Introducción
La tiroidectomía es la operación endócrina más común. La glándula tiroides está altamente vascularizada, una característica que puede ocasionar complicaciones hemorrágicas. Pueden efectuarse diferentes modalidades de hemostasia en la cirugía tiroidea [1]. La elección del mejor procedimiento depende de la evaluación basada en evidencia de las diferentes modalidades de intervención [2].
Las complicaciones específicas después de la cirugía tiroidea, tales como la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) o el hipoparatiroidismo son temidas aunque infrecuentes, porque pueden dar lugar a una incapacidad permanente para el paciente. Se ha reportado que la hipocalcemia ocurre transitoriamente en el 30% de los pacientes [3] y permanentemente en hasta el 2% de los pacientes [4,5].
En un estudio multicéntrico reciente, la incidencia de lesiones del NLR después de la tiroidectomía total (TT) fue evaluada como del 4,3% (2,4% transitoria; 1,3% definitiva), mientras que la incidencia de lesiones bilaterales fue de 0,6% [6]. Por lo tanto, uno de los desafíos principales de la cirugía tiroidea es curar la enfermedad manteniendo al mínimo las complicaciones [7].
La técnica inicial de “pinzar y ajustar” continúa siendo practicada en la era actual con varias modificaciones, incluyendo el uso de ligaduras, clips vasculares de titanio, o ganchos [8,9]. Actualmente, las herramientas hemostáticas usadas más ampliamente son las pinzas bipolares, el bisturí armónico basado en ultrasonido (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Johnson & Johnson, Cincinnati, OH) y el sistema LigaSure (ValleyLab, Covidien, Boulder, CO).
Los últimos 2 dispositivos liberan energía por ultrasonido y combinan presión y energía sobre la pared del vaso, respectivamente, para lograr la hemostasia [10,11]. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación posible entre el tipo de dispositivo usado (bipolar vs bisturí armónico basado en ultrasonido) y las 2 complicaciones mayores de la cirugía tiroidea: la parálisis/hipomotilidad postoperatoria del NLR y la hipocalcemia [5,6].
Pacientes y métodos
Durante un período de 1 año, entre octubre de 2010 y octubre de 2011, todos los pacientes consecutivos mayores de 18 años de edad sometidos a TT primaria, tiroidectomía casi total (TCT) y completamiento de tiroidectomía (CT), fueron seguidos prospectivamente hasta 6 meses después de la tiroidectomía y sometidos a análisis relacionados con las complicaciones mayores postoperatorias.
Los datos fueron recolectados de las unidades italianas de cirugía endócrina afiliadas a la Asociación Italiana de Unidades de Cirugía Endócrina, donde la cirugía tiroidea es realizada rutinariamente e incluida en un conjunto de datos, listando las variables demográficas, detalles del procedimiento quirúrgico y las complicaciones mayores postoperatorias. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para participar.
Resultados de interés
Se decidió usar los siguientes resultados funcionales como objetivos finales primarios: hipoparatiroidismo y lesiones del NLR (hipomotilidad de la cuerda vocal, parálisis monolateral de la cuerda vocal) [4,12]. La presencia de parálisis/hipomotilidad del NLR fue evaluada en el primer día postoperatorio y la hipocalcemia en los días 1 y 2 posteriores a la cirugía.
La hipocalcemia fue definida como niveles de calcio ionizado menores de 1 nM en los días 1 y 2 del postoperatorio. Todos los pacientes hipocalcémicos recibieron terapia suplementaria en la forma de calcio oral (Calcium Sandoz-Forte; Novartis Pharma, Orléans, Francia), 3 gr por día (1 gr cada 8 horas) y también vitamina D (calcitriol [Rocaltrol]: Roche SpA , Milán. Italia). 1 mg por día (0,5 mg cada 12 hs) si había sintomatología.
Las lesiones del NLR pueden ser definidas como hipomotilidad o parálisis unilateral o bilateral de la cuerda vocal. Se realizó un examen por videolaringoscopía en el primer día postoperatorio y después de 6 meses. La lesión unilateral del NLR puede ocasionar distintos grados de ronquera, microaspiración, tos y otros síntomas, afectando seriamente la calidad de vida del paciente. Las lesiones bilaterales del NLR pueden inducir afonía, disnea, e incluso asfixia, amenazantes para la vida del paciente.
Análisis estadístico
Las variables categóricas y continuas fueron expresadas como frecuencia y mediana y rango, respectivamente. Las diferencias en las frecuencias entre los grupos fueron calculadas usando la prueba de chi cuadrado.
Primero, los modelos univariados de regresión logística fueron usados para evaluar si las variables demográficas y quirúrgicas (sexo, edad, tipo de diagnóstico histológico, tipo de cirugía, linfadenectomía central y longitud de la cervicotomía) estuvieron relacionadas con el tipo de dispositivo usado (bipolar o ultrasónico) y con las complicaciones posoperatorias (hipocalcemia, hipomotilidad de la cuerda vocal y parálisis de la cuerda vocal).
Segundo, los modelos multivariados completos fueron ajustados para incluir el tipo de dispositivo, complicación postoperatoria, y todos los factores de confusión importantes, relacionados significativamente con ambos tipos de dispositivos usados y la complicación postoperatoria identificada en el análisis univariado usando como punto de corte un nivel de significación estadística de P menor que 0,05. Se consideró tratar a los “datos faltantes” de una variable particular como una categoría separada sólo si su cantidad era mayor que el 5%, ignorándolos en caso contrario. Todas las pruebas fueron de 2 colas con un nivel de significación establecido en una P menor de 0,05. El programa STATA 12 fue usado para el análisis de los datos.
Resultados
"El riesgo de hipocalcemia fue 53% más alto en las mujeres comparado con los hombres y fue 43% más alto en pacientes con enfermedades malignas, comparados con aquellos con enfermedades benignas"
Características demográficas y quirúrgicas
La población del estudio comprendió 1.846 sujetos (78,6% mujeres; mediana de la edad 52 años [rango: 18 a 87]; 604 sujetos (32,76%) fueron sometidos a tiroidectomía con pinza bipolar y 1.242 (67,3%) con dispositivo ultrasónico.
La evaluación histológica después de la cirugía mostró enfermedad tiroidea benigna en 1.142 pacientes (61,8%) y enfermedad maligna en 612 (33,2%). Esa información estuvo ausente en 92 sujetos (5%). La TT fue realizada en 1.636 sujetos (88,6%), mientras que 141 (7,6%) fueron sometidos a TCT y 57 (3,1%) a CT. En 12 sujetos (0,7%) el tipo de cirugía estaba ausente.
Doscientos cuarenta y cinco sujetos (13,3%) tuvieron una linfadenectomía central y el 55,5% de esos pacientes tuvo una cervicotomía mayor de 3 cm de longitud (P = 0,018). Las glándulas paratiroideas fueron identificadas en 1.789 pacientes (96,9%). No hubo mortalidad operatoria.
El tipo de tiroidectomía realizado (TT, TCT y CT), sexo y linfadenectomía central fueron significativamente diferentes para los pacientes sometidos a tiroidectomía con pinza bipolar y aquellos sometidos a tiroidectomía usando un dispositivo ultrasónico (P < 0,05).
Complicaciones postoperatorias
En la población en estudio, 548 pacientes (29,7%) tuvieron hipocalcemia, 48 (2,6%) tuvieron hipomotilidad y 36 (1,9% parálisis de la cuerda vocal. Entre los 548 pacientes con hipocalcemia, 22 (4%) tuvieron también hipomotilidad, mientras que 13 (2,4%) tuvieron parálisis.
Hipocalcemia
El riesgo de hipocalcemia fue 53% más alto en las mujeres comparado con los hombres (odds ratio [OR]: 1,53; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,2 a 2,0; P = 0,001) y fue 43% más alto en pacientes con enfermedades malignas, comparados con aquellos con enfermedades benignas (OR: 1,43; 95% IC: 1,1 a 1,8; P = 0,001).
Los pacientes con TT tuvieron un riesgo de hipocalcemia 75% más bajo que los pacientes cometidos a TCT (OR: 0,25; 95% IC: 0,2 a 0,4; P = 0,012) y un 82% más bajo que los pacientes sometidos a CT (OR: 0,18; 95% IC: 0,09 a 0,4; P = 0,012). Además cuando se efectuó la linfadenectomía central, el riesgo de hipocalcemia fue 95% más alto que cuando no fue realizada (OR: 1,85; 95% IC: 1,4 a 2,4; P < 0,001).
El sexo, tipo de tiroidectomía y linfadenectomía central se correlacionaron tanto con la exposición (tipo de dispositivos) como con los resultados (hipocalcemia) (P < 0,05), y – por lo tanto – fueron incluidos como factores de confusión en el modelo multivariado ulterior. Después de ajustar por el sexo, tipo de tiroidectomía y linfadenectomía central, el riesgo de hipocalcemia en sujetos sometidos a tiroidectomía con dispositivo ultrasónico fue similar al de aquellos sometidos a tiroidectomía con pinza bipolar (OR: 0,94; 95% IC: 0,76 a 1,117: P = 0,608).
Lesión del nervio laríngeo recurrente
El riesgo de hipomotilidad de las cuerdas vocales fue 3 veces mayor en los pacientes que fueron sometidos a linfadenectomía central (OR: 3,01; 95% IC: 1,6 a 5,8: P < 0,001). En cambio, el mismo riesgo no se correlacionó con el sexo, edad, tipo de enfermedad, tipo de tiroidectomía y longitud de la cervicotomía. Similarmente, la parálisis del NLR fue más de 2 veces mayor en los sujetos con linfadenectomía central (OR: 2,22; 95% IC: 1,03 a 4,8; P = 0,041).
Sólo la linfadenectomía central se correlacionó tanto con la exposición (tipo de dispositivos) como con los resultados (lesiones del NLR) [P < 0,05) y, por lo tanto, fue incluida como covariante en los modelos multivariados ulteriores. El riesgo de hipomotilidad de las cuerdas vocales después de la tiroidectomía con dispositivo ultrasónico fue un 41% más bajo, comparado con el de la pinza bipolar, después de ajustar por linfadenectomía central (OR: 0,59; 95% IC: 0,3 a 1,06; P = 0,080), pero esa asociación no fue estadísticamente significativa.
Por otra parte, los sujetos sometidos a tiroidectomía con dispositivo ultrasónico tuvieron un riesgo más bajo de parálisis comparados con aquellos sometidos a tiroidectomía con piza bipolar, también después de ajustar por linfadenectomía central (OR: 0,39; 95% IC: 0,2 a 0,7; P = 0,006).
"Las alteraciones de la voz después de una tiroidectomía no complicada incluyen un amplio espectro de síntomas que usualmente son temporarios y se resuelven de manera relativamente rápida"
Comentarios
Se ha postulado un riesgo diferente de complicaciones después de la tiroidectomía con dispositivo ultrasónico o pinza bipolar, incluso en un estudio reciente [13].
Las alteraciones de la voz después de una tiroidectomía no complicada incluyen un amplio espectro de síntomas que usualmente son temporarios y se resuelven de manera relativamente rápida [14,15]. Se han sugerido varias causas, incluyendo la intubación orotraqueal [16], modificación del flujo vascular y drenaje venoso de la laringe [17], disfunción cricotiroidea [16,17], fijación laringotraqueal con deterioro del movimiento vertical [16-19], mal funcionamiento muscular debido a denervación o lesión directa (sección) [19,20], dolor local en el cuello y/o reacción mental a la situación postoperatoria.
En cuanto al hipoparatiroidismo y la parálisis del NLR, se pueden explicar haciendo referencia a la física en que se basa el funcionamiento de esos instrumentos [21], tal como altas temperaturas (60/80ºC y 100/400ºC) y la difusión térmica lateral (1/6 vs ≤ 2,2 mm) alcanzados respectivamente por el ultrasonido y la coagulación bipolar [22].
En este estudio multicéntrico, los autores no hallaron evidencia para un riesgo diferente en la hipocalcemia postoperatoria en la cirugía tiroidea efectuada con dispositivo ultrasónico o pinzas bipolares. Contrariamente, el riesgo de parálisis del NLR es menor cuando se emplea un dispositivo ultrasónico, comparado con la pinza bipolar.
De acuerdo con este análisis, los pacientes tienen un riesgo mayor de desarrollar hipocalcemia si son sometidos a cirugía por una enfermedad maligna y si se realiza una disección central del cuello. Si se toma en cuenta el riesgo mayor de parálisis del NLR, la disección central del cuello rutinaria puede ser evitada al menos en el cáncer tiroideo diferenciado hasta que se evalúe un claro beneficio demostrable en términos de sobrevida a largo plazo [23,24]. Cuando la linfadenectomía es obligatoria, el uso de un dispositivo ultrasónico es aconsejable, debido al descenso en el riesgo de parálisis del NLR [25,26].
Por otra parte, los autores también reportan como resultado secundario una interesante diferencia estadísticamente significativa entre los hombres y las mujeres en la incidencia de hipocalcemia, sugiriendo que el sexo femenino es un factor de riesgo independiente. Eso confirma el hallazgo de un estudio retrospectivo reciente y llama a una investigación adicional para determinar los mecanismos fisiológicos subyacentes de esa diferencia sexual [27].
Este estudio multicéntrico presenta algunas limitaciones que requieren consideraciones adicionales antes de que los resultados puedan ser aplicados a la práctica clínica. A pesar de que los datos fueron recolectados prospectivamente, el estudio presume que todos los datos de las unidades de cirugía endócrina de Italia fueron lo suficientemente similares como para ser analizados en conjunto. Es notable que el volumen de casos del cirujano ha mostrado tener un impacto más significativo sobre el resultado y la práctica en cirugía tiroidea [10,28].
Desde ese punto de vista, la longitud de la cervicotomía, elegida como un indicador de la destreza quirúrgica, no afectó la asociación entre complicaciones y tipos de dispositivos empleados. Eso se sostuvo incluso si la efectividad y seguridad de las tijeras ultrasónicas o del dispositivo bipolar en la disección y hemostasia dependían directamente de la habilidad quirúrgica. De manera similar a cualquier instrumento basado en energía, el dispositivo ultrasónico necesita ser manejado con cuidado, manteniéndolo alejado de las estructuras anatómicas vitales, tales como las glándulas paratiroides y el NLR y ejercer compresión correcta y repetida.
De manera opuesta a muchas otras operaciones de órganos específicos para enfermedad benigna, las complicaciones quirúrgicas mayores en la cirugía tiroidea afectan los tejidos circundantes más que el órgano específico. La lesión del NLR es también una causa significativa de disputa médica sobre la cirugía tiroidea [14].
Ya era conocido que el uso del dispositivo ultrasónico es aconsejado para reducir la pérdida de sangre y la duración de la cirugía. Este estudio multicéntrico atribuye también valor al dispositivo ultrasónico como un factor protector contra la parálisis del NLR, mientras que confirma los resultados de estudios previos describiendo la disección ganglionar como un factor de riesgo para la hipocalcemia postoperatoria y los desórdenes en las cuerdas vocales [29].
Conclusiones
Estos resultados pueden ofrecer importantes implicaciones clínicas sobre las decisiones quirúrgicas, la construcción de políticas y la formación de guías relacionadas con el uso de dispositivos hemostáticos en cirugía tiroidea.
Finalmente, sobre la base de estos resultados, el consentimiento quirúrgico apropiado sigue siendo una prioridad para enfatizar, particularmente, la importancia de algunos factores primarios responsables por el aumento del riesgo sobre el NLR después de la cirugía tiroidea, independientemente del dispositivo empleado.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi