Introducción
La glándula tiroides tiene una extensa red vascular y la hemostasia meticulosa es importante en la cirugía tiroidea [1]. Hasta recientemente, las ligaduras ajustadas a mano y el electrocauterio fueron las técnicas estándar para la hemostasia en la cirugía tiroidea, como en otras intervenciones de cabeza y cuello. El desarrollo del bisturí armónico (BA) a comienzos de la década de 1990 brindó una alternativa a los métodos convencionales de hemostasia, porque permitió la ligadura y corte simultáneo de los vasos [2,3]. El BA es reportado como un dispositivo seguro que reduce el tiempo operatorio en la cirugía tiroidea [2-5]. Actualmente, el uso del BA en la tiroidectomía no constituye ya una novedad. Sin embargo, ninguno de los reportes previos ofrecen evidencia sobre su seguridad en la tiroidectomía total acompañada de disección central del cuello (DCC) sin ligaduras complementarias ajustadas a mano. Para la disección completa del compartimiento central, se debe disecar claramente el grupo del nivel VI (ganglios linfáticos prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales) mientras se controla a la arteria tiroidea ima y a los vasos tiroideos inferiores. Debe considerarse que la complicación causada por el sangrado postoperatorio, especialmente después de la tiroidectomía total, aún mas, combinada con DCC, que puede producir insuficiencia respiratoria, podría no ser prevenida con en uso de un drenaje, sin una hemostasia meticulosa. Además, reportes recientes indican que la tasa para las complicaciones tales como la lesión del nervio laríngeo recurrente y la hipocalcemia, aumentan en relación directa con la extensión de la resección tiroidea y con la combinación con DCC [6,7]. En este estudio prospectivo y randomizado, los autores investigaron la seguridad y eficacia de la técnica sin ligaduras (SL) utilizando el BA en la tiroidectomía total combinada con DCC, sin usar ligaduras convencionales ajustadas a mano.
Pacientes y métodos
La muestra del estudio consistió en 65 pacientes consecutivos que fueron sometidos a tiroidectomía total con DCC en el Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Soonchunhyang University Collage of Medicine, Buncheon, Seoul, Korea, entre octubre de 2006 y febrero de 2007. El diagnóstico preoperatorio de todos los pacientes fue carcinoma papilar tiroideo primario. Todos los pacientes fueron randomizados para ser sometidos a tiroidectomía total más DCC utilizando el BA o la técnica convencional. Los autores realizaron rutinariamente la DCC si el tamaño del tumor primario era mayor de 1 cm en el cáncer papilar de tiroides o si había evidencia de agrandamiento ganglionar linfático en el grupo paratraqueal preoperatoriamente o intraoperatoriamente. Se excluyó a los pacientes que requirieron disección del compartimiento lateral del cuello o mediastinal por metástasis ganglionares linfáticas preexistentes o que tenían indicadores clínicos o de laboratorio de desórdenes de la coagulación. Además, los pacientes con parálisis preexistente de cuerda vocal, fijación del tumor al nervio laríngeo recurrente que requirió sección del nervio, fueron excluidos de este estudio. Los autores incluyeron pacientes que fueron sometidos a resección mínima de los tejidos blandos vecinos, incluyendo los músculos esternotiroideo y esternohioideo, por extensión extracapsular del cáncer tiroideo, aunque excluyeron a aquellos con extensión extracapsular masiva a los tejidos blandos vecinos. Un solo cirujano (YWK) realizó todas las operaciones en este estudio. El operador era ciego en relación con el dispositivo usado para la ligadura de los vasos hasta que fue asignado en la sala de operaciones de una lista randomizada construida utilizando una tabla estadística de números al azar. Los pacientes fueron asignados ya sea al grupo SL o al grupo convencional (GC). En el grupo SL, sólo se uso el BA para la hemostasia sin usar ninguna ligadura o sutura adicional a pesar del diámetro del vaso.
Técnica quirúrgica
En todos los casos, la resección extracapsular fue usada para la tiroidectomía total de manera estándar, que incluyó los siguientes pasos. Bajo anestesia general endotraqueal, los pacientes fueron colocados en la mesa de operaciones en posición supina con el cuello extendido. Una incisión en collar estándar de 5 cm fue efectuada a 2 traveses de dedo por arriba de la mueca esternal. Se confeccionaron los colgajos de piel subplatismales. El plano muscular pretiroideo fue dividido en la línea media y retraído lateralmente. Después que la glándula tiroides fue identificada, la lesión fue evaluada usando el criterio de inclusión para el estudio y luego se realizó la asignación randomizada del grupo. En los pacientes asignados al grupo SL, sólo el BA con la pieza de mano CS-14C (Johnson & Johnson Medical, Cincinnati, OH) fue usado para el control vascular de la glándula tiroides. Para una mejor hemostasia, las arterias y venas tiroideas superior, media e inferior fueron controladas utilizando un bajo nivel de energía (vibración 70 µm). Los otros vasos pequeños y los tejidos conectivos vecinos fueron controlados usando un alto nivel de energía (vibración 100 µm) para un corte fácil. Para los pacientes en el GC, el electrocauterio se usó sólo para el control de los pequeños vasos de la glándula y la ligadura convencional ajustada manualmente fue empleada para los vasos tiroideos superior, medio e inferior y algunas ramas arteriales. En todos los pacientes en ambos grupos, los nervios laríngeos recurrentes fueron identificados y preservados bilateralmente. Además, el polo superior de la glándula fue disecado cuidadosamente para evitar la lesión de los nervios laríngeos superiores. Se tuvo especial cuidado en identificar las glándulas paratiroides, particularmente la glándula superior y de preservar el pedículo vascular de las glándulas paratiroides. De ser necesario, se realizó el autotransplante de las paratiroides. Después de completar la tiroidectomía total se continuó con la DCC. El tejido fibrograso conteniendo numerosos ganglios fue removido dentro de un área limitada cranealmente por el hueso hioides y superiormente por los vasos tiroideos, caudalmente por el tronco venoso braquiocefálico y lateralmente por el borde medial de la arteria carótida. En el grupo SL, especialmente mientras se efectuaba la DCC, no se emplearon nudos ni suturas para el control vascular, al igual que durante el procedimiento de la tiroidectomía. Se tuvo especial cuidado para evitar la lesión del nervio laríngeo recurrente en el surco traqueoesofágico. Un drenaje aspirativo cerrado de Jackson-Pratt (100 mL, Barovac Sewoon Medical CO., Seoul, Korea, 3,2 mm de diámetro) se colocó en todos los pacientes al final del procedimiento. La herida fue cerrada usando Vicryl 4-0 o nylon 5-0.
Evaluación de los resultados
Las siguientes variables fueron investigadas: tiempo operatorio, sangrado intraoperatorio, incidencia de complicaciones relacionadas con la cirugía (hemorragia, hematoma, seroma, parálisis del nervio laríngeo recurrente, hipoparatiroidismo y lesión de las estructuras adyacentes, incluyendo la tráquea y el esófago), cantidad total del drenaje, duración de la colocación del drenaje y momento del alta hospitalaria. En el GC, el número de ligaduras fue investigado mientras se realizaba ya sea la tiroidectomía total o la DCC. Además, el número de ganglios linfáticos comprobados anatomopatológicamente fue evaluado en cada grupo. El sangrado intraoperatorio fue estimado utilizando una escala graduada, con grado 1 (< 50 mL), grado 2 (50-100 mL), grado 3 (100-200 mL) y grado 4 (>200 mL). El tiempo operatorio fue registrado como el tiempo desde la primera incisión en piel hasta el cierre de la misma. Las complicaciones perioperatorias (hemorragia, hematoma, seroma) fueron examinadas postoperatoriamente y registradas. Los seromas y hematomas postoperatorios fueron examinados al menos por 2 semanas. Los exámenes laringoscópicos fueron usados para evaluar la movilidad de la cuerda vocal preoperatoriamente y a la semana del postoperatorio, en todos los pacientes. Los signos y síntomas clínicos de hipocalcemia (entumecimiento de labios y manos, signos de Chvosteck o Trousseau, espasmo carpopedal) y la concentración sérica del calcio fueron investigados. La hipocalcemia fue definida como un nivel postoperatorio de calcio sérico menor de 8 mg/dL. La parálisis del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo fueron definidos como permanentes cuando no hubo evidencia de recuperación dentro de los 6 meses del postoperatorio.
Análisis estadístico
Un consentimiento informado específico aprobado por el Institutional Review Board del hospital y firmado por los candidatos fue requerido antes de la inclusión en el ensayo.
Las variables continuas fueron comparadas por medio de la prueba de t de Student o la prueba de U de Mann-Whitney, dependiendo de la distribución, con una P < 0,05 considerada significativa.
Resultados
De los 65 pacientes incluidos en este estudio, 31 fueron randomizados para el grupo SL y 34 para el GC. La distribución de la edad, sexo, altura y peso fue similar para ambos grupos. El informe final de anatomía patológica confirmó que todos los pacientes en este estudio tuvieron un carcinoma papilar de tiroides. El tiempo operatorio en el grupo SL fue de 98 ± 14,85 minutos, que fue 43,12 minutos menor que en el GC (141,12 ± 22,26 minutos). La diferencia fue estadísticamente significativa. El número de ligaduras en el GC fue de 14,65 ± 3,58 y 6,71 ± 2,10 durante la realización de la tiroidectomía total y de la DCC, respectivamente. El grado de sangrado intraoperatorio no fue significativamente diferente entre ambos grupos. El número de ganglios linfáticos comprobados anatomopatológicamente fue de 7,32 ± 1,66 en el grupo SL y 6,85 ± 1,76 en el GC. La diferencia no fue estadísticamente significativa. La cantidad y duración del drenaje postoperatorio fue de 152 ± 26,17 mL en 3,55 ± 0,77 días para el grupo SL, lo que fue similar a los 148,94 ± 19,39 mL en 3,29 ± 0,63 días en el GC. La diferencia no fue estadísticamente significativa. La estadía postoperatoria hospitalaria fue de 5,16 ± 0,37 días en el grupo SL y de 5,38 ± 0,65 días en el GC. Este resultado tampoco fue estadísticamente significativo. Dos pacientes en el grupo SL (6,5%) y 3 pacientes en el GC (8,8%) tuvieron una parálisis unilateral del nervio laríngeo recurrente transitoria (P = 0,722) que se resolvió espontáneamente a las 8 semanas del postoperatorio. No ocurrió ninguna parálisis del nervio laríngeo recurrente permanente en ninguno de los 2 grupos. Las manifestaciones clínicas de hipocalcemia (entumecimiento en los labios y manos, signos de Chvosteck o Trousseau, espasmo carpopedal) fueron observados en 5 pacientes en el grupo SL (16,1%) y en 6 pacientes en el GC (17,6%) (P = 0,871). La concentración promedio de calcio sérico en esos pacientes (mg/mL) fue de 6,78 (6,4-7,3; rango normal 8-10). Todos los pacientes con hipocalcemia postoperatoria transitoria egresaron con un régimen terapéutico de calcio oral y vitamina D y sus niveles séricos de concentración de calcio aumentaron al rango normal dentro de un período promedio de 30 días (rango, 5-68). No se observó hipocalcemia permanente en ningún grupo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en términos de lesión del nervio laríngeo recurrente y de hipoparatiroidismo entre los 2 grupos. No ocurrió la formación de hematomas o sangrado en el postoperatorio, excepto por un pequeño hematoma en un paciente en el GC, que se originó de un mínimo sangrado en el colgajo subplatismal. El hematoma fue evacuado en la cama del enfermo sin dificultad. Tres pacientes en el grupo SL (9,7%) y 2 en el GC (5,9%) tuvieron formación de un seroma. No hubo mortalidad ni lesión inadvertida de estructuras adyacentes, incluyendo la tráquea y el esófago, en ninguno de los grupos. En conclusión, las complicaciones perioperatorias globales después de la cirugía tiroidea no difirieron significativamente entre el grupo SL y el GC.
Discusión
La utilidad del BA en la cirugía tiroidea ha sido ampliamente reportada y brinda una alternativa a los métodos convencionales de hemostasia. El BA usa energía de ultrasonido de alta frecuencia, que permite la coagulación y corte de los tejidos a bajas temperaturas [8]. El BA ha sido usado para cirugía cardíaca, general, oral, laparoscópica y ginecológica, debido a su habilidad para acceder a campos operatorios estrechos [9-13]. La hemostasia se logra a bajas temperaturas (rango, 150-400º C). Por lo tanto, la energía y difusión del calor en los tejidos vecinos es mucho menor con el BA (1 vs. 2,5 mm2 para la diatermia eléctrica y 4 mm2 para los láseres) [4,14].
Varios estudios han mostrado que el BA es un método seguro para controlar el sangrado y que acorta el tiempo operatorio. Voutilainen y col. [15], reportaron que usando el BA en la tiroidectomía redujeron el tiempo operatorio en un promedio de 36 minutos en comparación con el uso de la técnica convencional, sin diferencias estadísticas en las tasas de complicaciones intra y postoperatorias. En el reporte de Shemen [4], sobre 112 pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía con el BA, el uso del dispositivo acortó el tiempo operatorio en 40 minutos (un promedio de 80 minutos vs. 120 minutos utilizando la técnica convencional). Ambos grupos, convencional y con BA, tuvieron tasas de complicaciones similares. Karvounaris [16] reportó un 39,7% de reducción promedio del tiempo quirúrgico usando el BA en la cirugía tiroidea.
No obstante, la mayoría de estos estudios enfatizaron la utilidad del BA sin la demostración de la seguridad del método SL en la tiroidectomía. Además, en algunos estudios del BA, los cirujanos ligaron y seccionaron los vasos de diámetro relativamente grande usando la técnica convencional [17]. En la institución de los autores del presente trabajo, se usó el BA exclusivamente para la hemostasia en la tiroidectomía, sin ninguna atadura o ligadura; los autores incluso no ligaron las arterias y venas tiroideas superiores e inferiores a pesar del tamaño del vaso. Sin embargo, se cuestionaron si la técnica SL usando el BA en la tiroidectomía es segura, especialmente cuando se combina con DCC. Además, ningún estudio previo sobre el BA había descrito los efectos de la DCC, que resultan en un gran espacio muerto en los carcinomas tiroideos bien diferenciados. Los ganglios linfáticos del compartimiento central consisten en los ganglios del nivel VI (Delfiano/prelaríngeos, pretraqueales y paratraqueales), que incluye los ganglios linfáticos desde el hueso hioides superiormente , hasta la horquilla esternal inferiormente. A cada lado, el límite lateral está dado por el borde medial de la vaina carotídea [18] y numerosos vasos forman una densa red entre la glándula tiroides y el grupo de ganglios linfáticos del compartimiento central. Esos vasos incluyen pequeñas ramas arteriales provenientes de la arteria tiroidea inferior y de la arteria tiroidea ima, que requieren una hemostasia meticulosa que consume mucho tiempo en la DCC. En el GC de este estudio, los autores realizaron aproximadamente 7 ligaduras para una hemostasia segura durante la DCC. Para una DCC completa, es necesaria una meticulosa disección bilateral del nervio laríngeo recurrente, evitando la lesión térmica o mecánica. Además, reportes recientes indican aumento del hipoparatiroidismo en relación directa con la realización de la DCC [7].
Por lo tanto, los autores de este trabajo, condujeron un estudio prospectivo y randomizado utilizando sólo el BA para el control de los vasos sanguíneos en la tiroidectomía total más DCC sin ninguna atadura o ligadura. Al igual que en reportes previos, el uso del BA acorta el tiempo operatorio en la tiroidectomía total más DCC, en este caso en 43,12 minutos (un promedio de 98 minutos comparado con 141 minutos usando la técnica convencional).
Además, no hallaron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de complicaciones entre ambos grupos. Las complicaciones potenciales de la tiroidectomía total más DCC incluyen las locales (hemorragia, hematoma y seroma), hipoparatiroidismo y lesión de estructuras adyacentes vitales (nervio laríngeo recurrente, nervio laríngeo superior, tráquea y esófago) [22]. Cinco pacientes en el grupo SL y 6 en el GC desarrollaron hipocalcemia postoperatoria que se resolvió en todos los casos. Los autores especulan que la hipocalcemia transitoria fue causada por factores mecánicos (estiramiento, pellizco) o por hemodilución perioperatoria con excreción renal aumentada del calcio y liberación aumentada de calcitonina, como fuera señalado por otros autores [23]. No ocurrió lesión de los nervios laríngeos recurrentes, tráquea o esófago. Dos pacientes en el grupo SL y 3 en el GC experimentaron parálisis transitoria de la cuerda vocal, que pudo haber resultado de la manipulación de la glándula tiroides, inflamación postoperatoria o edema [24]. No se produjo hemorragia postoperatoria ni hematomas, excepto uno pequeño por un débil sangrado en el colgajo de piel en el GC. Sólo 3 pacientes en el grupo SL y 2 en el GC desarrollaron seromas, que se resolvieron mediante aspiración repetida con aguja y vendaje compresivo. Estos resultados son similares a otros que han sido reportados en otra parte [24,25]. Otros resultados postoperatorios, incluyendo la cantidad del drenaje, duración de su inserción, número de ganglios linfáticos corroborados anatomopatológicamente y estadía hospitalaria no difirieron significativamente entre los 2 grupos. La mayoría de los pacientes en Corea prefiere permanecer internada hasta que los drenajes son completamente removidos. Por esa razón, la duración de la estadía hospitalaria fue relativamente prolongada en ambos grupos. Auque se usó el BA solamente, sin ninguna ligadura convencional ajustada a mano, para alcanzar la hemostasia durante todo el proceso de la tiroidectomía más DCC, los autores observaron resultados similares a los de aquellos de otros estudios, en lo que atañe a las complicaciones postoperatorias [23-26].
Basado en estos resultados, los autores creen que la técnica SL utilizando el BA en la tiroidectomía total con DCC no compromete la morbilidad quirúrgica global a pesar de la reducción en el tiempo operatorio. Por lo tanto, consideran que no existe ninguna razón especial para usar rutinariamente las ligaduras manuales durante la tiroidectomía, aún cuando se la combina con la DCC.
Conclusiones
Los autores de este trabajo realizaron tiroidectomía total combinada con DCC sin ataduras o ligaduras. Sus hallazgos sugieren que la aplicación de la técnica SL empleando el BA es un método relativamente seguro, aún en la tiroidectomía combinada con DCC y reduce el tiempo operatorio al ocluir y cortar simultáneamente los vasos con una hemostasia suficiente. Especulan que el uso del BA representa un avance sobre la técnica actual en varios procedimientos quirúrgicos en cabeza y cuello.
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19. Deleted in proof.
20. Deleted in proof.
21. Deleted in proof.
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