INTRODUCCIÓN
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos relacionados con la fibrilación auricular (FA) habitualmente se producen por cardioembolia de una gran arteria cerebral y por lo tanto tienden a ser más extensos, con mayor mortalidad o discapacidad que los ACV de otras causas.1–3 Se pueden prevenir en su mayor parte debido a la gran eficacia de los anticoagulantes orales (ACO). En metanálisis, 4,5 los antagonistas de la vitamina K (AVK; por ejemplo la warfarina) disminuyeron los ACV o la tromboembolia sistémica en un 64% y la mortalidad por todas las causas en un 26% en relación con un placebo (cinco estudios) o con controles no tratados (un estudio); El empleo de ACO no AVK ofrece disminuciones significativas adicionales del 19% y el 10%, respectivamente, en relación con la warfarina.4,5
El primer paso para reducir la carga de ACV asociada con la FA es reconocer el riesgo de ACV en estos pacientes, seguido por la evaluación del mismo con puntuaciones sencillas como la CHA2DS2-VASc y la indicación de prevención adecuada del ACV para todos aquellos que no tienen bajo riesgo de ACV. Segundo, se necesita un sistema para reconocer la fase presintomática de la FA en lugar de esperar que el ACV sea la primera manifestación. Por último, son necesarias medidas para lograr el tratamiento óptimo, incluido un control excelente del índice internacional normalizado (INR por las siglas del inglés) si se emplean AVK, excelente cumplimiento terapéutico de los fármacos tromboprofilácticos (AVK o ACO no AVK) y persistencia con el tratamiento.
LA FIBRILACIÓN AURICULAR COMO CAUSA DE ACV ISQUÉMICO
Más del 85% de los ACV con causa establecida son isquémicos6 y la asociación de FA con ACV isquémico de origen cardioembólico es bien conocida.7 En más del 25% de los ACV relacionados con FA, el ACV fue la primera manifestación de FA, que en la mayoría de los casos se podría haber prevenido con tratamiento con ACO si se hubiera detectado antes del ACV.
Los ACV criptógenos, es decir de causa desconocida comprenden alrededor del 25% de todos los ACV.13 En dos estudios aleatorizados que evaluaron diversas estrategias para monitorear el ritmo cardíaco después de un ACV en pacientes con ACV criptógeno,14,15 se detectó fibrilación auricular mediante monitoreo prolongado en el 30% de los pacientes en el estudio CRYSTAL-AF 14 y en el 16% de los pacientes en el estudio EMBRACE 15 . La identificación de la FA después de un ACV permitiría la prevención secundaria con ACO en lugar del tratamiento habitual pos ACV con aspirina. En un metanálisis de 50 estudios, 16 se detectó FA en el 24% de los pacientes después de un ACV mediante la asociación de monitoreo en el corto plazo y monitoreo prolongado.
Se recomienda cada vez más reemplazar el término “ACV criptógeno” por el más explícito “ ACV embólico de origen indeterminado” (ACVEOI), un infarto cerebral no lacunar sin estenosis arterial proximal o causa cardioembólica evidente.17 Una proporción considerable de pacientes con ACVEOI padecen FA paroxística.17,18 El riesgo de recidiva es alto tras un caso nuevo de ACVOI.17,18 La documentación electrocardiográfica de la FA es obligatoria para el empleo de ACO a fin de prevenir el ACV.19 En los estudios CRYSTAL-AF14 y EMBRACE15 por lo menos el 75% de los episodios de FA fueron asintomáticos, es decir que no se debe confiar en los síntomas para la detección de la FA
TRATAMIENTO PREVIO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN PACIENTES CON ACV
La aspirina aún se emplea para la prevención primaria e incluso secundaria del ACV en un cuarto a un tercio de los pacientes con FA que podrían recibir ACO, presuntamente por desconocimiento
Aunque la mayoría de los ACV se pueden prevenir con los ACO, 21 datos de diversos países muestran que no todos los pacientes que padecen FA con riesgo de ACV reciben ACO.22y en más del 50% de los que reciben warfarina la calidad del control de la anticoagulación es subóptima.23, 24, 10,12
La aspirina aún se emplea para la prevención primaria e incluso secundaria del ACV en un cuarto a un tercio de los pacientes con FA que podrían recibir ACO,24,25 presuntamente por desconocimiento.26 La aspirina no es segura ni eficaz como tromboprofilaxis para la FA, 26 hasta es posible que aumente el riesgo de ACV en pacientes ancianos27 y se la eliminó de las recomendaciones.19,28,29
La consecuencia del empleo incorrecto de aspirina es evidente en los registros de ACV, donde se observa una gran proporción de ACV relacionados con FA en pacientes tratados sólo con aspirina, a pesar de una puntuación CHADS2 o CHA2DS2- VASc de por lo menos 2. El reemplazo de la aspirina por ACO y la indicación de ACO para el 20% de pacientes con diagnóstico de FA que no reciben ACO sería una solución sencilla para reducir la carga de ACV causados por FA.
DETECCIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR NO DIAGNOSTICADA PARA PREVENIR EL ACV
Casi el 10% de todos los ACV isquémicos (que representan >25% de los ACV relacionados con FA) se producen simultáneamente con el primer episodio de FA. La pesquisa de la FA asintomática y su tratamiento con ACO podrían ser muy eficaces para disminuir la carga de ACV. En general se presume que la FA asintomática es común y de buen pronóstico 31
Por el contrario, en un estudio de estos casos el pronóstico no fue para nada benigno, ya que se halló el doble de ACV y de mortalidad por todas las causas en relación con pacientes emparejados para la edad y el sexo, pero sin FA.32 Otros estudios confirmaron el mal pronóstico de la FA asintomática.33, 34,35
Pacientes con marcapasos y otros dispositivos implantados con frecuencia sufren episodios breves o incluso prolongados de FA asintomática y se los asoció con más del doble de riesgo de ACV y un aumento de más de 5,5 veces del riesgo de FA ulterior.36,37 Los episodios más prolongados (>18 hs) de FA tienen el peor pronóstico.36 Estudios en marcha sobre el tratamiento con ACO de la FA asintomática detectada por dispositivos (ARTESiA [NCT01938248] y NOAH [NCT02618577]) están investigando la importancia de dos ACO no AVK, apixaban o edoxaban, versus aspirina para tratar este tipo de FA.
Incluso las extrasístoles auriculares ectópicas excesivas o descargas (≥20 latidos) de taquicardia auricular sin FA tienen un pronóstico similar.38 Este dato, junto con la asociación temporal parcial de ACV con episodios de FA detectados por dispositivos, 39–41 sugiere que además de ser un factor de riesgo de ACV, la FA es también un fuerte marcador de riesgo de un sustrato auricular anormal que puede generar ACV.42
La pesquisa o la detección de casos detecta FA en el 1,4% de los pacientes en una sola pesquisa en aquellos de 65 o más años.43 La detección escalonada con dispositivos de ECG manuales activados por el paciente durante 2 semanas en personas de 75–76 años detecta FA en el 3% de los pacientes.44 El hallazgo de casos oportunistas mediante la palpación del pulso y el ECG es tan eficaz como el ECG sistemático de 12 derivaciones y más rentable.45 Por eso, la palpación del pulso oportunista es la base de las recomendaciones sobre pesquisa de la FA.19 Algunos dispositivos económicos, pero precisos, que diagnostican automáticamente la FA, son los ECG manuales de una sola derivación, 44,46,47 la medición de la presión arterial por oscilometría 48 y la fotopletismografía por Smartphone. 49
FACTORES DE RIESGO DE ACV Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
La FA aumenta el riesgo de ACV y de tromboembolia sistémica, pero el exceso de riesgo también depende de otros factores, precisados a partir de estudios aleatorizados efectuados hace dos décadas 52 o de grandes estudios epidemiológicos de observación. Hay evidencia de aumento del riesgo en pacientes con ACV o embolia sistémica previos, mayores de 65 años, con insuficiencia cardíaca descompensada reciente, 53 disfunción ventricular izquierda de moderada a grave en los estudios por imágenes, diabetes mellitus, hipertensión o enfermedad vascular.54 El sexo femenino probablemente es un modificador del riesgo de ACV, con acentuación del mismo en mayores de 65 años o que tienen por lo menos otro factor de riesgo de ACV.55,56
No todos los factores de riesgo tienen la misma importancia y el riesgo en la FA varía según el paciente sea ambulatorio o esté hospitalizado, según su origen étnico58 y la disponibilidad de métodos apropiados para determinar las tasas de episodios.59 Hay fuerte evidencia de que un solo factor de riesgo de ACV confiere un exceso de riesgo de tromboembolia y mortalidad, 60–62 y que el tratamiento con ACO es beneficioso en relación con la aspirina o con ningún tratamiento antitrombótico.60, 63
Los factores de riesgo de ACV más frecuentes se incorporaron a puntuaciones de estratificación del riesgo a fin de facilitar la toma de decisiones en la práctica diaria. La revisión más exhaustiva de las puntuaciones es la de las recomendaciones de 2014 del National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 28 basadas en revisiones sistemáticas, evaluación de la evidencia y rentabilidad. Las puntuaciones de riesgo basadas sobre factores clínicos son de escaso valor para identificar a los pacientes de alto riesgo y se pueden mejorar agregando biomarcadores (factor de von Willebrand, péptidos natriuréticos o troponina) y estudios por imágenes cerebrales o cardíacos. 64 Aun así, los resultados son modestos.
El riesgo de ACV es un continuum y la clasificación en bajo o alto riesgo es causa de que muchos pacientes con FA de alto riesgo sean subtratados. La opción sería tratar con ACO a todos los pacientes con FA a menos que sean claramente de bajo riesgo. Por lo tanto, es muy importante identificar a los pacientes de muy bajo riesgo que no necesitan tromboprofilaxis. La puntuación CHA2DS2- VASc 65 es útil para la identificación inicial de los pacientes de bajo riesgo (puntuación CHA2DS2-VASc 0 en hombres y 1 en mujeres) que tienen tasas de ACV del 1% o menos por año y no necesitan tratamiento antitrombótico.59, 66, 67
Las recomendaciones aconsejan tratar la FA paroxística con ACO de la misma manera que con la FA persistente o permanente19, 68. Desafortunadamente, en la práctica esto no siempre se efectúa.69
TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR
Existen diferentes enfoques para la tromboprofilaxis en la FA. Por ejemplo, las recomendaciones de la American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society 68 aconsejan el tratamiento antitrombótico según el riesgo. Los pacientes de alto riesgo son aquellos con puntuación CHA2DS2-VASc de por lo menos 2, para quienes se recomiendan ACO; los de bajo riesgo son aquellos con puntuación CHA2DS2-VASc de 0, que no necesitan tratamiento antitrombótico. Aquellos con puntuación CHA2DS2-VASc de 1, pueden recibir ACO, aspirina o nada, según los factores de riesgo y las preferencias del paciente.
Para las recomendaciones NICE 2014 28 y las de la European Society of Cardiology 19el paso inicial debe ser identificar a los pacientes de bajo riesgo (puntuación CHA2DS2-VASc 0 en hombres, 1 en mujeres) que no necesitan tratamiento antitrombótico. El paso siguiente es ofrecer prevención eficaz del ACV con ACO (AVK con buen control de la anticoagulación o ACO no AVK) a los que tienen por lo menos otro factor de riesgo más. Puesto que se deberían recetar anticoagulantes a todos los pacientes con FA a menos que sean realmente de bajo riesgo, en el presente artículo se recomienda este enfoque. Como la estratificación del riesgo no es un proceso estático, se debe controlar regularmente a los pacientes de bajo riesgo para determinar si el riesgo aumentó.
La evaluación del riesgo de hemorragia deber ser parte del proceso de toma de decisiones. En la mayoría de los casos una puntuación alta de riesgo de hemorragia no debe ser motivo para evitar la anticoagulación, porque casi siempre es mayor el riesgo de ACV que el de hemorragia grave. No obstante, los pacientes con gran riesgo de hemorragia deben tener un seguimiento más cuidadoso, brindando rápida atención a los factores reversibles comunes de riesgo de hemorragia en la puntuación.70 Estos son la hipertensión, una hemorragia previa, especialmente gastrointestinal; INR lábiles si están con un AVK y el exceso de alcohol o el empleo concomitante de antiinflamatorios no esteroides.71
La puntuación más sencilla y mejor validada es HAS-BLED72 , fiable para pronosticar hemorragia en pacientes que reciben ACO (AVK u otros 73), aspirina o ningún tratamiento antitrombótico. Las puntuaciones más sencillas no clasifican apropiadamente a muchos pacientes que después sangran, o subestiman los riesgos de hemorragia en pacientes tratados con AVK al ignorar el INR frágil como criterio de riesgo.74, 75 Puntuaciones más complejas que emplean biomarcadores pronostican mejor quienes son los pacientes de alto riesgo, pero son más complicadas para su empleo cotidiano y no se centran en los factores reversibles de riesgo de hemorragia.70
Los AVK son eficaces y seguros, con buen control de la anticoagulación, demostrado por el tiempo en el rango terapéutico (TRT) superior al 70%.76 Varios factores clínicos afectan el control de los AVK y algunos se incorporaron en la puntuación SAMe-TT2R2. Esta puntuación se emplea para señalar a los pacientes que probablemente no respondan bien a un AVK (puntuación >2), debido a INR lábiles o TTR bajo y el subsiguiente riesgo de tromboembolia, muerte o hemorragia.79,80 Estos pacientes se deben controlar con más frecuencia y regularidad y recibir intervenciones educativas y asesoramiento, que mejoran el TRT;81 o emplear ACO no AVK.82
Como hay cuatro ACO no AVK además de los AVK, se puede administrar el fármaco adecuado según las características de cada paciente,83,84.
► Cuadro 1: Características esenciales de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K y no antagonistas de la vitamina K
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Antagonistas de la vitamina K Anticoagulantes orales no AVK |
Las siguientes son algunas consideraciones clínicas a tener en cuenta al elegir el tipo o la dosis de ACO no AVK: peso anormalmente bajo; riesgo de hemorragia, especialmente hemorragia digestiva previa o reciente; depuración de creatinina, interacciones medicamentosas y ancianidad.
DE LAS INVESTIGACIONES A LA VIDA REAL
La eficacia de la warfarina en relación con el placebo o la aspirina para prevenir el ACV en pacientes con FA no valvular se estableció hace casi 30 años.4 En un metanálisis conjunto 86 de los ocho estudios más recientes sobre prevención del ACV (2005–11), la tasa conjunta de ACV residual o embolia sistémica en las ramas warfarina fue significativamente menos que en estudios anteriores (1,66% vs 2,09%), mientras que las tasas de hemorragia importante (1,4–3,4%) y de hemorragia intracraneal (0,61%) fueron similares.86
Debido a muchas limitaciones (cuadro 1),87 el tratamiento con AVK fuera del contexto investigativo suele ser subóptimo y los ACO no AVK se emplean cada vez más. Un metanálisis 5 de cuatro importantes estudios sobre ACO no AVK en la FA no valvular reveló la disminución significativa del 19% del riesgo de ACV en relación con los AVK, debida a la reducción del ACV hemorrágico, sin cambios en el ACV isquémico, con grandes reducciones de la hemorragia cerebral a costa del aumento de la hemorragia digestiva y una reducción del 10% en la mortalidad por todas las causas.
Si bien los estudios aleatorizados proporcionan la evidencia más objetiva sobre un tratamiento farmacológico, los resultados quizás no sean totalmente aplicables a situaciones de la vida real, debido a los criterios de inclusión y exclusión específicos de los estudios. Los estudios poscomercialización proporcionan, con ciertas limitaciones, información complementaria valiosa sobre el tratamiento. Los resultados de un metanálisis de los estudios de observación de la vida real sobre dabigatran versus warfarina para prevención del ACV en la FA no valvular 85 coincidieron con el estudio RE-LY. Los resultados principales de esos estudios se muestran en el cuadro 2.
► Cuadro 2: Puntos más importantes sobre el tratamiento con anticoagulantes orales para la tromboprofilaxis en pacientes con fibrilación auricular no valvular
Puntos más importantes de los estudios destacados sobre los ACO no AVK
| • Los ACO no AVK fueron superiores a la warfarina (dabigatran 150 mg o apixaban) o tan eficaces como la warfarina (dabigatran 110 mg, rivaroxaban o edoxaban en ambas dosis) para reducir el ACV o la embolia sistémica. • La reducción del ACV se debió en su mayor parte a la disminución del ACV hemorrágico (significativa para todos los ACO no AVK vs los AVK) con efecto mínimo sobre el ACV isquémico, en el cual la reducción significativa fue sólo para el dabigatran 150 mg • Los ACO no AVK fueron más seguros que la warfarina (dabigatran 110 mg, apixaban o edoxaban en ambas dosis) o tan seguros como la warfarina, (dabigatran 150 mg o rivaroxaban) con respecto a las hemorragias importantes • El apixaban fue más eficaz y mejor tolerado que la aspirina para prevenir el ACV o la embolia sistémica, con seguridad comparable (sobre hemorragia importante, ACV hemorrágico, hemorragia cerebral y hemorragia digestiva) |
Puntos más importantes de grandes conjuntos de datos administrativos de la vida real sobre el empleo de ACO no AVK22
| • La eficacia y la seguridad del dabigatran, el rivaroxaban y el apixaban en estos datos concordaron con los datos de los estudios importantes; sin embargo el estudio ROCKET-AF, incluyó pacientes de más alto riesgo que los estudios de la vida real. • La hemorragia digestiva fue el episodio importante más frecuente. • La hemorragia cerebral o la hemorragia mortal fueron infrecuentes • El riesgo de hemorragia durante el inicio de los ACO es mayor con la warfarina que con el dabigatran |
Puntos más importantes de grandes registros prospectivos de observación internacionales
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• El tratamiento con ACO para prevenir el ACV aumentó en la última década en relación con datos anteriores de la vida real. El empleo actual de ACO es del 45%- 87% según los países.* |
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS ESPECÍFICAS
La ablación de la FA con catéter es superior al tratamiento médico para eliminar las recurrencias de la FA, pero no se debe emplear para evitar el tratamiento con ACO
Debido a la coincidencia entre los factores de riesgo de ACV y de hemorragia, numerosos pacientes con FA no reciben ACO a pesar de no tener una contraindicación absoluta. La reanudación de los ACO favorece claramente a los ancianos 91 y a la mayoría de las personas con antecedentes hemorrágicos. 92 Los pacientes con FA tras una hemorragia cerebral o los que sufren nefropatía grave son otros grupos de alto riesgo que fueron excluidos de los estudios aleatorizados, pero datos de estudios de observación sugieren algún beneficio con los ACO.93–95
Los pacientes con FA sometidos a angioplastia intraluminal coronaria y colocación de stent necesitan una compleja estrategia terapéutica que incluye los ACO con tratamiento antiplaquetario simple o dual para equilibrar el riego de ACV, isquemia recurrente o trombosis del stent con el riesgo de hemorragia grave con el tratamiento combinado. Según el riesgo y la situación clínica del paciente (síndrome coronario agudo vs enfermedad estable), el triple tratamiento con ACO más tratamiento antiplaquetario dual, seguido por ACO, más un solo fármaco antiplaquetario como el clopidogrel, se debe emplear durante el menor tiempo posible.96 A partir de allí se debe continuar con monoterapia con ACO (un ACO no AVK o un AVK bien controlado). 96
La ablación de la FA con catéter es superior al tratamiento médico para eliminar las recurrencias de la FA, pero no se debe emplear para evitar el tratamiento con ACO; la decisión sobre el empleo prolongado de ACO después de la ablación se debe basar sobre el riesgo de ACV de cada paciente.97 Los informes sobre la asociación del aislamiento del apéndice auricular izquierdo con trombosis del apéndice y ACV son contradictorios, ya que muestran mejoría o un efecto neutro.98
La oclusión percutánea del apéndice auricular izquierdo mediante diversas técnicas podría ser una alternativa para los pacientes con FA con alto riesgo tanto de ACV como de hemorragia o con contraindicaciones para los ACO; los pacientes deben recibir tratamiento antiplaquetario durante por lo menos 6 semanas después del procedimiento.99
Los factores de riesgo cardiovascular modificables (hipertensión, obesidad, dislipemia, apnea del sueño obstructiva, sedentarismo y tabaquismo) son contribuyentes importantes a la progresión del sustrato de la FA y al aumento de la carga de FA. Está surgiendo evidencia de que el tratamiento intensivo de los factores de riesgo puede mejorar los síntomas y reducir las recurrencias de la FA, facilitando así la normalización del ritmo en pacientes con ablación de la FA por catéter o sin ella.100,101
INTERVENCIONES CENTRADAS EN LA POBLACIÓN O EN EL PACIENTE
Los consultorios a cargo de enfermeras son una buena posibilidad para aumentar el uso de las estrategias de prevención del ACV. Otro enfoque es vincular la pesquisa en la población de la FA asintomática con la pesquisa de la FA diagnosticada, pero sin tratamiento y derivar a estos pacientes a un equipo de cardiología para que reciban ACO.44
La comercialización de los ACO no AVK probablemente aumentó la proporción de pacientes que reciben anticoagulación. Los grupos de apoyo para pacientes también son importantes para aumentar el conocimiento de la FA y el riesgo de ACV y disminuir la reticencia al empleo de ACO.
Un aspecto descuidado de la prevención del ACV es asegurarse que los pacientes que comienzan con ACO continúen el tratamiento por tiempo indefinido. Desafortunadamente, la no persistencia con los ACO es una cuestión importante; el 21–50% de los pacientes suspenden los AVK después del primer año.103 Datos de muchos estudios mostraron menor persistencia con la warfarina que con un solo ACO no AVK.
Esta diferencia en la persistencia del tratamiento farmacológico probablemente sea uno de los principales factores en los ACV relacionados con la FA, porque la suspensión de los AVK más que duplica el riesgo de ACV, con un máximo en el primer año de su suspensión y un gran aumento absoluto durante por lo menos 3 años después de la misma.104 Debido a la menor semivida de los ACO no AVK, el bajo cumplimiento del paciente también se traduce en mayor riesgo de ACV y de mortalidad.105,106 Por lo tanto, son necesarios mayores esfuerzos que apoyen al paciente para aumentar su cumplimiento terapéutico y continuar con el empleo prolongado de ACO.81,107
INDICACIONES A FUTURO
El conocimiento de la importancia de la FA no diagnosticada debe acelerar los esfuerzos para detectarla antes de que se produzca el ACV e instituir la tromboprofilaxis eficaz con ACO. Reconocer la importancia del subtratamiento de la FA como causa del ACV isquémico será decisivo para centrar esfuerzos en cerrar la brecha entre evidencia y tratamiento para los ACO y reemplazar la aspirina por los ACO en el arsenal terapéutico. Es necesaria la investigación básica y clínica para entender mejor el sustrato auricular patológico que produce cardioembolia del cual es probable que la FA sea un marcador. En el largo plazo los esfuerzos se deben dirigir a la prevención primaria de la FA, que quizás necesite modificaciones de los hábitos de vida similares a las que se recomiendan para la prevención de la enfermedad coronaria.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira