El cáncer de tiroides es la enfermedad maligna endócrina más común en todo el mundo y su incidencia en los EEUU se ha casi triplicado desde 1974 hasta 2013 [1]. Afortunadamente, la mayoría de los cánceres de tiroides son bien diferenciados, carcinomas tiroideos papilares (CTP), y son predominantemente cánceres indolentes que típicamente curan con la resección quirúrgica. Los CTP constituyen la abrumadora mayoría de los cánceres tiroideos diferenciados (CTD).

Los pacientes con esos tumores tienen una excelente sobrevida a 5 y 10 años [1,2]. Como resultado de ello, la American Thyroid Association (ATA) ha publicado recientemente nuevas guías de tratamiento abogando por menos pruebas diagnósticas en pacientes con nódulos tiroideos, y operaciones menos extensas para los pacientes con CTD de bajo riesgo [3,4].

Las guías ATA más recientes, consideradas como el gold standard para el manejo del cáncer tiroideo en los EEUU, fueron publicadas en línea en octubre de 2015 [4]. Las nuevas guías hacen varios cambios en relación con la edición de 2009.

Muchos de esos cambios están enfocados en reducir el tratamiento quirúrgico para los pacientes con CTD de bajo riesgo, reconociendo que las resecciones tiroideas más extendidas no mejoran la sobrevida global ni la específica para la enfermedad en esos pacientes [4,5].

Uno de los cambios más importantes en la edición de 2015 de las guías fue equiparar la hemitiroidectomía (HT) con la tiroidectomía total (TT) para los pacientes con CTD intratiroideo, de 1 a 4 cm de tamaño. Esa recomendación se basó primariamente en varios estudios grandes retrospectivos que demostraron una sobrevida global no inferior para los pacientes con CTD con neoplasias de bajo riesgo, que fueron sometidos a HT, comparado con aquellos que recibieron una TT.

Tal vez lo más notable entre esos estudios fue lo realizado por Adam y col. [6], quienes analizaron datos de 61.775 pacientes en la National Cancer Database, entre 1998 y 2006, y mostraron la ausencia de ventaja en la sobrevida para los pacientes con bajo riesgo sometidos a HT versus TT.

Esa recomendación, no obstante, ha sido puesta en controversia, en parte debido a la preocupación de que puede haber un riesgo aumentado de recidiva para los pacientes con CTD sometidos a HT, o a la necesidad futura de completar la tiroidectomía [3,7,8].

Como resultado de ello, no queda claro en qué grado han cambiado las prácticas a nivel nacional en respuesta a la actualización de las guías. De hecho, algunos han expresado preocupación de que las guías puedan no ser seguidas ampliamente [9].

Los autores de este trabajo hipotetizaron que, después de la liberación de las guías ATA 2015, los cirujanos podrían realizar cada vez más HT para los cánceres tiroideos de bajo riesgo, a pesar de la controversia. Para examinar esas tendencias a escala nacional, consultaron la base de datos del National Surgery Quality Improvement Program (NSQIP). El NSQIP es una base grande de datos, ajustada por riesgo, validada nacionalmente, de hospitales principalmente estadounidenses, que recolecta datos del paciente, hospital y cirujano de cada institución participante, en un esquema rotativo de 8 días.

Representa un muestreo amplio de hospitales que participan voluntariamente, e incluye datos extraídos directamente de los registros médicos de los pacientes en las instituciones individuales, en lugar de apoyarse en los datos de los reclamos del seguro, que pueden ser incompletos o incorrectos [10]. Aunque no está diseñado para ser ampliamente representativo de las tendencias quirúrgicas en los EEUU, el NSQIP representa en la actualidad más de 1 millón de casos anuales realizados casi en 700 hospitales [11].

Como resultado de ello, la base de datos ha sido usada para estudiar las tendencias nacionales en el tratamiento quirúrgico, yendo desde las tasas de disección ganglionar linfática axilar entre los pacientes con cáncer de mama, hasta los tipos de reconstrucción después de la cistectomía por cáncer de vejiga [12-14]. Por lo tanto, la consulta a la base de datos del NSQIP presenta una oportunidad única para examinar patrones amplios en las operaciones tiroideas, antes y después de la liberación de las guías ATA 2015.

En este trabajo, los autores comparan tasas de HT en pacientes con cáncer tiroideo, que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico antes de que fueran publicadas las guías ATA, con las tasas para aquellos tratados después de la publicación de las mismas.

> Población del estudio

Este estudio fue exceptuado de la evaluación del comité de revisión institucional debido al uso de datos nacionalmente disponibles, desidentificados. La base de datos del NSQIP fue  consultada para identificar a todos los pacientes sometidos a tiroidectomía entre 2009 y 2017, utilizando el código CPT (Current Procedural Terminology) con un diagnóstico postoperatorio de cáncer de tiroides, de acuerdo con los códigos de la International Classification Disease (ICD).

Se incluyeron sólo a los pacientes tratados por cirujanos generales u otolaringólogos, para asegurarse de que todos los pacientes fueron tratados por cirujanos con un entrenamiento formal en tiroidectomía.

Los pacientes sometidos a disección lateral del cuello fueron también excluidos, porque los mismos no serían tratados adecuadamente con una HT bajo las guías ATA. El año de operación y el trimestre de admisión fueron combinados para identificar los trimestres del año en que fueron tratados los pacientes.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: aquellos tratados antes de la publicación de las guías ATA revisadas (AG), desde 2009 hasta el tercer trimestre de 2015, y aquellos tratados después (DG), desde el cuarto trimestre hasta 2017. Los códigos CPT fueron usados para diferenciar a los pacientes sometidos a HT de aquellos sometidos a TT o subtotal, o para completar una tiroidectomía.

Las tasas de HT y de TT fueron revisadas a través de toda la cohorte por trimestres. Para controlar el enrolamiento creciente anual en el NSQIP, las “tasas” de esas operaciones fueron calculadas como porcentajes de todas las tiroidectomías (HT + TT) por trimestre.

> Análisis estadístico

Las estadísticas descriptivas son reportadas como medias y desvíos estándar para las variables continuas distribuidas normalmente, o como medianas y rango intercuartil para variables asimétricas continuas u ordinales; y las variables categóricas son reportadas como número y porcentaje.

Dado que el NSQIP evolucionó, algunas variables no fueron registradas en toda la cohorte. Esos casos son señalados y los datos presentados representan sólo la información disponible. Las variables categóricas fueron comparadas con la prueba c² de Pearson, las variables continuas distribuidas normalmente con las pruebas t, y las variables asimétricas u ordinales fueron comparadas con las pruebas rank-sum Wilcoxon (Mann-Whitney).

Se efectuaron regresiones univariables para identificar los factores asociados con el tratamiento con HT o manejo ambulatorio. Esos factores, que se encontraron asociados con esos resultados en los análisis univariables, fueron testeados luego en regresiones multivariables, para identificar los factores de confusión para el análisis de las series temporales interrumpidas.

El análisis de las series temporales interrumpidas con errores estándar de Newey-West, ajustado para los factores predictivos de los pacientes de HT del análisis multivariable (raza blanca, etnicidad hispana, clase 1 ASA [American Socierty of Anesthesiologists]), fue realizado para identificar los cambios en las tendencias temporales después de la liberación de las guías.

El análisis de las series temporales interrumpidas es un modelo estadístico basado en regresión, que mide la tasa de cambio en las tendencias temporales. Ese análisis está diseñado para estimar los efectos de intervenciones longitudinales en donde no es posible la randomización [15]. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados utilizando el programa Stata, versión 13.1 (StataCorp, CollegeStation, TX).

Los autores reconocen que la base de datos del NSQIP sigue siendo propiedad exclusiva y con derechos de autor del American College of Surgeons (ACS). El ACS no es responsable por ningún reclamo surgido de trabajos basados sobre datos originales, texto, tablas o figuras.

De los 35.291 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión para este estudio, 23.721 fueron colocados en el grupo AG y 11.570 en el grupo DG. Los pacientes en el grupo AG, comparados con los del grupo DG, tuvieron una probabilidad mayor de ser blancos (85,4% vs 83,0%; P< 0,001), de tener una clase ASA más baja (clase ASA 1 o 2: 72,3% vs 66,8%; P< 0,001) y de haber sido operados por un cirujano general (70,9% vs 59,3%; P< 0,001).

Hubo un aumento constante en el número de pacientes con cáncer de tiroides sometidos a tiroidectomía incluidos en la base de datos del NSQIP desde 2009 hasta 2017. La tasa de HT permaneció relativamente sin cambios desde 2009 hasta el tercer trimestre de 2015, pero después de la liberación de las guías ATA de 2015, la tasa de HT ascendió pronunciadamente. Un total de 17,3% de los pacientes en el grupo AG fue sometido a HT, comparado con un 22,0% en el grupo DG (P< 0,001).

La regresión logística univariable demostró que la especialidad del cirujano, etnicidad, clase ASA y la operación después de la publicación de las guías ATA, fuero todas predictivas de tratamiento quirúrgico con HT. La regresión multivarible incorporó esas variables demostrando que una clase ASA más baja y tener a un otolaringólogo como el cirujano primario fueron predictores independientes de la HT; mientras que la raza blanca (versus todas las otras) y la etnicidad hispana, fueron predictivas de TT.

Los pacientes en el grupo DG tuvieron un 31% más de probabilidad de ser tratados mediante HT, controlando por esos factores (odds ratio [OR]: 1,31; índice de confianza [IC]: 1,24–1,38; P< 0,001).

El análisis de las series temporales interrumpidas ajustado por las características de los pacientes, demostró que la liberación de las guías ATA en el cuarto trimestre de 2005 marcó un obvio punto de transición en la tasa de HT con el tiempo.

Antes de la liberación de esas guías, la tasa de HT aumentó solo un 0.08% de pacientes por trimestre. Después de la publicación de las guías, la tasa de HT aumentó por más de casi 10 veces, a un 0,81% de pacientes por trimestre (P< 0,001).

En un análisis de subgrupo, ese efecto fue mayor entre los cirujanos generales (aumento ajustado pre guías en la tasa de HT -0,05% por trimestre vs 0,56% post guías; P = 0,004), que entre los cirujanos otolaringólogos (aumento ajustado pre guías en la tasa de HT 0,18% por trimestre vs 0,51% post guías; P = 0,044).

Para señalar: no hubo un aumento concurrente en la tasa de tiroidectomía de completitud después del mismo punto, ajustando por los mismos factores (P = 0,649).

Esa observación fue también cierta cuando se analizó por la especialidad del cirujano (cirujano general, P = 0,476; otolaringólogo, P = 0,182). De hecho, el porcentaje de pacientes operados para completar una tiroidectomía en el grupo DG fue del 7,9% y en el grupo AG fue de 8,3% (P = 0,213).

Durante todo el periodo del estudio, los pacientes con HT tuvieron menor duración de las estadías hospitalarias y tuvieron una mayor probabilidad de ser manejados ambulatoriamente. Esos mismos paciente tuvieron también tiempos operatorios más breves (91,0 vs 133,2 min; P< 0,001), menos infecciones del sitio quirúrgico (0,3% vs 0,5%; P = 0,050) y menos reintubaciones no planificadas (0,2% vs 0,4%; P = 0,005).

La HT no tuvo ventajas sobre la TT en términos de egreso al hogar (versus rehabilitación o a otro centro asistencial), necesidad postoperatoria de traqueostomía, o hematoma postoperatorio, aunque esos datos no estuvieron disponibles para toda la cohorte.

El tratamiento con HT fue un fuerte predictor de manejo ambulatorio en la cohorte (OR: 1,94; IC: 1,82–2,05; P< 0,001), pero el tipo de terapia quirúrgica después de las guías ATA, la edad más joven al momento del tratamiento, tratamiento por un cirujano general, clase ASA, y raza blanca (versus todas las otras), fueron también predictores independientes de manejo ambulatorio.

Este estudio es el primero en examinar el efecto de las guías ATA revisadas sobre las tendencias operatorias para el cáncer de tiroides a nivel nacional en los EEUU. A pesar de la controversia después de la liberación de las guías ATA, los autores mostraron que hubo un aumento significativo en el número de pacientes con cáncer de tiroides tratados con HT en los hospitales del NSQIP.

Ese aumento ocurrió en el contexto de cambios demográficos en los pacientes con cáncer de tiroides incluidos en la base de datos del NSQIP; no obstante, el análisis de series temporales interrumpidas indicó que el momento de publicación de las guías ATA en 2015 marcó el punto de transición en el incremento en la tasa de HT con el tiempo, controlando por esos factores de cambio en los pacientes.

Ese aumento fue verdadero para los pacientes tanto de los cirujanos generales como de los otolaringólogos.

Los otolaringólogos tuvieron una línea de base mayor de HT, representando potencialmente una discrepancia en la derivación o en los patrones de práctica, aunque los autores reconocen que no pudieron determinar la causa en este conjunto de datos.

Asimismo, los cirujanos endocrinólogos están codificados como cirujanos generales en la base de datos del NSQIP, por lo que no pudieron separarlos de los cirujanos generales con entrenamiento quirúrgico avanzado específico para tiroides.    

Esa tasa basal de HT mayor entre los otolaringólogos puede ser la razón de que los cirujanos generales tuvieran un aumento más dramático en la tasa de HT después de las guías.

Para señalar, el análisis de series temporales interrumpidas requiere que el investigador seleccione el momento en que comienza el período de “intervención”. La publicación en línea de las guías ATA 2015 brindó un acceso amplio a los clínicos y, por lo tanto, ese dato fue elegido como el comienzo de la “intervención” para este análisis.

Sin embargo, los autores creen que los clínicos aprendieron probablemente los cambios en esas guías en diferentes momentos de tiempo y, por lo tanto, la tendencia al aumento de las tasas de HT pudo haber comenzado antes o después de la publicación.

La HT tiene varias ventajas sobre la TT. En esta cohorte, una ventaja de la HT fue que los pacientes tuvieron una mayor probabilidad de ser manejados ambulatoriamente y, correspondientemente, tuvieron una menor duración de la estadía. Asimismo, como podría esperarse, los pacientes sometidos a HT tuvieron duraciones más cortas de la cirugía y pocas infecciones del sitio quirúrgico.

Las ventajas conocidas de la HT sobre la TT incluyen un menor riesgo de hipoparatiroidismo postoperatorio y de lesión bilateral del nervio laríngeo recurrente, y el hecho de que muy pocos pacientes necesitarán terapia de reemplazo hormonal tiroideo [4,16-18].

Aunque los autores no pudieron evaluar esos resultados usando el NSQIP, esperan que esas complicaciones también hayan disminuido en esta cohorte de pacientes. Además, la HT puede ser una alternativa más costo-beneficiosa que la TT [19]. Por lo tanto, la mayor tasa de HT por cáncer debería conducir a menores estadías hospitalarias, menos complicaciones, y pocos pacientes con necesidad de terapia hormonal de reemplazo.

Entonces, parece contradictorio que los pacientes con clases ASA 2, 3 y 4, tuvieran una menor probabilidad de ser sometidos a una HT que los pacientes con ASA clase 1; no obstante, puede haber algo de renuencia por parte de los cirujanos a realizar una HT para pacientes que están “más enfermos” o que tienen más comorbilidades, para eliminar el riesgo de la necesidad de una segunda operación (y, por lo tanto, de un riesgo anestésico y quirúrgico adicional), para completar la tiroidectomía.

Otra posibilidad es que los cirujanos erren hacia la preservación de tejido tiroideo en los pacientes más jóvenes y más sanos, que pueden beneficiarse más evitando una terapia de reemplazo hormonal de por vida.

Finalmente, los pacientes más enfermos y más añosos podrían haber tenido una mayor probabilidad de tener hipotiroidismo o nódulos bilaterales preoperatoriamente, en cuyo caso los beneficios de la HT son menores, y el cirujano y el paciente podrían optar por una TT. Probablemente, los resultados documentados en este trabajo son una combinación de múltiples factores.

La tendencia hacia resecciones quirúrgicas menos extensas del parénquima tiroideo para el cáncer de tiroides, después de la actualización de las guías ATA, puede indicar que los cambios en las guías nacionales son un mecanismo efectivo para disminuir el sobretratamiento. Recientemente, se ha dirigido una atención cada vez mayor a los costos del sobretratamiento, tanto en términos de morbilidad del paciente como de carga financiera [20].

De hecho, una encuesta a los médicos en los EEUU encontró que éstos estiman que aproximadamente el 20% de la atención que recibieron sus pacientes no era médicamente necesaria [21]. Esas tendencias no se limitan sólo a los EEUU y parecen ser particularmente evidentes en la atención del cáncer [22,23].

De hecho, la incidencia mundial creciente de cánceres de tiroides de bajo riesgo ha provocado un retroceso contra la detección y el tratamiento agresivos. Por ejemplo, en Corea del Sur, una campaña publicitaria parece haber disuadido con éxito a los pacientes de ser examinados para detectar tumores asintomáticos [24].

La tendencia hacia resecciones menos extensas para cánceres de tiroides identificada en este trabajo, puede reflejar un intento igualmente exitoso de la ATA para frenar el sobretratamiento en los EEUU, a pesar de las preocupaciones de que las guías pueden haber sido ineficaces [9].

Hirshoren y col. [25], reportaron un aumento en la tasa de HT en su institución después de la adopción de las guías ATA; no obstante, fue un estudio de una única institución y, por lo tanto, no abordó las preocupaciones sobre que las guías ATA pueden no haber sido adoptadas más ampliamente.

El presente estudio sugiere que la tasa de HT a través de un muestreo amplio de hospitales ha aumentado, sugiriendo que esas guías pudieron haber afectado la toma de decisión quirúrgica en una gran escala.

Asimismo, los autores sospechan que el 25,9% de los pacientes tratados con HT en 2017 en este estudio, no representa a toda la población de pacientes con cáncer de tiroides que calificaría para una HT bajo las guías ATA y, por lo tanto, esperan que la tasa de HT continúe creciendo en el futuro, ya que las guías se enfatizan y adoptan más ampliamente.

La interpretación de los datos presentados en este estudio tiene sus limitaciones. El diseño retrospectivo significa que los resultados son correlativos y no puede determinarse la causalidad.

Similarmente, las conclusiones están limitadas por la granularidad fija y la precisión de los códigos CPT e ICD, y los potenciales errores en la codificación. El NSQIP está compuesto por hospitales que eligen voluntariamente contribuir con sus datos y, por lo tanto, el NSQIP no es un muestreo representativo al azar de todos los hospitales en los EEUU. En consecuencia, estos datos pueden no ser generalizables a hospitales que no integran el NSQIP.

Asimismo, no está disponible el dato sobre el nivel del hospital, y los autores no pueden determinar – por ejemplo – si las tendencias son diferentes para los centros académicos versus los comunitarios, o para los hospitales grandes versus los más pequeños. A pesar de esas limitaciones, la base de datos del NSQIP ha sido utilizada antes como un marcador sustituto para la prevalencia del procedimiento y puede brindar alguna indicación de las tendencias amplias en la atención quirúrgica [12-14].

La base de datos del NSQIP brinda también la ventaja de ser la primera base nacional validada de datos quirúrgicos que brinda datos de 2016 y 2017, permitiendo a los autores de este estudio evaluar la tasa de HT después de la publicación de la revisión de las guías ATA.

Creen que el aumento en la tasa de HT después de las guías ATA refleja un cambio amplio en el manejo, y que esa coincidencia temporal con la liberación de las guías en el cuarto trimestre de 2015 implica a las guías revisadas como un impulso potencial para el cambio.

Para señalar, el NSQIP no brinda datos oncológicos (incluyendo subtipo de cáncer tiroideo, tamaño del tumor, o estado de los ganglios linfáticos), o datos sobre la sobrevida longitudinal, por lo que no hay manera de determinar si la HT fue una operación oncológicamente adecuada para esos pacientes.

Similarmente, el NSQIP incluye sólo códigos de diagnóstico postoperatorio, por lo que no es posible tomar en cuenta a los pacientes sometidos a una HT diagnóstica para nódulos indeterminados, en lugar de una HT terapéutica para cánceres diagnosticados preoperatoriamente.

No obstante, es improbable que tanto las características oncológicas (en términos de tipo de cáncer o prevalencia de características de riesgo alto y cánceres agresivos), como la incidencia de nódulos indeterminados, cambiaran significativamente contemporáneamente con la liberación de las guías ATA.

En conclusión, después de la liberación de la edición de 2015 de las guías ATA hubo un aumento significativo en la proporción de pacientes sometidos a HT por cáncer de tiroides en los hospitales del NSQIP. Los pacientes tratados con HT tuvieron duraciones más cortas de las estadías hospitalarias y mayor probabilidad de ser manejados ambulatoriamente.

Asimismo, tuvieron menos infecciones del sitio quirúrgico – atribuible probablemente a la menor duración de la cirugía – y menos reintubaciones no planificadas. Por lo tanto, existen probablemente sustanciales beneficios financieros y descenso de la morbilidad, asociados con el aumento en la tasa de HT por cáncer.

Esa tendencia ocurrió en el contexto de un énfasis creciente por un tratamiento menos agresivo para los cánceres tiroideos, y puede indicar que los cambios en las guías nacionales brindan un mecanismo para disminuir aún más el sobretratamiento de los cánceres de tiroides en los EEUU.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi