un marcapaso o un desfibrilador cardioversor implantable asociaron la FA de duraciones mínimas (de >5 minutos >5,5 horas) con aumento del riesgo de tromboembolia, si bien el riesgo tiende a ser menor que el que cabría esperar de los puntajes CHADS₂ de estos pacientes.

Además, en un análisis de subgrupo de los estudios Asymptomatic Atrial Fibrilla­tion and Stroke Evaluation in Pacemaker Patients y Atrial Fibrillation Reduction Atrial Pacing (ASSERT), solo la FA de más de 24 horas se asoció con aumento del riesgo de ACV isquémico o embolia sistémica, pero no la FA de seis minutos a 24 horas.

La importancia de estos episodios breves de FA en la patogenia del ACV aún no se sabe. Un análisis del estudio ASSERT mostró que 26 de 51 pacientes con ACV o embolia sistémica durante el seguimiento tuvieron FA de más de seis minutos.

Entre estos 26 pacientes, solo cuatro tuvieron FA dentro de los 30 días previos a los episodios embólicos. Más aún, ocho de estos 26 pacientes tuvieron FA solo después de los episodios embólicos. Tampoco se sabe si tratar los episodios breves de FA con anticoagulación disminuiría el riesgo de tromboembolia. Tres nuevos estudios en marcha están evaluando estas cuestiones.

> Aplicaciones de los nuevos métodos de detección

• Pesquisa de la FA en determinadas poblaciones asintomáticas

Datos de estudios de cohortes retrospectivos sugieren que los pacientes con FA asintomática detectada por los métodos tradicionales tienen por lo menos riesgo similar de ACV que aquellos con FA sintomática. Además, este riesgo de ACV se podría reducir con la anticoagulación. La pesquisa para FA en la población con mayor riesgo parece ser un enfoque lógico para reducir el ACV y ha sido propuesta por muchos especialistas.

El estudio Screening for Atrial Fibrillation in the Elderly (SAFE) con 14.802 pacientes de 50 consultorios privados, de 65 o más años, mostró que tanto la pesquisa oportunista para FA en pacientes que concurrían a una visita médica de rutina con palpación del pulso seguida por ECG de 12 derivaciones cuando el pulso era irregular, como la pesquisa sistemática con un ECG de 12 derivaciones a todos los pacientes del consultorio, fueron más eficaces que la atención habitual para detectar la FA.

Ambas estrategias de pesquisa detectaron un número similar de pacientes con FA, pero la pesquisa oportunista fue más rentable y por eso es el método que se prefiere, aunque tiene limitaciones. Si bien la sensibilidad de la palpación del pulso fue razonable, su especificidad fue menor que la ideal. Como herramienta de pesquisa este método podría generar numerosos resultados falso positivos. A esto se añade la dificultad para obtener ECG e interpretarlos en el marco de la atención primaria.

Los monitores automáticos de presión arterial con algoritmos de detección de la FA, los teléfonos inteligentes basados sobre la fotopletismografía y los dispositivos para registrar el ECG portátiles y basados sobre el teléfono inteligente pueden mejorar la viabilidad y exactitud de la pesquisa de FA. Estos dispositivos son de fácil empleo y tienen excelente sensibilidad y especificidad para detectar esta arritmia.

Ante la detección de una posible FA por uno de estos dispositivos es necesaria la confirmación con el ECG. Si se tarda mucho en efectuar esta confirmación se puede pasar por alto una FA paroxística. Los dispositivos de registro manual y basados sobre el teléfono inteligente, generan trazados electrocardiográficos y eliminan así la necesidad de efectuar otras pruebas confirmatorias. Varios estudios mostraron la eficacia de estos dispositivos para la pesquisa de FA en poblaciones en riesgo.

> Evaluación de la fibrilación auricular tras el ACV y el AIT

El monitoreo cardíaco prolongado se debe considerar en pacientes con ACV criptogénico y con aumento del riesgo de sufrir FA basado sobre los factores de riesgo

Se estima que los ACV son la manifestación inicial de la FA a una tasa de

2-5/10 000 años persona. Además, los pacientes con FA y ACV y accidente isquémico transitorio (AIT) previos tienen gran riesgo (10% por año) de sufrir ACV recurrente. Es por eso que parece razonable un cierto tiempo de monitoreo cardíaco tras el ACV o el AIT para detectar FA. No se sabe cuál es la duración óptima del monitoreo cardíaco tras el ACV o el AIT.

Los autores opinan que el monitoreo cardíaco prolongado se debe considerar en pacientes con ACV criptogénico y con aumento del riesgo de sufrir FA basado sobre los factores de riesgo. También se debe tener en cuenta si la detección de FA alterará el tratamiento del paciente .Por ejemplo, es probable que detectar FA sea de poca utilidad en pacientes que ya están recibiendo anticoagulantes por otros motivos.

Para los pacientes que necesitan monitoreo prolongado durante menos de un mes, un registrador de bucle externo con función de disparador automático se empleó tradicionalmente, pero un dispositivo de telemetría cardíaca móvil es una opción viable.

Este procedimiento detectó más FA y aleteo auricular que el registrador de bucle externo en pacientes evaluados por arritmia. Además, con la telemetría cardíaca móvil el intervalo entre la ejecución y la interpretación del ECG es mínimo. De esta manera puede ser más adecuado para los pacientes que quizás tengan arritmias malignas.

Los DMI parecen ser la modalidad más viable para los pacientes que necesitan monitoreo durante más de un mes, ya que los dispositivos externos, especialmente aquellos con derivaciones, generalmente no se toleran bien. Asimismo se señaló que detectan más FA que el monitorio de siete días con el Holter en un estudio prospectivo de pacientes con ACV criptogénico.

Ningún estudio comparó directamente el parche cutáneo y los dispositivos de registro electrocardiográfico manuales o basados sobre el teléfono inteligente con el registrador de bucle externo u otros métodos de monitoreo electrocardiográfico prolongado (=7 días).

Se informó que el parche cutáneo Zio Patch empleado durante 14 días detectó mayor número de arritmias, entre ellas la FA, durante el total del tiempo de uso que con el monitor Holter habitual, en estudios de pacientes evaluados por arritmia.

Además, suele ser mejor tolerado por los pacientes. El ECG Zenicor intermitente durante 30 días parece poder detectar FA en pacientes con ACV isquémico reciente o AIT con resultados por lo menos comparables a, si no mejores que el monitoreo tradicional con Holter en estudios prospectivos.

> Recomendaciones

En 2010 la European Society of Cardiology (ESC) recomendó la pesquisa oportunista para la FA mediante el control del pulso en pacientes de 65 o más años, seguido por ECG en casos de irregularidad (recomendación clase I).

Esta recomendación se basa en gran medida sobre el resultado del estudio SAFE ya mencionado. En 2016 la recomendación de la ESC amplió el método de pesquisa para incluir la tira de ritmo electrocardiográfico (clase I).

También recomendaron que se puede considerar la pesquisa electrocardiográfica sistemática para detectar la FA en los pacientes mayores de 75 años en aquellos con gran riesgo de ACV (clase IIb). Esto se basa mayormente sobren los informes de eficacia y costo efectividad del dispositivo Zenicor-ECG para la pesquisa de FA en poblaciones en riesgo.

Las recomendaciones de las sociedades profesionales aconsejan al menos un breve período de monitoreo cardíaco tras un ACV o una AIT. Las guías de la AHA/American Stroke Association (ASA) recomiendan el monitoreo cardíaco por lo menos durante 24 horas en pacientes con AIT o ACV isquémico (clase I). La ESC recomienda la pesquisa de FA con registro electrocardiográfico seguido por monitoreo electrocardiográfico continuo durante por lo menos 72 horas en pacientes con AIT o ACV isquémico (clase I)

La guía del ESC recomendó otro monitoreo electrocardiográfico con monitores no invasivos para uso prolongado o DMI para documentar la FA silenciosa en pacientes con ACV (clase IIa).

> Tecnologías emergentes

La mecanocardiografía emplea acelerómetros y giróscopos para valorar la actividad mecánica del corazón. Esta técnica se evaluó en dos estudios, donde se encontró que su sensibilidad es del 91% al 98% y su especificidad del 92-100% para la detección de FA.

> Estudios en marcha

Cuatro estudios aleatorizados controlados en marcha evaluarán si el empleo de nuevos dispositivos puede mejorar los resultados clínicos.

• ¿Cuál es la duración mínima de los episodios de FA asociados con riesgo significativo de ACV y riesgo tromboembólico? ¿La anticoagulación mejora los resultados clínicos en estos casos?
   
• ¿Cuál es la duración optima del monitoreo cardíaco para las personas en riesgo de FA?
   
• ¿Cuál es el medio más costo eficiente de detectar la FA y prevenir los ACV?
   
• ¿La pesquisa sistemática de la FA en personas asintomáticas, pero con aumento de riesgo de FA, mejora los resultados clínicos y cuál es la estrategia óptima para la pesquisa?
   
• ¿Qué pacientes se deben evaluar con monitoreo prolongado para FA tras el ACV o el AIT y cuáles son la duración y la modalidad óptimas?

• La FA continúa subdiagnosticada con el empleo de los métodos tradicionales de detección. Varias tecnologías creadas recientemente aumentaron la capacidad para diagnosticar la FA.
   
• Las recomendaciones de las sociedades profesionales aconsejan la pesquisa de FA en poblaciones con aumento del riesgo, ya que las personas con FA asintomática no diagnosticada tienen mayor riesgo de ACV.
   
• La pesquisa oportunista por palpación del pulso durante una visita, seguida por el ECG de 12 derivaciones en los casos de pulso irregular, es eficaz para detectar FA, pero tiene ciertas limitaciones importantes.
   
• Algunas de estas se pueden superar con los monitores automáticos de presión arterial con algoritmos de detección de FA, teléfonos inteligentes basados sobre la fotopletismografía y dispositivos de registro electrocardiográfico manuales o basados sobre teléfonos inteligentes.
   
• Los pacientes con FA y ACV previo tienen gran riesgo de sufrir ACV recurrente. Por este motivo se recomienda evaluar para FA con por lo menos 24-72 horas de monitoreo del ritmo cardíaco.
   
• Si bien se señaló que la mayor duración del monitoreo detecta más FA en estos pacientes, aún no se sabe cuál es la duración óptima del monitoreo tras el ACV o el AIT.
   
• Para los pacientes que necesitan monitoreo prolongado, los registradores de bucle externo con funciones de disparador automático se emplean habitualmente, pero la telemetría cardíaca móvil y los MDI son opciones viables.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira