| Introducción |
El uso de anticoagulantes orales (OAC, por sus siglas en inglés) reduce el riesgo de tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular.
La formación de trombos puntualmente en la orejuela auricular izquierda se considera el origen del sustrato embólico que constituye un riesgo crucial para los pacientes durante la cardioversión eléctrica con el propósito de restaurar el ritmo sinusal, debido a la posibilidad de movilizar un trombo preexistente.
Por ello se requieren tres semanas de OAC previo a la cardioversión con fibrilación auricular de más de 48 horas de duración. Los anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K (NOAC, por sus siglas en inglés) demostraron ser una alternativa más segura y efectiva que la terapia estándar con antagonistas de la vitamina K (VKA, por sus siglas en inglés).
Varias pruebas demuestran que los pacientes con fibrilación auricular sometidos a cardioversión tratados con rivaroxaban, edoxaban y apixaban presentan menor riesgo de accidente cerebrovascular.
El objetivo de este estudio fue evaluar la incidencia de la formación de trombos intracardíacos antes de la cardioversión eléctrica con respecto al modo de anticoagulación oral.
| Métodos |
Este estudio prospectivo incluyó a 1600 pacientes antes de la cardioversión eléctrica, entre 2013 y 2015. Se consideraron los pacientes del servicio de emergencia, los pacientes internados y ambulatorios de ese centro de salud y los derivados a él por médicos clínicos y cardiólogos.
El criterio principal de valoración fue la presencia de un diagnostico nuevo de formación de trombo intracardíaco en el ecocardiograma transesofágico (ETE) con respecto al modo de la anticoagulación oral. Se descartó la formación de trombos antes de la cardioversión eléctrica mediante el examen clínico y ETE de todos los pacientes. Se tomaron muestras de sangre en el hospital.
En caso de terapia con VKA los valores de International Normalized Ratio (INR, por sus siglas en inglés) se determinaron con amperímetro, de forma paralela a los análisis de laboratorio debido al poco tiempo de espera en algunos casos.
Se registraron las antecedentes de enfermedades cardiovasculares o concomitantes, antecedentes y síntomas de la arritmia actual y fármacos concurrentes. También se indagó sobre la terapia realizada y su posible interrupción dentro de las últimas 3 semanas, su naturaleza, características y cronología de los síntomas para delinear una fibrilación auricular < 48 horas. Además, de los pacientes derivados se recopilaron sus registros e informes externos.
En caso de tratamiento con VKA se midió el INR para determinar el control de la terapia con OAC, valores de INR continuos > 2 dentro de las 3 semanas previas a ETE definieron la terapia con VKA como efectiva.
El Time in Therapeutic Rage (TTR, por sus siglas en inglés) se calculó con el método Rosendaal. El TTR se estimó mediante un análisis de los valores consecutivos de INR usando un mínimo de 3 valores (INR de 2 a 3). Los pacientes fueron sedados con propofol o etomidato y midazolam para realizar ETE.
Se evaluaron la función ventricular izquierda y la morfología y función de la válvula pulmonar, la tricúspide, la aórtica y la mitral. Los trombos intracardíacos se definieron como una masa ecodensa localizada claramente distinguible, visualizada en más de un plano del ETE.
En este estudio fueron considerados los trombos y la preformación de trombos (trombos en estadios tempranos) como trombos intracardíacos y en estos casos no se realizó la cardioversión eléctrica.
En los pacientes con terapia con VKA se realizó ETE sólo si los valores de INR fueron < 3, para evitar hemorragias. Los pacientes en los que no se detectaron trombos se sometieron a cardioversión eléctrica, de acuerdo a la naturaleza y duración de su arritmia con un valor máximo de 200 J.
Para las estadísticas se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney y Fisher, se calculó el odds ratios (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC 95%) y los valores de p. Se realizaron los análisis con la versión 24.0 del equipo IBM.
| Resultados |
Se estudió a 1286 pacientes y se realizaron 1397 ETE. Los pacientes con trombos intracardíacos mostraron valores superiores de CHA2DS2-VASc (p < 0.001), antecedentes de bypass coronario (p = 0.007), de embolia (p <0.001), hipertensión (p = 0.013) y niveles de creatinina en sangre altos (p = 0.004) con índices de filtración glomerular bajos (p = 0.025).
La ecocardiografía mostró frecuentemente ecocontraste espontáneo, función ventricular izquierda disminuida acompañada de cardiomiopatía de diferentes orígenes (isquémica, dilatada, entre otras), mientras que la función normal del ventrículo izquierdo y la velocidad de flujo de la orejuela apendicular zquierda estaban significtivamente reducidas en los pacientes con trombos.
El tipo de arritmia no difirió en ambos grupos (p = 0.142). La mayoría de los pacientes realizaba terapia con OAC; el 40.9% de los pacientes lo hacía con NOAC, 30.8% lo hacía con VKA, 17.7% con terapia puente con heparina de bajo peso molecular (LMWH, por sus siglas en inglés), mientras que un 10.5 % de los pacientes no realizaba terapia con OAC. Dentro de la terapia con NOAC, la medicación más frecuente fue rivaroxaban 68.4%, seguido de dabigatran 20.2% y apixaban 11.4%.
La incidencia de trombos en pacientes tratados con OAC fue de 4.1% contra 9.6% en los pacientes sin OAC (p = 0.009). De los pacientes con trombos, 21.7% realizaba tratamiento con NOAC, 35% lo hacía con VKA, 21.7% lo hacía con terapia puente y un 21.7% no realizaba OAC.
Entre los pacientes con formación de trombos y terapia NOAC, al 53.8% recibía rivaroxaban, al 23.1% dabigatran y al 23.1% apixaban.
Los pacientes con terapia NOAC presentaron menor incidencia de formación de trombos en comparación con los pacientes con VKA, 2.5% contra 5.3% (p = 0.019).
Además, hubo una diferencia significativa en la incidencia de la formación de trombos entre los pacientes con terapia NOAC, terapia VKA y terapia puente, 2.5% contra 5.3% contra 5.7%, respectivamente (p = 0.032); pero no hubo diferencias entre los diferentes NOAC.
En los pacientes con tratamiento OAC efectivo, no hubo diferencias en el índice de formación de trombos entre los pacientes con tratamiento VKA y NOAC (4.4% contra 2.1%, respectivamente; p = 0.216).
Estos pacientes con tratamiento VKA mostraron una media en el valor de CHA2DS2-VASc de 4.5 y un 50% tuvo antecedentes de tromboembolismo previo.
El índice de trombos intracardíacos en pacientes con OAC efectivo fue de 2.7%, estos pacientes eran mayores (71 contra 66 años; p = 0.042), presentaron mayores valor de CHA2DS2-VASc (4.1 contra 2.6; p < 0.0001), un índice mayor de función diminuida del ventrículo izquierdo (26.7% contra 7.9%; p = 0.013) y función renal alterada (creatinina 1.4 contra 1.1 mg/dl; p = 0.017).
Los pacientes con trombos tendieron a mostrar valores inferiores de TTR en comparación con los pacientes sin trombos, pero esa diferencia no fue estadísticamente significativa. Los valores iguales o mayores que 2 dentro de las 3 semanas previas a ETE, que permiten considerar como efectiva la terapia con VKA, se encontraron en un 34.3%.
El índice de trombos no fue menor en comparación con los pacientes con tratamiento VKA subóptimo con al menos una medición por debajo de 2 antes de ETE. Se observaron considerables diferencias al inicio entre los pacientes con tratamiento con VKA y con NOAC; los primeros tuvieron más factores de riesgo de trombos.
Entre los factores que permiten predecir la formación de trombos se encontraron valores elevados de CHA2DS2-VASc, de IMC, hipertensión, cardiopatías, función del ventrículo izquierdo y del riñón alteradas con mayores valores de creatinina e índices menores de filtración glomerular.
Además, estos pacientes estaban en tratamiento con antiagregantes plaquetarios y con betabloqueantes, tenían antecedentes de embolismo y bypass coronario. Con el ETE mostraron índices elevados de ecocontraste espontáneo y velocidad de flujo de la orejuela auricular izquierda disminuida. Los predictores independientes también incluyeron la falta de OAC y ecocontraste espontáneo.
| Discusión |
En este estudio se observó que la incidencia de diagnósticos nuevos de formación de trombos en pacientes sometidos a ETE previo a la cardioversión fue menor en aquellos con terapia NOAC en comparación con la terapia VKA.
Estos resultados pueden deberse a la dificultad en alcanzar valores óptimos de control INR y a la distribución desigual de factores de riesgo entre los grupos, ya que con valores óptimos de INR y de la terapia OAC la diferencia no fue significativa. A pesar de la terapia óptima con OAC, la formación de trombos no fue completamente prevenida.
En ausencia de terapia OAC, los factores independientes de riesgo de trombos fueron antecedentes de embolia previa, cardiomiopatía, hipertensión, función renal y flujo de la orejuela auricular alteradas, así como presencia de ecocontraste espontáneo.
La incidencia en la formación de trombos en este estudio fue de 4.7%, los pacientes con terapia OAC tuvieron mayor incidencia (9.5%), pero los pacientes con OAC mostraron un índice de 4.1%, menor pero importante y similar al obtenido en estudios recientes.
Se observó una diferencia significativa en el índice de formación de trombos entre los pacientes tratados con NOAC y con VKA, que puede deberse a la presencia de comorbilidades y de factores de riesgo de trombos presentes en los pacientes con terapia VKA; por lo que es importante alcanzar valores óptimos de la terapia OAC elegida en cada paciente.
La aceptación y adhesión a la terapia con NOAC fue mayor, lo que permite alcanzar valores óptimos de INR en comparación con el grupo con terapia VKA. Sin embargo, se detectaron trombos en un 2.7% de los pacientes con terapia OAC óptima, un dato similar al encontrado en varios estudios. En algunos de estos estudios se obtuvieron valores superiores a este, lo que se debe a su diseño de pocos pacientes o que no evaluaron la terapia NOAC.
Los factores de riesgo identificados en este estudio fueron los antecedentes de embolismo, ausencia de terapia OAC, IMC elevado, hipertensión, cardiomiopatía, ecocontraste espontáneo, velocidad del ventrículo auricular izquierdo reducida, índices de filtración glomerular y niveles de creatinina.
| Conclusión |
Los efectos favorables de la terapia con NOAC en la prevención de la formación de trombos en comparación con la terapia con VKA encontrados en este estudio pueden deberse a las dificultades en alcanzar controles óptimos en la terapia VKA y a las diferencias en los estados de salud general entre ambos grupos OAC.
Aun con terapia OAC óptima, no se pudo prevenir completamente la formación de trombos, por lo que se deben tener en cuenta los factores clínicos como los valores de CHA2DS2-VASc y antecedentes de eventos embólicos previos para identificar a los pacientes en riesgo y poder realizar la cardioversión guiada por ETE.
SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica