► Introducción
La insuficiencia cardíaca (IC) y la fibrilación auricular (FA) son dos alteraciones con una prevalencia muy elevada. Además, se estima que el 40% de los sujetos con una de las dos presentará también la otra. Ambas son cada vez más frecuentes y se asocian con el incremento de eventos adversos cardiovasculares. Por otro lado, la propia IC forma parte de puntajes para determinar el riesgo de embolia en los pacientes con FA, como es el caso del CHA2-DS2-VASc.
Pese a esto, en muchos estudios no pudo demostrarse que la IC fuera un factor de riesgo independiente para tromboembolia en los individuos con FA. Tampoco se encontró una asociación constante en los trabajos con evaluación ecocardiográfica. De la misma manera, tampoco es constante el aumento de la mortalidad en los pacientes con FA debido a la presencia de IC. Por su parte, nunca se evaluó el impacto de la IC en los pacientes con FA sobre la calidad de vida. En este trabajo, los autores utilizaron los datos del registro Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrilation (ORBIT-AF) para examinar la relación entra la IC y la FA.
► Métodos
Se compararon las características basales y los resultados clínicos de los pacientes con IC y sin ésta del ORBIT-AF, el cual se trató de un registro prospectivo de enfermos ambulatorios con FA llevado a cabo en 175 centros de los EE.UU. entre junio de 2010 y agosto de 2011. Se incluyeron a todos los pacientes mayores de 18 años con FA confirmada mediante un electrocardiograma. Los criterios de exclusión fueron presentar una expectativa de vida menor de 6 meses, FA transitoria y secundaria a un cuadro reversible y participación en un estudio de tratamiento antitrombótico. En este trabajo se incluyeron sólo a los pacientes con al menos un mes de seguimiento.
El criterio principal de valoración se definió como la aparición de un evento embólico, ya sea cerebral o periférico. También se valoró la mortalidad total, la mortalidad cardiovascular, la muerte súbita, la calidad de vida y las internaciones por cualquier causa. La presencia de IC fue informada por los investigadores, así como la etiología y la clase funcional. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) se obtuvo a partir de los registros médicos. La IC se clasificó como IC con FEVI conservada (ICFEVIc) o con FEVI disminuida (ICFEVId), uitlizabdo para ello un valor de corte de 40%.
Las características basales se expresaron como medianas y cuartiles en el caso de las variables continuas, y como porcentajes, en el caso de las variables categóricas. Las primeras se compararon con la prueba de Wilcoxon, y las segunda con la prueba de chi al cuadrado. Los eventos embólicos se informaron como tasa por 100 pacientes por año. Las comparaciones entre individuos con IC o sin ésta, y con FEVI reducida o normal se realizaron por medio de un modelo de Cox, con el cálculo de los hazard ratio (HR) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los criterios de valoración se ajustaron por todas las variables clínicas relevantes y significativas.
► Resultados
Se contaron con datos disponibles de 10 135 pacientes. Se excluyeron a 392 (3.9%) por no presentar un seguimiento adecuado. De entre los sujetos incluidos, sólo el 33% presentaba IC. A su vez, de entre los pacientes con IC, el 94% tenía una medición de la FEVI, de los cuales en el 67% era normal (ICFEVIc) y en el 33% estaba reducida (ICFEVId).
En comparación con los enfermos sin IC, los que tuvieron IC eran de mayor edad, la proporción de varones era mayor y presentaban mayor prevalencia de diabetes y enfermedad vascular periférica. También hubo una mayor frecuencia de afecciones valvulares y enfermedad coronaria. El puntaje CHA2-DS2-VASc fue más alto en los pacientes con IC, y era más probable que estuvieran anticoagulados. La etiología más frecuente de la IC fue la isquémica (41%).
Los sujetos con ICFEVIc eran de mayor edad, más frecuentemente mujeres y con mayor prevalencia de hipertensión arterial, en comparación con aquellos con ICFEVId. Los individuos con ICFEVId, por otro lado, presentaron mayor tendencia a tener enfermedad coronaria y a utilizar dispositivos implantables. Los pacientes con ICFEVIc recibían tratamiento con bloqueantes de los canales de calcio con más frecuencia, a diferencia de aquellos con ICFEVId, que recibían en mayor proporción antagonistas de la aldosterona.
La tasa de embolias, tanto cerebrales como sistémicas, no ajustada fue más elevada en los pacientes con IC (HR: 1.42; IC 95%: 1.07 a 1.87; p = 0.01). Esto se debió, sobre todo, al aumento del riesgo en los sujetos con ICFEVIc, ya que los pacientes con ICFEVId tuvieron un riesgo de embolias no ajustado similar al de aquellos sin IC. Por su parte, las tasas de mortalidad total y cardiovascular fueron mayores en los pacientes con IC que en los sujetos sin IC, y aun mayores en aquellos con ICFEVId. Las tasas de internaciones fueron mayores en los pacientes con IC que en aquellos sin ella, aunque sin relación con el valor de la FEVI.
Luego de ajustar por todas las variables relevantes, la relación entre la presencia de IC y el riesgo de presentar embolia cerebral o sistémica se volvió no significativa, incluso teniendo en cuenta el uso de anticoagulantes (HR: 1.12; IC 95%: 0.84 a 1.49; p = 0.45). Esta relación no fue modificada por el valor de la FEVI. Las tasas de mortalidad por cualquier causa y cardiovascularajustadas, así como de internaciones, fueron mayores en los pacientes con IC, y más aún en aquellos con ICFEVId, salvo en lo relativo a las internaciones, cuyas tasas fueron similares. Además, los sujetos con IC presentaron una calidad de vida relacionada a la FA significativamente peor, aunque no hubo diferencias según la FEVI.
► Discusión
En una cohorte de gran tamaño de pacientes con FA, la mayoría de los cuales estaban anticoagulados, se encontró que la presencia de IC no se asoció con mayor riesgo de eventos embólicos, ya sea en el sistema nervioso central o periféricos, una vez hechos los ajustes por los predictores tradicionales. Por otro lado, los pacientes con IC presentaron mayor mortalidad, tanto general como cardiovascular. Estos resultados se condicen con los obtenidos en un metanálisis reciente sobre estudios con nuevos anticoagulantes orales. También se encontró que la calidad de vida relacionada con la FA se redujo en los pacientes con IC.
Asimismo, no se encontraron diferencias en el riesgo de ACV entre los pacientes sin IC y los que presentaban ICFEVId. Esto, en parte, puede deberse a la tasa muy baja de eventos embólicos en esta cohorte (entre 0.88% y 1.28% al año). Dado que la mayoría de los participantes estaban anticoagulados (81%), esta tasa de eventos tan baja puede haberle restado poder a la investigación. Estos hallazgos son similares a los encontrados en el estudio ARISTOTLE. Curiosamente, los pacientes con ICFEVIc tuvieron mayor riesgo de ACV, en presencia de mayor edad e hipertensión arterial, aunque la diferencia perdió significación estadística luego de los ajustes.
No es sorprendente que los individuos con IC tuvieran mayor mortalidad y tasa de internaciones, ya que es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en la población. Además, los pacientes con IC presentaron peor calidad de vida, sobre todo al evaluarse las actividades de la vida diaria.
Esta investigación presenta algunas limitaciones que es necesario advertir. Por un lado, al tratarse de un estudio observacional, está sujeto a sesgos de selección, de muestreo y de recuerdo. Los datos sobre la FEVI no fueron informados en el 6% de los casos, lo que podría haber influido en los resultados finales. A pesar de la obtención de datos de manera prospectiva y planificada, el ajuste por las variables basales puede no haber sido suficiente para dar cuenta de confundidores no medidos. Finalmente, el seguimiento de sólo 27 meses en promedio puede no haber sido suficiente para detectar diferencias que surgen en el largo plazo.
♦ SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica