Las operaciones de tiroides son procedimientos quirúrgicos de rutina, con un estimado de más de 150.000 operaciones realizadas anualmente en los EEUU [1]. Dado que los sistemas de atención de la salud implementan medidas para el ahorro de costos, tales como cirugía con egreso en el mismo día, el monitoreo de los resultados postoperatorios de la tiroidectomía se ha vuelto cada vez más importante [2-4].

El hematoma postoperatorio del cuello después de la cirugía tiroidea, una complicación rara pero potencialmente mortal, ocurre en el 0% al 6,5% de los casos [5,6]. El hematoma en el cuello después de la tiroidectomía, si no es tratado, puede causar rápidamente la muerte por su expansión dentro del espacio cerrado del cuello, con la obstrucción resultante de la vía aérea. Por lo tanto, los hematomas de cuello son una complicación temida del procedimiento y típicamente justifican el retorno a la sala de operaciones para la exploración, evacuación y control del hematoma.

La hemostasia efectiva es un componente clave para prevenir la formación de un hematoma postoperatorio. La hemostasia convencional (HC) y el control de los pedículos vasculares involucra la ligadura de vasos individuales con ligaduras manuales o clips metálicos y el corte con bisturí, tijeras o electrocauterio.

La ligadura manual consume tiempo y conlleva el riesgo de deslizamiento del nudo; los clips metálicos se aplican rápidamente pero están sujetos a desplazamiento, y el electrocauterio tiene el riesgo de la lesión inducida por calor en los tejidos de la vecindad [7,8]. Los dispositivos de sellado de vasos (DSV) basados en energía han sido utilizados como técnicas alternativas para lograr la hemostasia [9,10].

El bisturí armónico (Ethicon Inc.) usa energía ultrasónica de alta frecuencia para cortar y coagular simultáneamente los vasos tisulares [11]. El LigaSure (Medtronics) utiliza energía bipolar entregada con precisión para crear la fusión de los vasos de hasta 7 mm de diámetro [12].

Los ensayos clínicos con los DSV han encontrado una reducción del tiempo operatorio y del sangrado intraoperatorio [11,12], en comparación con las técnicas de HC; no obstante, el mayor sangrado intraoperatorio no se traslada necesariamente en un hematoma clínicamente significativo. Dado que el hematoma postoperatorio es raro, muchos ensayos de una única institución han tenido baja potencia estadística para demostrar diferencias.

Los estudios observacionales [3,14-16] en investigación quirúrgica, utilizando grandes bases genéricas de datos nacionales, contienen variables quirúrgicas generalizadas y resultados con limitaciones en la evaluación de los resultados de la cirugía tiroidea. La Thyroid Procedure-Targeted Database (TPTD) del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) fue desarrollada y liberada en 2017 para abordar esa limitación, recolectando variables específicas de la cirugía tiroidea en detalle granular, en los EEUU y Canadá [3].

En ese contexto, los autores de este trabajo evaluaron la asociación de los DSV, incluyendo el bisturí armónico y el LigaSure, comparados con las técnicas de HC, durante las operaciones de tiroides, con la probabilidad de la formación de un hematoma de cuello postoperatorio, utilizando la TPTD-NSQIP. Hipotetizaron que no habría una diferencia significativa entre las 2 técnicas para el resultado primario (formación de un hematoma postoperatorio del cuello) después de la tiroidectomía.

> Diseño del estudio

Este estudio fue realizado y presentado de acuerdo con la guía STROBE (Strenghening the Reporting of Observational Studies in Epidemioly) para reportes. Se obtuvo una dispensa para el consentimiento de los comités de revisión institucional de la Universidad de Toronto y Partners Healthcare.

> Conjunto de datos

Se utilizó la TPTD-NSQIP 2016-1017 para este estudio. El NSQIP es un programa basado en resultados, administrado nacionalmente por el American College of Surgeons, con el objetivo de mensurara y mejorar la calidad de la atención quirúrgica [17]. El NSQIP representa una muestra aleatoria de pacientes de más de 500 hospitales participantes a través de Canadá y los EEUU.

Los pacientes son seguidos hasta por 30 días después de su operación primaria para identificar todas las complicaciones, readmisión y mortalidad. Los revisores clínicos de cada lugar están entrenados específicamente para recolectar datos de más de 150 variables, incluyendo demográficos, factores de riesgo, indicaciones para la cirugía, y variables intraoperatorias.

La precisión en la recolección de datos está asegurada a través de auditorías anuales del American College of Surgeons de la confiabilidad entre evaluadores, con aceptación de tasas inferiores al 2% de desacuerdos en los datos [17]. La TPTD fue añadida al conjunto principal de datos del NSQIP en 2016, para incluir variables adicionales de importancia clínica de los procedimientos tiroideos que estaban ausentes en el conjunto principal de datos del NSQIP.

Esas variables granulares incluyen, pero no están limitadas a las características clínicas de la tiroides, incluyendo la presencia de enfermedad de Graves y el estado tóxico, bocio, nódulos,  presencia y tipo de tumor, presencia y ubicación de cualquier operación previa en el cuello. Y resultados, tales como hematoma, hipocalcemia, y lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR).

> Participantes

Todos los pacientes sometidos a una operación tiroidea desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2017, dentro de la TPTD del NSQIP, fueron incluidos si se les había realizado una tiroidectomía total o subtotal, lobectomía tiroidea, o tiroidectomía con compromiso subesternal. Los pacientes sometidos a operaciones tiroideas por condiciones benignas y malignas fueron incluidos en el análisis, incluyendo el nódulo tiroideo solitario, bocio multinodular,  tumor maligno conocido, enfermedad de Graves, y bocio con compromiso subesternal.

Los pacientes fueron excluidos si tenían pérdida de información sobre hematoma de cuello clínicamente significativo, o del uso de DSV. Los pacientes sometidos a operación tiroidea con disección central o lateral del cuello concomitante fueron incluidos; no obstante, fueron excluidos si la tiroidectomía había sido un procedimiento secundario, como parte de un procedimiento concomitante mucho mayor, tal como una laringectomía o una cirugía reconstructiva mayor con colgajo.

Criterios adicionales de exclusión incluyeron: operación tiroidea mínimamente invasiva, cirugía no electiva, procedimientos realizados por especialistas que no fueran cirujanos generales u otorrinolaringólogos, estadía hospitalaria mayor a 1 día antes del procedimiento, y herida de clase mayor a 2.

> Covariables

Los siguientes datos demográficos basales fueron utilizados en este estudio: edad, sexo, índice de masa corporal, y comorbilidades, incluyendo desorden hemático, diabetes, hipertensión, disnea, insuficiencia cardíaca congestiva, estatus de fumador, uso prolongado de corticoides, y clasificación de la American Society of Anesthesiologists (ASA; categorizada como ≤ 2 y ≥ 3).

La raza/etnicidad no fue incluida en el modelo de propensión porque la pérdida de datos era mayor al 25% en la muestra. Los resultados de laboratorio son recolectados en el NSQIP, incluyendo el nivel de plaquetas, tiempo de protrombina, razón internacional normalizada, y tiempo parcial de tromboplastina, pero no fueron analizados porque no fueron medidos preoperatoriamente en la mayoría de los pacientes.

Las variables específicas para la cirugía tiroidea incluyeron: indicación para la tiroidectomía (nódulo tiroideo solitario, bocio multinodular, malignidad, enfermedad de Graves, bocio con compromiso subesternal, y otras o indicación desconocida), si la condición tiroidea era tóxica, antecedente de operación en el cuello, resultado de la biopsia con aguja preoperatoria, y neoplasia.

Si el estado maligno era conocido previamente, fue adicionalmente categorizado por el estadio T, para brindar datos sobre el tamaño y la cantidad de invasión del tumor. Las variables intraoperatorias incluyeron la especialidad quirúrgica (otorrinolaringólogo o cirujano general) y la disección central del cuello.

> Exposición y resultado

La exposición primaria de interés fue el uso de DSV (bisturí armónico, LigaSure, u otro DSV). El resultado primario, el hematoma postoperatorio, fue tratado como una variable binaria, incluyendo cualquier hematoma postoperatorio observado requiriendo intervención con evacuación abierta, aspiración en la cama, o retorno a la sala de operaciones.

Los resultados secundarios fueron la lesión del NLR, duración de la operación, y de la estadía hospitalaria. La lesión o disfunción del NLR fue documentada si el paciente experimentó síntomas de ronquera permanente, debilidad persistente de la voz, o cambio persistente en la tonalidad vocal.

Dado que algunos pacientes tienen dolor o ronquera inmediatamente después de la extubación, no se incluyó a la ronquera descrita sólo en el día de la cirugía o en el primer día del postoperatorio. No hubo datos disponibles sobre la movilidad preoperatoria de la cuerda vocal o si la disfunción del NLR fue diagnosticada mediante laringoscopía.

> Análisis estadístico

Los puntajes de propensión son la probabilidad de exposición condicional en las covariables de referencia observadas. En un grupo de pacientes que tienen el mismo porcentaje de propensión, se espera que la distribución de las covariables basales observadas tenga aproximadamente la misma distribución para las características apareadas entre individuos tratados y no tratados.

El apareamiento por puntaje de propensión es útil en estudios en donde hay muchas covariables que potencialmente confunden un resultado raro, donde hay potenciales factores de confusión para la indicación, y donde las limitaciones de los recursos impiden los ensayos controlados randomizados (ECR) [18].

Dada la tasa rara de evento del hematoma postoperatorio y las numerosas variables potenciales de confusión, un modelo tradicional de regresión parsimoniosa para la cuestión investigada podría resultar en un desvío a causa de los factores de confusión no medidos o residuales, mientras que la inclusión de más variables podría resultar en un sobreajuste del modelo, impidiendo potencialmente la identificación de la asociación entre la exposición de interés y el resultado.

Los puntajes de propensión para el uso de DSV fueron calculados utilizando regresión logística para ambos grupos, con 56 variables específicas para demografía, comorbilidad y tiroides. Las covariables fueron seleccionadas usando el conocimiento científico de su potencial asociación con la exposición y resultado primarios.

Se efectuó una coincidencia uno a uno de vecino más cercano sin reemplazo, con un ancho calibrado de 0,20 (desvío estándar [DE]). Se evaluaron los riesgos medios estandarizados para asegurar el balance después del apareamiento de los puntajes de propensión entre los grupos de tratamiento, con una diferencia de menos del 10% considerada como bien equilibrada.

Se realizó la regresión logística bivariable de la cohorte total no apareada y el puntaje de propensión de la cohorte apareada, para evaluar el resultado binario del hematoma y la lesión del NLR. Se usó la regresión negativa binomial para comparar la duración operatoria y de la estadía hospitalaria.

El número necesario para tratar (NNT) para prevenir un hematoma postoperatorio fue calculado en la muestra apareada. Se calculó un valor E para evaluar la fuerza mínima de la asociación con la exposición y el resultado requerido de un factor de confusión condicional en las covariables medidas, para explicar completamente la asociación observada del resultado de la exposición [19].

Los análisis de sensibilidad de la muestra no apareada fueron realizados utilizando un modelo multivariable de regresión logística para el resultado del hematoma y la hipocalcemia, que fue ajustado por variables clínicamente importantes y análisis de subgrupo estratificados por la extensión de la tiroidectomía.

Se realizó también la regresión logística multinomial de la cohorte apareada por puntaje de propensión, para evaluar la asociación con los distintos grados del hematoma. Se definió la significación estadística usando un α de 2-lados = 0,05 y/o 95% intervalo de confianza (IC) . Se utilizó el programa Stata, versión 15.1 (Stata Corp) para todos los análisis estadísticos.

> Características preoperatorias del paciente antes y después del apareamiento

La cohorte inicial consistió en 10.903 pacientes elegibles (media [DE] edad, 52 [15] años; 8.544 [78,4%] mujeres)- Un total de 3.718 pacientes (34,1%) fue sometido a cirugía usando técnicas de HC, y 7.185 (65,9%) con DSV.

El apareamiento uno a uno del puntaje de propensión produjo 6.522 pacientes, con 3.261 en cada grupo de exposición del estudio. Las características de los pacientes estuvieron bien balanceadas entre los grupos de exposición. Los desvíos estandarizados para todas las variables fueron del 10% o menores, indicando que los puntajes de propensión estuvieron bien apareados.

> Resultados

Después del apareamiento por puntajes de propensión, la HC se asoció con mayores probabilidades de desarrollo de un hematoma comparado con los DSV (odds ratio [OR]: 2,33; 95% IC: 1,55–3,49), con 34 hematomas (1,04%) en el grupo con DSV y 78 (2,39%) en el grupo con HC.

En términos de resultados secundarios, dentro de la muestra apareada, no se halló diferencia en la probabilidad de lesión del NLR (OR: 0,90; 95% IC: 0,73–1,11). No se encontró diferencia en la duración de la cirugía entre los DSV y la HC (tasa de incidencia [TI]: 0,99; 95% IC: 0,96–1,01), mientras que la duración de la estadía hospitalaria fue significativamente más larga para el grupo con HC comparado con el grupo con DSV (TI: 1,29; 95% IC: 1,23–1,36).

En esa muestra apareada, el NNT, usando un DSV para prevenir un hematoma postoperatorio, fue 74. Se requeriría un valor E de 3.17 para un factor de confusión no medido, para explicar completamente la asociación observada. No es probable que una variable con una fuerza de asociación tan fuerte entre la exposición y el resultado esté presente en las operaciones de tiroides

> Análisis de sensibilidad y de subgrupo

Un modelo de regresión logística multivariable reveló que la técnica de HC se asoció con una probabilidad más alta (OR: 2,18; 95% IC: 1,58–2,98; P < 0,001) de desarrollar un hematoma postoperatorio, comparado con los DSV.

El análisis de subgrupo de los pacientes sometidos a tiroidectomía subtotal, tiroidectomía con disección limitada o radical del cuello, tiroidectomía de completitud, y tiroidectomía con compromiso subesternal, mostró también una probabilidad aumentada de hematoma con el uso de la HC en comparación con los DSV (OR: 2,04; 95% IC: 1,39–3,01; P < 0,001).

Se encontraron hallazgos similares al limitar el análisis sólo a la tiroidectomía total (OR: 1,90; 95% IC: 1,18–3,05; P = 0,008).  Dentro del análisis de subgrupo de los pacientes sometidos sólo a tiroidectomía total, la HC se asoció con una mayor probabilidad (OR: 1,48; 95% IC: 1,12–1,97; P = 0,006) de desarrollar hipocalcemia postoperatoria, comparada con los DSV.

Este estudio sugiere que la probabilidad de desarrollar un hematoma postoperatorio clínicamente significativo en el cuello está aumentada, cuando se usa la HC comparado con los DSV en las operaciones tiroideas.

Este hallazgo fue consistente a través de diferentes análisis estadísticos, incluyendo apareamiento por puntaje de propensión, análisis de regresión, y análisis de subgrupos específicos del procedimiento. El uso de los DSV se asoció con una disminución de la probabilidad de hematoma, sin incrementar la probabilidad de lesión del NLR, cuando se comparó con la HC.

Dada la baja tasa de formación de hematoma, el análisis comparativo entre esas técnicas de hemostasia es desafiante. Aunque un ECR sería el criterio estándar de abordaje para determinar el efecto causal del uso de los DSV comparado con las técnicas de HC sobre el hematoma postoperatorio, dada la tasa baja de esa complicación, eso podría requerir una cantidad grande y costosa de pacientes para distinguir una diferencia en el resultado. Hasta ahora, muchos ECR previos comparando los DSV con la HC, han sido estudios muy pequeños de instituciones únicas [20-24], que estaban subpotenciados para detectar esa diferencia. Como tal, en muchos de esos estudios [20-24], no fue reportado el hematoma postoperatorio, o fue agrupado dentro de un resultado de complicaciones generales, con hipocalcemia transitoria o permanente, y lesión del NLR.

Varios meta-análisis [11-13,25] de resultados de ensayos controlados han comparado los abordajes de HC con los DSV. Cuatro meta-análisis [11-13,25] en la década pasada encontraron que el uso de los DSV se asoció con una reducción del tiempo de quirófano, por 22,3 a 23,1 minutos, y de la pérdida intraoperatoria de sangre, por 13,9 a 20,0 mL. La reducción del tiempo operatorio es beneficiosa para el paciente y para el sistema de atención de la salud, pero la importancia clínica de la disminución de la pérdida intraoperatoria de sangre es menos clara. La reducción intraoperatoria de la pérdida de sangre no se traslada necesariamente a un riesgo disminuido de hematoma postoperatorio, que sigue siendo una de las complicaciones más preocupantes después de la cirugía tiroidea.

En todos los 4 meta-análisis [11-13,25] de ECR efectuados en la década pasada, la formación de un hematoma no fue definida como un objetivo primario. Dos meta-análisis [11,12] incluyeron ECR que compararon el bisturí armónico o el LigaSure con la HC. Ambos análisis no encontraron diferencias en la tasa general de complicaciones para la lesión del NLR, hipoparatiroidismo, pérdida de sangre, y hematoma agregado en un resultado; no obstante, ninguno realizó análisis sobre el hematoma solo como subgrupo. De manera similar a los hallazgos del presente trabajo, un meta-análisis de 35 ECR, incluyendo 2.856 pacientes, halló que el uso del bisturí armónico se asoció con una probabilidad disminuida en la tasa de colección en el cuello, aunque la asociación no fue estadísticamente significativa [19]. Sin embargo, es ese análisis, la colección en el cuello incluyó la formación de seroma, edema de la herida y hematoma.

> Fortalezas y limitaciones

Este estudio está fortalecido por el uso de la recientemente desarrollada TPTD-NSQIP a nivel nacional. Resultados piloto de la iteración inicial del desarrollo de la base de datos desde 2013  2015, demostraron que el desempeño del hospital varió para la hipocalcemia y la lesión del NLR, pero no para el hematoma [3]. No obstante, en esa cohorte analizada, participó sólo el 13% de los hospitales dentro de la red del NSQIP, y muchos eran instituciones académicas con altos volúmenes de tiroidectomías. Por lo tanto, aunque eso negó las asociaciones volumen-resultados, el hallazgo sugirió que la homogeneidad podría explicar la falta de variación de rendimiento en los hematomas postoperatorios [3]. Otro estudio retrospectivo de gran tamaño [26] identificó otros factores independientes de riesgo para el hematoma, incluyendo edad, sexo masculino, enfermedad de Graves, y tiroidectomía subesternal; no obstante, esas bases de datos carecen de información sobre el tipo de método de hemostasia utilizado y, en consecuencia, no pueden ser usadas para investigar esta cuestión de estudio en particular. Esas limitaciones del estudio de la cirugía tiroidea se extienden a otras grandes bases de datos genéricas para pacientes hospitalizados o quirúrgicos, destinadas a ser ampliamente aplicables a todas las especialidades quirúrgicas [14].

Los resultados de este análisis deberían ser vistos dentro del contexto del diseño del estudio. El análisis está limitado por las variables recolectadas y el potencial para factores de confusión residuales y no medidos [27]. Faltan datos dentro de las variables de interés en el resultado y exposición, pero es improbable que eso desvíe significativamente los resultados, porque representa menos del 3% de la muestra no apareada. El apareamiento por puntaje de propensión excluye algunas observaciones para individuos que no están apareados 1:1, lo que reduce la muestra, pero representa también un método ideal para la reducción de factores de confusión para la evaluación de un resultado raro como el hematoma postoperatorio del cuello. La TPTD del NSQIP recolecta datos sobre variables a nivel del paciente, pero carece  de los factores a nivel del hospital o los específicos del cirujano, que influencian en los resultados no capturados en este análisis. Los cirujanos que realizan un volumen grande de operaciones tiroideas tienden a tener tasas más bajas de hematomas, lesión del NLR, u otros resultados clínicos, independientemente de la técnica empleada [1,28,29]. Otra limitación es que el conjunto de datos específicos para tiroides del NSQIP no describe en qué partes de la operación se utilizaron los DSV vs la HC; es posible que los cirujanos usen el DSV junto con la HC, haciendo difícil de evaluar la parte exacta de la operación en la que ocurren las diferencias en la tasa de hematoma. Además, el NSQIP no incluye información sobre medicación, incluyendo anticoagulación, que puede influenciar la tasa de formación del hematoma.

Los estudios observacionales con bases de datos están sujetos a desvíos de información, por una clasificación errónea de variables o resultados. Cada año, el NSQIP revisa la precisión en la recolección de datos a través de una evaluación anual de auditoría de la confiabilidad entre evaluadores, garantizando tasas de desacuerdo de datos inferiores al 2%. Si existiera una diferencia, estaría sujeta a una clasificación errónea no diferencial para todos los participantes del estudio, probablemente subestimando la verdadera diferencia y sesgo hacia la hipótesis nula de que no hay diferencias significativas en los resultados primarios o secundarios entre las técnicas de DSV y HC.

En el contexto del diseño de este estudio, el NNT fue 74, lo que indica que si se cambia al uso del DSV, se deberán realizar 74 operaciones para prevenir 1 hematoma postoperatorio. Estudios futuros deberían incluir un análisis de costo-efectividad para determinar si el ahorro por una reducción en las complicaciones y en el tiempo operatorio, supera el costo adicional del DSV. Dado que los sistemas de atención de la salud consideran las iniciativas de atención basadas en valores, es importante evaluar continuamente la costo-efectividad de las nuevas tecnologías y dispositivos. Existe en la actualidad evidencia conflictiva sobre la costo-efectividad, con algunos estudios [30,31] encontrando una reducción de los costos generales con los DSV, y otros estudios [20,32] sugiriendo ausencia de diferencia en los costos globales cuando se comparan las 2 técnicas.

Este estudio encontró que el uso de los DSV durante la cirugía tiroidea se asoció con un descenso en la probabilidad de desarrollar un hematoma postoperatorio, comparado con las técnicas de HC. Dada la fortaleza de esos hallazgos, la simplicidad de la inclusión de estos dispositivos en la práctica, y el efecto que puede tener un hematoma postoperatorio, los cirujanos y los hospitales deberían considerar la inclusión de los DSV en su práctica.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi