La parálisis del nervio laríngeo recurrente (NLR) es una de las complicaciones más comunes después de la tiroidectomía total. Es causada por lesiones iatrogénicas o por adherencia del cáncer tiroideo. La parálisis del NLR tiene un impacto perjudicial sobre los resultados en los pacientes [1] y, a menudo, conduce a acusaciones de mala práctica [2].

La parálisis de la cuerda vocal (PCV) postoperatoria raramente es asintomática: ocasiona ronquera y dificultad para la deglución; cuando es bilateral se requiere una traqueotomía de emergencia. Esta complicación puede ser reconocida intraoperatoriamente o diagnosticada postoperatoriamente por laringoscopía.

Los autores de este trabajo analizaron los resultados en pacientes que fueron sometidos a reconstrucción intraoperatoria del NLR seccionado, comparado con un grupo control de pacientes en los que no se realizó la reconstrucción.

Entre 2000 y 2015, 917 pacientes (582 mujeres y 335 hombres, con una edad media de 49,3 años) fueron sometidos a tiroidectomía total realizada por un mismo cirujano en un único servicio de cirugía general con alto volumen de casos (>100 procedimientos de tiroidectomía por año en los últimos 5 años). En 73 casos (8,0%) se efectuó una tiroidectomía mínimamente invasiva videoasistida.

Se realizó una laringoscopía con fibra óptica preoperatoria a todos los pacientes y la evidencia de una PCV preoperatoria representó un criterio de exclusión. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito antes de la cirugía en todos los casos.

Se utilizó un abordaje estandarizado de disección capsular. Las glándulas paratiroides y el NLR fueron meticulosamente disecados con el uso de lentes de magnificación 3x e instrumentos microquirúrgicos, y la hemostasia en las cercanías de esas estructuras se logró mediante ligadura convencional mejorada con agentes bioquirúrgicos. Se colocó drenaje, excepto en los casos de tiroidectomía mínimamente invasiva videoasistida.

La PCV unilateral definitiva se diagnosticó en 12 pacientes (1,3%), los que fueron considerados elegibles para el estudio. Los 12 pacientes fueron categorizados retrospectivamente en 2 grupos: grupo A (n = 5) en donde el sacrificio terapéutico por invasión del cáncer o la sección iatrogénica (Fig. 1) fueron reconocidos durante la tiroidectomía, y grupo B (n = 7) en los que la PCV unilateral fue confirmada mediante laringoscopía con fibra óptica.

FIGURA 1: Imagen intraoperatoria de una lesión iatrogénica del NLR. Las flechas indican los 2 muñones del nervio.

En el grupo A, se realizó una reparación primaria intraoperatoria del NLR (reparación epineural termino-terminal) con 3 a 5 suturas de nylon 7-0 (Ethicon), utilizando instrumentos microquirúrgicos y lentes de magnificación 3x. El defecto fue de 5 mm o menos en todos los casos, y los muñones del NLR pudieron ser aproximados sin tensión. En el grupo B, la lesión unilateral del NLR fue sospechada por cambio inmediato o tardío de la voz, disnea y disfagia, y fue confirmada mediante laringoscopía.

Los pacientes con PCV fueron seguidos semanal/mensualmente y recibieron terapia del lenguaje y medicación esteroide por al menos 9 meses. Se realizó una evaluación a los 3 y 9 meses después de diagnosticarse la PCV, mediante puntajes subjetivos de aspiración y mejoría de la calidad de la voz, puntajes objetivos de calidad perceptual de la voz, y exámenes laríngeos videoestroboscópicos.

La aspiración se calificó en una escala de 4 puntos, en donde 0 = normal (asfixia ocasional con o sin la necesidad de modificaciones dietéticas); 1 = leve (asfixia ocasional con o sin la necesidad de modificaciones dietéticas); 2 = moderada; y 3 = severa (colocación de una sonda para la alimentación). La mejoría en la calidad de la voz fue calificada en una escala de 4 puntos, en donde 0 = marcada mejoría; 1 = mejoría; 2 = sin cambios; y 3 = empeoramiento.

La calidad perceptual de la voz fue evaluada por un laringólogo y un patólogo del habla, de acuerdo con el grado, aspereza, respiración, astenia y tensión (escala GRBAS por las siglas en inglés): 0 = normal; 1 = disfonía leve; 2 = disfonía moderada; 3 = disfonía grave; 4 = afonía [3].

Se efectuó laringoscopía directa evaluando la fonación sostenida de las vocales y haciendo una escala de calificación de la brecha glotal (0 = normal; 1 = brecha mínima; 2 = brecha moderada; 3 = brecha severa; 4 = incompetencia glotal total). Este estudio fue aprobado por el comité local de ética.

Se realizaron comparaciones utilizando la prueba t de Student para las muestras independientes para las variables continuas, la prueba de c2 o la exacta de Fisher para las frecuencias, y la prueba de los rangos con signos de Wilcoxon para las observaciones emparejadas de las variables ordinales.

Un valor de p < 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. Los análisis fueron efectuados con el programa Stata 14 (StataCorp).

Los resultados de este trabajo indican una función fonatoria postoperatoria potencialmente excelente después de la reconstrucción inmediata del NLR seccionado durante la cirugía tiroidea

Ningún paciente tuvo evidencia preoperatoria de PCV. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en las características demográficas o hallazgos histológicos.

En 3 pacientes del grupo A (60%), la lesión del NLR fue iatrogénica, y en 2 (40%) el nervio fue sacrificado por invasión cancerosa sin PCV preoperatoria.

En el grupo B, el puntaje subjetivo de aspiración mejoró significativamente a los 9 meses (p = 0,02). Hubo mejoras significativas en la escala GRBAS de calidad perceptual de la voz en ambos grupos a los 9 meses (p < 0,05).

En el grupo A, la aspereza, respiración y tensión fueron significativamente más bajas a los 9 meses que a los 3 meses (p = 0,04). La laringoscopía en ese grupo mostró que las cuerdas vocales fijas en posición media no estaban atróficas, tenían buena tensión y mostraban una brecha estrecha durante la fonación.

El NLR contiene fibras tanto aductoras como abductoras, sin segregación especial [4]. Después de la reparación primaria, la regeneración de los nervios ocurre de forma aleatoria, mezclando las fibras aductoras y abductoras, un fenómeno llamado “regeneración mal dirigida” [4].

Dado que hay muchas más fibras aductoras que abductoras (Fig. 2A), las cuerdas reinervadas usualmente están fijas en posición media.

Por esa razón, aunque los movimientos normales de la cuerda no son restaurados, las cuerdas reinervadas se recuperan de la atrofia, restaurando la tensión durante la fonación y reduciendo la aspiración. Se han propuesto diferentes métodos de reparación del nervio periférico (Fig. 2B), tales como microsuturas, pegado e injerto [4,5].

La microsutura directa es preferible cuando el defecto no es mayor de 5 mm y la reparación primaria puede completarse sin tensión [6]. El pegamento de cianoacrilato ha sido propuesto también para la reparación del nervio [5,7] (Fig. 2C), pero ha sido criticado por su toxicidad, reabsorción excesivamente lenta y riesgo de reacción inflamatoria en los tejidos perineurales [5].

Cuando no se puede emplear el muñón proximal del NLR, debería hacerse un injerto utilizando el nervio cervical transverso, el supraclavicular o el ansa cervicalis (Fig. 2D).

FIGURA 2: (A) sección de un NLR; las fibras aductoras se muestran en gris oscuro y las abductoras en gris claro. (B) microsutura directa de un NLR seccionado. (C) reparación del NLR utilizando cianoacrilato. (D) reparación del NLR usando el ansa cervicalis

Este estudio no fue randomizado. Esa limitación fue inevitable y fue éticamente imposible asignar pacientes al azar a los grupos con NLR seccionado y no seccionado. Además, debido al diseño de un centro único y la baja incidencia de parálisis definitiva, la muestra fue pequeña.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi