La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca persistente más frecuente e influye significativamente sobre la salud y la atención sanitaria. En los EEUU 2,7- 6,7 millones de personas padecen FA (1,2). En la Unión Europea, la prevalencia de FA en 2010 se estimó en 8,8 millones entre los adultos mayores de 55 años y cabe esperar que estas cifras continúen en aumento (3).

Fuera de América del norte y Europa, la evaluación epidemiológica es escasa (5,6). La carga mundial de FA en 2010 se estimó en alrededor de 33,5 millones, con casi 5 millones de nuevos casos por año (7). Un tercio de la población total con FA está asintomática y una proporción considerable de pacientes no diagnosticados se puede detectar mediante la pesquisa masiva (9).

La FA se asocia con aumento del riesgo de morbilidad:

• 5 veces mayor riesgo de accidente cerebrovascular (ACV)
• 3 veces mayor riesgo de insuficiencia cardíaca
• 2 veces mayor riesgo de demencia
• aumento del riesgo de mortalidad del 40% - 90% (10,11).

Recientemente se progresó muchísimo en el tratamiento de la FA y la prevención del ACV relacionado con la FA, si bien las nuevas tecnologías significan mayores demandas económicas. Con el aumento de la expectativa de vida tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, cabe esperar que la FA cause más daño y sea más costosa.

El Dr. Eugene Braunwald (14) señaló la FA como una nueva epidemia de enfermedad cardiovascular del siglo XXI. Para reducir la carga de FA es esencial adoptar la prevención como una prioridad. Sin embargo, la cardiología se ha centrado principalmente sobre el tratamiento de la FA y la prevención del ACV relacionado con la FA más que sobre la prevención.

Se estima que por lo menos el 80% de la enfermedad coronaria se podría prevenir si se eliminaran los principales factores de riesgo (15,16). En este trabajo, los autores sugieren que la prevención de la FA merece el mismo reconocimiento y examinan el impacto de los hábitos de vida modificables y los factores de riesgo de FA, finalizando con un llamamiento al enfoque multidisciplinario de la prevención de la FA.

► HÁBITOS DE VIDA MODIFICABLES Y PREVENCIÓN DE LA FA

♦ ALCOHOLISMO

Beber alcohol es un hábito popular (17). La asociación entre el alcoholismo agudo y la FA se conoce desde hace varias décadas. Datos actuales indican que el riesgo de FA aumenta con el aumento del consumo de alcohol. En el Copenhagen City Heart Study beber más de 21 copas por semana aumentó el riesgo de FA en un 39% (18,19), y >35 copas lo aumentó en un 45% (20). El riesgo relativo de FA por consumo de alcohol se alcanza con dosis relativamente bajas en las mujeres.

En el WHS (Women’s Health Study), el consumo ≥2 copas por día se asoció con el 60% de aumento del riesgo de FA (22). Incluso el consumo de alcohol de leve a moderado puede aumentar el riesgo de FA. El estudio Danish Diet, Cancer, and Health halló que el consumo moderado de alcohol (alrededor de 1,5 copas diarias) aumentaba un 25% - 46% el riesgo de FA entre hombres (23).

Estudios entre pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular informaron que el consumo moderado de alcohol puede causar el 14% de aumento del riesgo relativo de FA (24). La relación entre consumo de alcohol y riesgo de FA pareció ser lineal y no se encontró un umbral por debajo del cual el consumo de alcohol fuera seguro (19).

En resumen, los datos actuales indican que el consumo de alcohol aumenta el riesgo de FA. Dada la popularidad del consumo dañino de alcohol, una proporción no desdeñable de FA se puede prevenir si se lo evita.

♦ EJERCICIO FÍSICO Y SALUD CARDIORESPIRATORIA

Evidencia creciente indica que el ejercicio físico (EF) y la salud cardiorrespiratoria (SCR) se asocian estrechamente con el riesgo de FA.

Las caminatas y el ciclismo se consideran EF de intensidad de baja a moderada, mientras que correr, el futbol y la natación se consideran de intensidad de moderada a alta. En una cohorte de hombres suecos, se observó el efecto protector del EF de baja a moderada intensidad en hombres de 45 - 79 años.(25) En otra cohorte sueca se informó que en las mujeres todo tipo de EF a los 49-83 años se asoció inversamente con el riesgo de FA (26).

El efecto protector del EF también se observó en el Women’s Health Initiative Observational Study, en el que 93676 mujeres posmenopáusicas fueron seguidas durante un promedio de 11,5 años. Tras ajustar para otros factores de riesgo, el EF >9 equivalentes metabólicos (MET) – horas se asoció con un riesgo de FA 10% menor (índice de riesgo [IR]: 0,90; IC del 95%: 0,85 – 0,96) en relación con aquellos sin EF (27).

El ejercicio vigoroso podría estar asociado con mayor riesgo de sufrir FA, pero los diferentes estudios tuvieron resultados contradictorios. Dos estudios con participantes que efectuaban ejercicio vigoroso mostraron mayor riesgo de sufrir FA que los que no participaban en este tipo de EF (28, 29). Sin embargo, en el Physicians’ Health Study, en el que se produjo FA en 1661 de 16921 hombres aparentemente sanos durante 12 años de seguimiento, el riesgo de FA no se asoció significativamente con el ejercicio vigoroso tras ajustar para otras variables que pueden influir sobre este riesgo (30).

La SCR es un índice del estado de salud, a diferencia del EF. La asociación de la SCR con el riesgo de FA fue constante. El proyecto FIT (Henry Ford Exercise Testing) estudió retrospectivamente a 64561 pacientes sometidos a una prueba de estrés en la cinta sin fin. Durante un seguimiento de 5,4 años, el riesgo de casos nuevos de FA disminuyó el 7% con cada MET logrado, tras ajustar para posibles factores de confusión (IR: 0,93; IC del 95%: 0,92 – 0,94) (31).

La asociación inversa entre la SCR y casos de FA de comienzo reciente también se señaló en otro estudio (32). Un programa de ejercicios para mejorar la SCR demostró eficacia para reducir la carga de FA en pacientes obesos con FA paroxística o persistente. Los pacientes  que lograron ≥ 2 MET tras el programa de entrenamiento tuvieron tasas de recidiva significativamente menores (33).

En resumen, los datos actuales sugieren que aunque el ejercicio vigoroso podría asociarse con aumento del riesgo de FA, el EF moderado es protector. Evitar el sedentarismo se debe considerar como una manera importante de evitar los peligros de la FA.

♦ FACTORES PSICOSOCIALES

Las emociones negativas se asociaron con riesgo 3- 6 veces mayor de FA entre pacientes con FA paroxística

El estrés emocional se identificó recientemente como un factor de riesgo de aparición de FA. En el Framingham Offspring Study, la hostilidad y los síntomas de ira aumentaron el riesgo de FA en hombres en el 30% y el 20%, respectivamente. Esta relación no se halló entre mujeres, probablemente por la baja tasa de episodios (34). El estudio también halló que la tensión se asoció con mayor riesgo de FA (riesgo relativo: 1,24; IC del 95%: 1,04 – 1,48) (35).

Resultados similares se informaron en otros varios estudios. El trastorno de pánico también se asoció con el 73% de mayor riesgo de FA durante 7 años de seguimiento (36). En un estudio longitudinal de población general sueca, el gran estrés laboral se asoció con mayor riesgo de FA (IR: 1,23; IC del 95%: 0,84 – 1,82) (37). Un relevamiento de 100 pacientes con FA paroxística idiopática mostró que el estrés psicológico había desencadenado el 54% de los episodios de FA (38).

Las emociones negativas (ira, estrés, impaciencia, ansiedad) se asociaron con riesgo 3- 6 veces mayor de FA entre pacientes con FA paroxística, mientras que la alegría tuvo efecto protector (IR: 0,12 tras ajustar para otras variables) (39). Otro estudio informó que sentirse feliz durante alguna o la mayor parte del tiempo se asoció con un 30% menos de riesgo de FA (40).

En resumen, datos indican un fuerte vínculo entre las emociones negativas y el aumento del riesgo de FA. Estos estudios ofrecen nuevas pistas para intervenciones que podrían reducir el riesgo de FA.

♦ TABAQUISMO

Estudios más recientes hallaron una asociación independiente entre el tabaquismo y la aparición de FA (41–43). El estudio Rotterdam indicó un 51% más de riesgo de FA entre fumadores actuales o anteriores (43). Incluso la exposición al humo durante el desarrollo gestacional y la infancia se asoció con mayor riesgo de FA más adelante en la vida (44).

El exceso de riesgo de FA del fumador disminuye cuando abandona el tabaquismo (41). En el estudio ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities), los que fumaban, en relación con los que nunca lo hicieron, tenían el doble de riesgo de sufrir FA tras ajustar para otras variables y el riesgo fue menor en los que abandonaron el tabaquismo (IR: 1,32; IC del 95%: 1,10 - 1.57). Por lo tanto, hasta el 12% de los casos de FA se podrían evitar si los fumadores dejaran el tabaquismo (42).

En resumen, aunque se sabe que el tabaquismo es la causa principal de muertes prevenibles en todo el mundo, es necesario darse cuenta que también es un factor de riesgo importante de FA.

► FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y PREVENCIÓN DE LA FA

♦ OBESIDAD O SOBREPESO

Alrededor del 14% de los hombres y el 10% de las mujeres de todo el mundo eran obesos en 2013 (45). Un metanálisis reveló que en la población general, la obesidad aumentó el riesgo de FA en un 49% (46).El WHS, que no estaba incluido en el metanálisis, mostró resultados similares. (47). En todos los estudios, el índice de masa corporal (IMC), se asoció linealmente con el riesgo de FA: con cada unidad de aumento del IMC, el riesgo de FA aumentó el 4% - 8% (48).

La influencia de la obesidad sobre el riesgo de FA comienza muy temprano; hasta el peso al nacer se asoció significativamente con el riesgo de FA más adelante (49). El aumento de peso desde los 20 años hasta la mediana edad también es un factor de riesgo de FA, independiente del IMC: con el 16% - 35% y >35% de aumento de peso, el riesgo de FA aumentó en el 34% y el 61%, respectivamente (50). Se estima que alrededor del 18% de los casos de FA se podrían prevenir si se lograra un peso óptimo (1).

Estudios intervencionistas investigaron el efecto del adelgazamiento sobre la carga de FA y el modelado inverso de la estructura cardíaca. Con una reducción media del peso de 14,3-kg, la carga de síntomas de FA, los puntajes de gravedad, la duración acumulada y la cantidad de episodios mejoraron significativamente en el grupo intervencionista (51).

Los mismos investigadores informaron que el tratamiento de la obesidad y de otros factores de riesgo también fue eficaz para prevenir la recidiva de la FA tras el tratamiento quirúrgico (52). Un estudio más reciente informó que el adelgazamiento a través de la cirugía bariátrica puede disminuir el riesgo de nueva FA en aproximadamente un tercio entre personas tratadas por obesidad grave (54).

En resumen, los datos mostraron repetidamente que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo independientes de FA.

♦ HIPERTENSIÓN Y AUMENTO DE LA PRESIÓN DEL PULSO

La presión arterial es un factor pronóstico fuerte e independiente de nueva FA de comienzo reciente y parece tener relación lineal con la incidencia de FA. Estudios de cohortes mostraron repetidamente que aún los valores que o llegan a la prehipertensión se asociaron con mayor riesgo de FA (56–58). Por cada 10 mm Hg de aumento de la presión sistólica, el riesgo de FA aumentó 1,11 veces (59). Por consiguiente, la hipertensión es el contribuyente más importante a la carga de FA.

El tratamiento óptimo de la presión arterial reduce significativamente la aparición de FA en pacientes hipertensos. En un estudio de observación prospectivo, la falta de descenso tensional se asoció con un riesgo 7 veces mayor de sufrir FA de comienzo reciente durante 2 años de seguimiento (62). El estudio Cardio-Sis (Studio Italiano Sugli Effetti Cardiovascolari del Controllo della Pressione Arteriosa Sistolica) proporcionó la evidencia más sólida de que el tratamiento intensivo de la presión arterial disminuye el riesgo de FA.

Se aleatorizó a los pacientes con hipertensión  a un grupo de tratamiento habitual con una meta de presión sistólica de ≤140 mm Hg o un grupo de tratamiento estricto con una meta de presión sistólica ≤ 130 mm Hg (63). Tras una mediana de seguimiento de 2 años, se produjo FA en el 1,8% de los participantes del grupo de tratamiento estricto y del 3,8% en el grupo de tratamiento habitual.

La presión del pulso, un marcador de rigidez aórtica, es también un fuerte factor pronóstico de FA a futuro. (64).

Los resultados son contradictorios sobre el valor de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) para disminuir el riesgo de FA más allá de su efecto sobre la presión arterial. Ninguno de los estudios con pacientes sólo con hipertensión halló diferencias significativas en la incidencia de FA entre los grupos aleatorizados (67–71).En cambio, el estudio VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-Term Use Evaluation) (72), informó una tasa significativamente menor de FA de comienzo reciente con valsartán.

El estudio LIFE (Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension) también mostró que el losartán redujo significativamente la frecuencia de FA nueva en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda en relación con el atenolol (73).

Todos los estudios aleatorizados que compararon los IECA o los BRA en pacientes con infarto del miocardio o insuficiencia cardíaca identificaron un efecto beneficioso de éstos sobre la incidencia de FA. (74, 75, 76-79). La heterogeneidad de los resultados se podría explicar parcialmente por las diferencias en el riesgo de FA en los participantes de los estudios.

En resumen, los datos sugieren que la hipertensión es el factor de riesgo modificable más importante de FA. Los IECA y los BRA reducen significativamente el riesgo de FA entre los pacientes con cardiopatía estructural y funcional.

♦ DIABETES

La diabetes mellitus (DM) es uno de los problemas sanitarios de más rápido crecimiento. (80). La asociación entre diabetes y riesgo de FA se demostró en numerosos estudios, si bien no se determinó una relación causal entre ambos.

Un metanálisis de 7 estudios prospectivos y 4 estudios de casos y controles mostró que la diabetes se asoció con el 34% de riesgo de FA (81). Esta asociación fue avalada por el análisis del impacto de la exposición acumulada a la DM sobre el riesgo de FA. En un estudio, el riesgo de sufrir FA fue un 3% mayor por cada año de duración de la diabetes (82). Asimismo, hay estudios que muestran una asociación lineal positiva entre la hemoglobina glucosilada y el riesgo de FA. Con cada aumento del 1% de la hemoglobina glucosilada, el riesgo de FA aumentó el 13% y el 5% en los pacientes con diabetes y sin ella, respectivamente (83). ).

Sin embargo, la relación causal entre diabetes y FA fue cuestionada por otros investigadores con el argumento de que el ajuste para otros factores de riesgo de FA había sido inadecuado (85). El tratamiento intensivo para lograr valores de hemoglobina glucosilada <6,0% no logró disminuir la incidencia de FA de comienzo reciente en relación con el valor de 7,0% - 7,9% (86). Estos resultados sugieren que la diabetes parece ser un biomarcador de aumento del riesgo de FA más que una meta adecuada para prevenir la FA.

En resumen, los datos indican que la DM se asocia con aumento del riesgo de FA. Su prevención puede contribuir a eliminar el riesgo de FA, ya sea directa o indirectamente.

♦ DISLIPIDEMIA Y TRATAMIENTO CON ESTATINAS

Los datos sobre la asociación de la lipidemia con la FA nueva son limitados y contradictorios. El estudio ARIC comunicó que el colesterol total y el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad, pero no los triglicéridos y el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad, se asociaban con el riesgo de FA. (87) Sin embargo, otros estudios no hallaron ninguna asociación entre la lipidemia y el riesgo de FA (88).

Aunque estudios de observación sugirieron una asociación positiva entre el empleo de estatinas y la incidencia de FA en pacientes con enfermedad coronaria o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (89–94), los datos de estudios aleatorizados controlados fueron muy heterogéneos (71,95). Un metanálisis de evidencia publicada y no publicada de estos estudios no apoyó el efecto favorable sugerido de las estatinas sobre la FA (96).

En resumen, los datos sugirieron que la asociación entre la lipidemia y el riesgo de FA, así como el efecto preventivo de las estatinas, son inciertos.

♦ APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

La apnea obstructiva del sueño (AOS) es una forma frecuente de respiración alterada durante el sueño, definida como ≥ 5 episodios de apnea o hipopnea por hora de sueño. Un relevamiento efectuado entre 2007 y 2010 comunicó un 26% de prevalencia de AOS entre personas de 30 - 70 años (97).

Se observó que la AOS es más frecuente entre los pacientes con FA derivados para cardioversión que en los pacientes de un consultorio de cardiología general (49% vs. 32%). Una relación causa-efecto entre AOS y FA se determinó recientemente  en un estudio de cohortes. Personas residentes en Minnesota, sometidas a una polisomnografía diagnóstica inicial fueron seguidas durante una media de 4,7 años.

La desaturación nocturna de oxígeno, a consecuencia de la AOS, resultó ser un factor de riesgo independiente de FA de comienzo reciente en personas <65 años.(99). Se observó que la alteración respiratoria desencadenaba los episodios de FA. La posibilidad de que se produjera FA dentro del período de riesgo de 90 segundos que sigue a la alteración respiratoria fue 17,9 veces mayor que la posibilidad de que la FA se produjera durante la respiración normal (100).

El tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en pacientes con AOS y FA paroxística puede disminuir la recidiva de la FA. Un estudio pequeño de 2003 comunicó que a los 12 meses de la cardioversión, las tasas de recidiva de la FA fueron del 82%, 42%, y 53% en los pacientes no tratados, los tratados con CPAP y aquellos sin AOS, respectivamente (101). Un estudio reciente informó una tasa de éxito significativamente menor del tratamiento de ablación entre pacientes con FA con AOS (36,7% vs. 66,7%), que aumentó al 71,9% en los tratados con CPAP (102). Ambos eran estudios pequeños, de observación. Aún se carece de evidencia sólida.

En resumen, datos sugieren que la AOS es un factor de riesgo de FA importante, pero aún falta evidencia sólida que demuestre que el tratamiento con CPAP es eficaz para la prevención de la FA.

♦ ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

La FA con frecuencia complica la enfermedad coronaria, especialmente el infarto agudo de miocardio. La incidencia de FA está subestimada tras el infarto de miocardio porque la FA es con mayor frecuencia silenciosa que sintomática (16% vs. 5%) (104). La incidencia de FA tras el infarto del miocardio disminuyó notablemente debido al mejor tratamiento. La insuficiencia cardíaca y la FA también están estrechamente relacionadas. El aumento de la presión de llenado, el estiramiento auricular, el remodelado auricular y un sistema neurohormonal activo predisponen a los pacientes con insuficiencia cardíaca a la FA.

Alrededor de un tercio de los pacientes con  insuficiencia cardíaca padecerán FA y, a la inversa, un tercio de los pacientes con FA padecerán insuficiencia cardíaca (105). Esta se asocia con 4,5 veces aumento del riesgo de FA en hombres y 5,9 veces en mujeres (60). El riesgo de FA también es alto en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada. Un estudio comunicó que la FA se produjo en el 32% de estos pacientes durante una mediana de seguimiento de 3,7 años (106).

En resumen, los datos indican que las enfermedades cardiovasculares se vinculan estrechamente con la FA. La prevención y el tratamiento adecuado de las enfermedades cardiovasculares son muy importantes para la prevención de la FA.

♦ FA AISLADA, FA FAMILIAR Y PREVENCIÓN DE LA FA

La FA aislada, es decir la FA en adultos jóvenes sin evidencia de enfermedades cardiovasculares concomitantes, es responsable del 2% - 16% de todos los casos (107). Los antecedentes familiares son un factor de riesgo de FA y existen formas familiares, que indican la participación de factores genéticos. La posibilidad de heredar la enfermedad es aún mayor en pacientes con FA aislada, aunque también intervienen factores ambientales.

Aunque los factores de riesgo inherente no se pueden modificar, la identificación de las personas con características de alto riesgo permite reducir este al mínimo si se controlan los factores de riesgo modificables. Si bien no se sabe cómo se atenúa el riesgo genético con hábitos de vida saludables, se demostró que estos se asocian con el descenso del 50% de episodios coronarios nuevos en personas con gran riesgo genético (108).

► PREVENCIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Estrategia poblacional y promoción de la salud pública

PREVENCIÓN DEL ALTO RIESGO Y PREVENCIÓN EN LA POBLACIÓN

♦ PRONÓSTICO DEL RIESGO Y PREVENCIÓN DEL ALTO RIESGO

Un enfoque preventivo más rentable que se propone es identificar a los pacientes de alto riesgo de FA y centrarse en ellos para las intervenciones preventivas. Este enfoque puede ofrecer beneficios considerables a los pacientes de alto riesgo, pero no beneficiará a los de bajo riesgo. La motivación para cambiar será alta en los pacientes de alto riesgo, mientras que las medidas preventivas no son necesarias para los de bajo riesgo. Sin embargo, es difícil pronosticar el riesgo de sufrir FA en cualquier persona.

Aunque el riesgo relativo de FA aumenta abruptamente con el aumento de la presión arterial, del peso y de otros factores de riesgo, el riesgo absoluto es bajo para cualquier persona con un factor de riesgo conocido. Se crearon modelos para pronosticar el riesgo de FA integrando los factores de riesgo conocidos (109,110). No obstante, aún el modelo más completo solo ofrece capacidad de discriminación moderada (111). Aunque fuera posible identificar con exactitud a todas las personas de alto riesgo, la mayoría de los casos FA surgirán de la población de bajo riesgo y estos casos serán ignorados si las intervenciones se centran sólo en las personas de alto riesgo.

♦ PREVENCIÓN EN LA POBLACIÓN

Como ya se mencionó, muchos factores de riesgo, como la presión arterial, el IMC y el consumo de alcohol, tienen relaciones lineales con el riesgo de FA. El riesgo aumenta progresivamente al superar los límites normales, lo que significa que aquellos con valores limítrofes de peso o de presión arterial ya tienen alto riesgo de sufrir FA.

Reducciones pequeñas de la presión arterial o del peso debidas a la modificación de los hábitos de vida de toda la población desplazarán a la izquierda la curva de distribución del riesgo de FA en la población. Esto hará una gran diferencia al colocar a las personas de alto riesgo fuera de la zona de peligro y cada uno se beneficiará con una pequeña disminución del riesgo. En cambio, pequeños aumentos de los valores medios de la presión arterial, el IMC y el consumo de alcohol en toda la población aumentarán el riesgo de aparición desproporcionada de FA.

► CONCLUSIONES

Muchos factores de riesgo de los hábitos de vida modificables y enfermedades cardiovasculares concomitantes aumentan el riesgo de sufrir FA. Identificar, prevenir y tratar adecuadamente estos trastornos y promover hábitos de vida saludables es importante para prevenir la FA.

Cuadro ESTRATEGIA PARA TRATAR LOS FACTORES DE ALTO RIESGO Y MEJORÍA DE LA ATENCIÓN SANITARIA