Antecedentes
Los pacientes con fibrilación auricular de inicio reciente comúnmente se someten a una restauración inmediata del ritmo sinusal mediante cardioversión farmacológica o eléctrica. Sin embargo, no se sabe si la restauración inmediata del ritmo sinusal es necesaria, ya que la fibrilación auricular a menudo termina espontáneamente.
Métodos
En un ensayo multicéntrico, aleatorizado, abierto, de no inferioridad, asignamos aleatoriamente pacientes con fibrilación auricular sintomática de inicio reciente (<36 horas), hemodinámicamente estables (<36 horas) en el servicio de urgencias para ser tratados con un enfoque de esperar y ver (retrasado -grupo de cardioversión) o cardioversión temprana.
El enfoque de esperar y ver involucró tratamiento inicial con medicación de control de frecuencia y cardioversión retardada si la fibrilación auricular no se resolvió en 48 horas.
El punto final primario fue la presencia de ritmo sinusal a las 4 semanas.
La no inferioridad se mostraría si el límite inferior del intervalo de confianza del 95% para la diferencia entre grupos en el punto final primario en puntos porcentuales fuera más de -10.
Resultados
La presencia de ritmo sinusal a las 4 semanas ocurrió en 193 de 212 pacientes (91%) en el grupo de cardioversión retrasada y en 202 de 215 (94%) en el grupo de cardioversión temprana (diferencia entre grupos, −2.9 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95% [IC], −8.2 a 2.2; P = 0.005 para no inferioridad).
En el grupo de cardioversión retardada, la conversión a ritmo sinusal en 48 horas se produjo espontáneamente en 150 de 218 pacientes (69%) y después de la cardioversión retrasada en 61 pacientes (28%).
En el grupo de cardioversión temprana, la conversión a ritmo sinusal se produjo espontáneamente antes del inicio de la cardioversión en 36 de 219 pacientes (16%) y después de la cardioversión en 171 pacientes (78%).
Entre los pacientes que completaron la monitorización remota durante 4 semanas de seguimiento, se produjo una recurrencia de fibrilación auricular en 49 de 164 pacientes (30%) en el grupo de cardioversión retrasada y en 50 de 171 (29%) en la cardioversión temprana grupo.
Dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización, ocurrieron complicaciones cardiovasculares en 10 pacientes y 8 pacientes, respectivamente.
Punto final primario y distribución de los métodos de cardioversión. El panel A muestra el porcentaje de pacientes con el punto final primario (ritmo sinusal a las 4 semanas después de la visita índice) entre los pacientes tratados con un enfoque de esperar y ver (grupo de cardioversión retrasada) o cardioversión temprana. El panel B muestra el porcentaje de pacientes en ritmo sinusal según el método de cardioversión durante la visita índice. La visita índice incluyó la visita al departamento de emergencias para todos los pacientes y una visita al departamento de emergencias al día siguiente por retraso en la cardioversión, según sea necesario en los pacientes que fueron tratados con un método de esperar y ver, todo lo más cerca posible 48 horas después del inicio de los síntomas. En el grupo de cardioversión retrasada, la tasa de conversión espontánea fue mayor debido al período de espera y observación. Las conversiones espontáneas en el grupo de cardioversión temprana ocurrieron durante la preparación para el procedimiento de cardioversión.
Primera recurrencia de la fibrilación auricular. Se muestra un análisis de Kaplan-Meier del tiempo hasta la primera recurrencia de la fibrilación auricular en los dos grupos de ensayos entre 335 pacientes para los cuales se disponía de monitoreo telemétrico con ECG. La relación de riesgo es para el grupo de cardioversión retardada en comparación con el grupo de cardioversión temprana.
Discusión
Entre los pacientes que acudieron al servicio de urgencias con fibrilación auricular sintomática de inicio reciente, una estrategia de esperar y ver no fue inferior a la cardioversión temprana para obtener el ritmo sinusal a las 4 semanas después de la visita índice.
La conversión espontánea se produjo con frecuencia en pacientes en el grupo de cardioversión retardada y redujo la necesidad de cardioversión farmacológica o eléctrica inmediata.
Los enfoques para el tratamiento de pacientes con fibrilación auricular de inicio reciente en el servicio de urgencias varían mucho. La cardioversión farmacológica o eléctrica temprana es una práctica común. Sin embargo, la estrategia de esperar y ver, con la cardioversión retrasada si es necesaria dentro de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas, tiene varias ventajas para los pacientes.
- Primero, se puede evitar la cardioversión (junto con sus posibles complicaciones).
- En segundo lugar, el tiempo dedicado al departamento de emergencias durante la presentación inicial puede reducirse.
- En tercer lugar, se pueden observar conversiones espontáneas de la fibrilación auricular, lo que lleva a menos errores de clasificación de la fibrilación auricular persistente. fibrilación auricular persistente.
- En cuarto lugar, los pacientes pueden tener la experiencia de que su arritmia ha terminado por sí misma, lo que puede ampliar su conocimiento sobre las opciones de tratamiento.
En nuestro ensayo, encontramos que la cardioversión temprana acortó el tiempo hasta la conversión, pero no aumentó el número de pacientes que finalmente alcanzaron el ritmo sinusal, en comparación con el enfoque de esperar y ver.
Una ventaja potencial de acortar el tiempo hasta la conversión sería la eliminación temprana de los síntomas y la prevención de la insuficiencia cardíaca, síncope, eventos isquémicos cardíacos o cerebrales, o progresión a fibrilación auricular persistente.
Sin embargo, la estrategia de esperar y ver produjo efectos clínicos similares, incluido el control de los síntomas y el ritmo sinusal duradero sin signos de progresión a una fibrilación auricular persistente en casi todos los pacientes. Además, la calidad de vida de los pacientes se mantuvo en el grupo de cardioversión retardada.
La cardioversión retardada con mayor tiempo dedicado a la fibrilación auricular podría promover un accidente cerebrovascular, pero se espera que el inicio oportuno y basado en pautas de la anticoagulación reduzca el riesgo de accidente cerebrovascular.
Nuestros datos sugieren que el enfoque de esperar y ver, que incluye una segunda visita al departamento de emergencia según sea necesario, no es necesariamente más lento que la cardioversión temprana. Este hallazgo puede deberse al tratamiento para la sedación o la infusión del medicamento, el tiempo de espera para un estado de ayuno suficiente antes de la cardioversión eléctrica, o la observación obligatoria después de la cardioversión.
Una cardioversión temprana no planificada desafía a la organización de la atención en los departamentos de emergencia generalmente abarrotados.
La cardioversión farmacológica requiere experiencia específica en la administración de fármacos antiarrítmicos intravenosos por parte del cardiólogo tratante.
La cardioversión eléctrica requiere sedación, lo que implica la experiencia de un anestesiólogo. Estas circunstancias pueden dificultar la pronta ejecución de la cardioversión, especialmente porque la cardioversión en un paciente clínicamente estable generalmente no se considera un procedimiento de emergencia.
En contraste, casi todos los pacientes en el grupo de cardioversión retardada podrían ser dados de alta a casa después de la administración de la medicación de control de la frecuencia, independientemente de la conversión al ritmo sinusal.
Conclusiones
En pacientes que acudieron al servicio de urgencias con fibrilación auricular sintomática de inicio reciente, un enfoque de esperar y ver no fue inferior a la cardioversión temprana para lograr un retorno al ritmo sinusal a las 4 semanas.
(Financiado por la Organización de los Países Bajos para la Investigación y el Desarrollo de la Salud y otros; RACE 7 ACWAS ClinicalTrials.gov, número NCT02248753).