Los trastornos bipolares son un grupo de trastornos mentales crónicos que incluyen el trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II.

El trastorno bipolar I se define por la presencia de un episodio maníaco sindrómico y el trastorno bipolar II por la presencia de un episodio hipomaníaco sindrómico y un episodio depresivo mayor. Aunque algunas personas con trastorno bipolar I pueden experimentar solo episodios maníacos o predominantemente maníacos, la mayoría de las personas con trastorno bipolar I se ven afectadas de manera diferente por síntomas y episodios depresivos.

Un hallazgo muy replicado en estudios de personas con trastornos bipolares es la edad temprana de aparición, en la que más del 70 % de los afectados manifiestan las características clínicas de la enfermedad antes de los 25 años.

A pesar de los logros y la productividad de muchas personas con trastornos bipolares, la mayoría de los individuos implicados tienen discapacidad sustancial relacionada con la enfermedad, reducción del funcionamiento psicosocial y aumento de los costos económicos. La evidencia también indica que un porcentaje considerable del costo de los trastornos bipolares se debe a enfermedades crónicas no transmisibles  (por ej., enfermedades cardiovasculares).

Los estudios de mortalidad indican que los trastornos bipolares, al igual que la esquizofrenia, se asocian con una pérdida de aproximadamente 10 a 20 años potenciales de vida. La brecha de mortalidad entre las personas con trastornos bipolares y la población general es enorme y va en aumento, especialmente en las poblaciones más jóvenes (de 15 a 29 años). La enfermedad cardiovascular es la causa más común de mortalidad prematura.

Las personas con trastornos bipolares tienen aproximadamente 20 a 30 veces más probabilidades de morir por suicidio en comparación con la población general. De hecho, aproximadamente entre el 30 y el 50 % de los adultos con trastornos bipolares tienen antecedentes de intentos de suicidio a lo largo de su vida y se estima que entre el 15 y el 20 % de las personas afectadas mueren por suicidio.

Es más probable que ocurran intentos de suicidio y muerte por suicidio en personas que tienen síntomas depresivos o mixtos como parte de su trastorno bipolar que en aquellas que no los tienen. La evidencia disponible también sugiere que el trastorno bipolar II tiene una tasa de suicidio más alta que el trastorno bipolar I, lo que subraya la complejidad y la gravedad del mismo.

El objetivo de este informe es proporcionar una visión general de las consideraciones diagnósticas, patogénicas y de tratamiento en los trastornos bipolares.

El diagnóstico de los trastornos bipolares se realiza mediante una evaluación clínica integral y se complementa, cuando es posible, con información de terceros (por ej., de miembros de la familia). Desafortunadamente, no existe un biomarcador que informe sobre el diagnóstico, el pronóstico o el resultado del tratamiento de los trastornos bipolares.

El Manual de Diagnóstico y Estadística de los Trastornos Mentales, 5ª edición (DSM-5) ha enmendado los criterios de diagnóstico del texto revisado de la edición previa para la manía y la hipomanía para incluir un aumento persistente de la energía o la actividad junto con un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable como elementos esenciales. Por lo tanto, el diagnóstico de manía basado únicamente en la inestabilidad del estado de ánimo ya no es suficiente; en cambio, se requiere la coexistencia de inestabilidad del estado de ánimo con mayor energía o actividad.

Otro cambio importante fue la sustitución de estados mixtos (es decir, manía y depresión sindrómica) con el especificador de características mixtas. El DSM-5 definió el especificador de características mixtas como la presencia de síntomas de polaridad opuesta durante un episodio maníaco o depresivo mayor. Aunque algunos síntomas de manía y depresión se superponen (por ej., agitación), no se incluyen estos síntomas superpuestos en los criterios diagnósticos de características mixtas.

Los médicos deben ser conscientes de que las personas con trastornos bipolares que presentan depresión a menudo manifestarán síntomas de ansiedad, agitación, ira-irritabilidad y alteración de la atención-distracción, todos los cuales son muy sugestivos de características mixtas.

El diagnóstico diferencial de los trastornos bipolares incluye otros trastornos mentales caracterizados por impulsividad, inestabilidad afectiva, ansiedad, desorganización cognitiva, depresión y psicosis. Por ejemplo, aunque la depresión es la presentación índice y predominante del trastorno bipolar, diferenciar el trastorno bipolar del trastorno depresivo mayor es el desafío clínico más común para la mayoría de los médicos.

Las características que sugerirían una mayor probabilidad de que un paciente que presenta depresión tenga un trastorno bipolar, en lugar de un trastorno depresivo mayor, son una edad más temprana al inicio de la enfermedad, la fenomenología (por ejemplo, la hiperfagia, la hipersomnia y la psicosis son más comunes en los trastornos bipolares que en el trastorno depresivo mayor), una mayor frecuencia de episodios afectivos, patrón de comorbilidad (por ejemplo, trastornos por uso de sustancias, trastornos de ansiedad, los trastornos alimentarios compulsivos y las migrañas afectan de manera desproporcionada a las personas con trastornos bipolares) y antecedentes familiares de psicopatología. También podría informar el diagnóstico de trastornos bipolares una respuesta insuficiente a los antidepresivos, que se sabe que ocurre con más frecuencia en adultos con trastornos bipolares que en aquellos con trastorno depresivo mayor.

Otros diagnósticos diferenciales a tener en cuenta en personas con posibles trastornos bipolares son el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno límite de la personalidad, los trastornos por consumo de sustancias y la esquizofrenia.

La diferenciación de los trastornos bipolares del TDAH se basa en una edad más temprana de aparición de los síntomas en el TDAH que en los trastornos bipolares y la ausencia de psicosis y episodios afectivos en las personas con TDAH.

La distinción entre los trastornos bipolares y el trastorno límite de la personalidad se basa en la alteración central del apego que es fundamental para la definición del trastorno límite de la personalidad pero que no es una característica definitoria de los trastornos bipolares. Por el contrario, los episodios afectivos sindrómicos y las alteraciones asociadas en el ritmo circadiano son más sugestivos de trastorno bipolar que de trastorno límite de la personalidad. Además, a diferencia del trastorno bipolar, la psicopatología del trastorno límite de la personalidad a menudo se atenúa con la edad.

La diferenciación de los trastornos bipolares de los trastornos por consumo de alcohol y los trastornos por consumo de sustancias se realiza mediante la observación del paciente durante los períodos de sobriedad (siempre que sea posible). Se alienta a los médicos a estar atentos a la asociación entre el consumo de sustancias psicoactivas y la presencia de psicopatología. La presencia de la fenomenología relacionada con los trastornos bipolares antes del inicio de los trastornos por consumo de alcohol o de sustancias, o la fenomenología bipolar que persiste durante períodos de sobriedad, es más probable que sugiera un diagnóstico subyacente de trastorno bipolar.

A menudo es difícil distinguir los trastornos bipolares de la esquizofrenia en el primer episodio de la enfermedad porque ambas afecciones frecuentemente se presentan con psicosis prominente y síntomas del estado de ánimo.

Longitudinalmente, sin embargo, las personas con esquizofrenia exhiben psicosis como presentación clínica primaria en ausencia de síntomas del estado de ánimo clínicamente significativos, y también es más probable que muestren mayores deficiencias psicosociales y trayectorias de enfermedad menos favorables que las personas con trastornos bipolares. En contraposición, las personas con trastornos bipolares exhiben episodios y síntomas afectivos como la presentación predominante de la enfermedad y, en general, no presentan el grado de deterioro psicosocial que a menudo se observa en las personas con esquizofrenia.

La mayoría de las personas con trastornos bipolares no reciben un diagnóstico preciso hasta aproximadamente 6 a 10 años después del primer contacto con un médico de atención primaria, un especialista o ambos, a pesar de tener las características clínicas de la enfermedad.

Sin embargo, el diagnóstico erróneo de los trastornos bipolares se encuentra a menudo en que un paciente pasa de un trastorno depresivo mayor a un trastorno bipolar. Por ejemplo, la mayoría de las personas con trastornos bipolares tienen episodios depresivos como presentación inicial, y la hipomanía y la manía se presentan más tarde.

Los médicos deben permanecer atentos a los trastornos bipolares en cualquier persona que inicialmente tenga un resultado negativo para este cuadro, pero que posteriormente presente síntomas afectivos clínicamente significativos

Las altas tasas de diagnóstico erróneo y la transición longitudinal del trastorno depresivo mayor a los trastornos bipolares impulsan la detección rutinaria y sistemática de los trastornos bipolares en todos los pacientes que presentan sintomatología depresiva.

Varias herramientas de detección de auto informe para los trastornos bipolares han sido validadas y están disponibles sin costo en varios idiomas. Los recursos de screening más estudiados son el Mood Disorders Questionnaire y el Hypomania Checklist. Estas encuestas están destinadas para su uso en el punto de atención y, si son positivas, invitan a la necesidad de una evaluación clínica cuidadosa y exhaustiva.

Se estima que la prevalencia de por vida de comorbilidades psiquiátricas y médicas en adultos con trastornos bipolares es de aproximadamente el 90%. Además, aproximadamente el 50% de las personas con trastornos bipolares se ven afectadas por poli morbilidad (es decir, tienen tres o más condiciones comórbidas).

La comorbilidad en los trastornos bipolares se asocia con una edad de inicio más temprana y una presentación más compleja de los trastornos bipolares, tasas más altas de tendencias suicidas y menos favorables respuestas al tratamiento y pronóstico que los trastornos bipolares sin comorbilidad.

Los trastornos de ansiedad son la comorbilidad psiquiátrica más común en personas con trastornos bipolares; Aproximadamente entre el 70 y el 90 % de las personas con trastornos bipolares cumplen los criterios de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad social o trastorno de pánico.

Aproximadamente del 30 al 50 % de los adultos con trastornos bipolares tienen un trastorno por consumo de sustancias o un trastorno por consumo de alcohol y entre un 25 y un 45 % cumplen los criterios para el TDAH. Los trastornos de personalidad (20-40%) y el trastorno por atracón (10-20%) también se reconocen como comunes en las personas con trastornos bipolares.

La alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica en los trastornos bipolares podría, en algunos casos, reflejar una patogenia superpuesta. Por ejemplo, las regiones del cerebro implicadas en la inestabilidad afectiva y la función cognitiva en los trastornos bipolares también están implicadas en el TDAH y los trastornos de ansiedad.

En algunos casos, lo que parece ser una comorbilidad en la infancia, que se manifiesta como TDAH, trastornos de ansiedad o ambos, de hecho podría ser una variante fenotípica de los trastornos bipolares en lugar de una condición comórbida discreta. La mayor prevalencia de abuso de alcohol y drogas en personas con múltiples episodios de trastorno bipolar en comparación con el primer episodio de trastorno bipolar sugiere una alteración progresiva en el control cognitivo, en la toma de decisiones basada en la recompensa, o en ambos.

Otra evidencia de la patogenia compartida entre los trastornos bipolares y las comorbilidades es la alta prevalencia de trastornos cardiovasculares en la presentación índice en individuos con trastornos bipolares.

El trastorno bipolar es un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que refleja sustratos causales intrínsecos y compartidos. Las asombrosas tasas de enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo relacionados (por ej., obesidad) y su contribución a la mortalidad prematura en personas con trastornos bipolares son una razón fundamental para priorizar la salud física y mental.

La heredabilidad de los trastornos bipolares es de aproximadamente 60 a 80%. El trastorno bipolar I está muy relacionado genéticamente con la esquizofrenia y el trastorno bipolar II con el trastorno depresivo mayor.  A pesar de su base genética, las pruebas para diagnosticar los trastornos bipolares no están actualmente validadas ni recomendadas y el diagnóstico sigue siendo un esfuerzo clínico.

Una nueva tecnología que podría proporcionar información sobre la patogenia de los trastornos bipolares y el mecanismo de acción de los tratamientos son las células madre pluripotentes inducidas por humanos.

Las células madre pluripotentes derivan de células somáticas que son fácilmente accesibles (por ej., mucosa bucal). La evidencia preliminar obtenida mediante el uso de esta tecnología sugiere que la disfunción mitocondrial podría ser relevante para la patogenia de los trastornos bipolares. Estas observaciones concuerdan con los resultados de estudios que utilizan espectroscopia de resonancia magnética, que también han implicado alteraciones en la función mitocondrial.

A pesar de la promesa de estas nuevas investigaciones, todavía está en fase de estudio y se desconoce el papel que estos métodos tienen en la elaboración de modelos de enfermedades y nuevas terapias.

La evidencia replicada sugiere que la alteración inflamatoria podría contribuir a la patogenia de los trastornos bipolares. La activación infecciosa del sistema inflamatorio en los trastornos bipolares se intuye por la alta seropositividad para agentes infecciosos en el útero (por ejemplo, Toxoplasma gondii, citomegalovirus y virus del herpes simple).

A pesar de la evidencia acumulada que implica a los sistemas inflamatorios en la patogenia de los trastornos bipolares, el papel preciso de estos sistemas aún no se comprende por completo. De manera similar, varias líneas de investigación sugieren que las alteraciones en la señalización y función de la insulina central también podrían ser parte de la patogénesis de los trastornos bipolares en algunos casos.

La hipótesis de progresión neurobiológica es la noción de que las personas con trastornos bipolares pueden presentar cambios neurobiológicos progresivos en función de la duración de la enfermedad y el número de episodios previos. Sin embargo, la generalización de estos datos está limitada por el hecho de que muchos pacientes incluidos en estos estudios tienen antecedentes de múltiples hospitalizaciones y, por lo tanto, es posible que los hallazgos no se apliquen a adultos con trastornos bipolares pero sin antecedentes de hospitalización.

Los objetivos terapéuticos en los trastornos bipolares son: la prevención y el tratamiento de los síndromes de hipomanía, manía y depresión; la disminución de los síntomas depresivos interepisódicos; la normalización de las alteraciones circadianas; la mejora y preservación de la función cognitiva; el tratamiento y prevención de la comorbilidad psiquiátrica y médica; el progreso de los resultados informados por los pacientes (por ej., calidad de vida) y la reducción de la suicidalidad.

La tasa de recaída para las personas que se recuperan del primer episodio de manía es de aproximadamente 40 a 60% en 1 a 2 años. En general, las tasas de recuperación son más altas para las personas con menos episodios y duraciones más cortas de la enfermedad, lo que subraya la necesidad de un diagnóstico oportuno y el inicio de un tratamiento eficaz.

Se ha demostrado que la integración de servicios especializados en la atención continua mejora los resultados de salud en personas con trastornos bipolares. En particular, se debe priorizar una mayor vigilancia a la salud física en adultos con trastornos bipolares considerando las altas tasas de trastornos médicos crónicos, inactividad habitual, mala elección de alimentos, tabaquismo, aumento de peso y preocupaciones sobre la tolerabilidad de los medicamentos.

Los principios básicos en el manejo de los trastornos bipolares son incorporar la atención basada en la medición, priorizar los tratamientos que tengan la base de evidencia más convincente, considerar la seguridad y tolerabilidad a corto y largo plazo, integrar las decisiones de tratamiento informadas por las guías, priorizar el bienestar mental y físico, e involucrar a los pacientes y las partes interesadas en el proceso de toma de decisiones.

Las modalidades principales de terapia en los trastornos bipolares son farmacoterapéuticas, psicosociales, neuroestimuladoras (por ej., terapia electroconvulsiva) y modificación del estilo de vida. Los tratamientos farmacológicos son la base de cualquier plan de tratamiento y se han estudiado en mayor medida que otras modalidades, especialmente para el manejo de la manía aguda.

Los tratamientos farmacológicos son el estándar de atención para los adultos que experimentan un episodio maníaco agudo. La manía aguda es una emergencia médica que requiere tratamiento urgente para disminuir el riesgo de daño al paciente y a otros. Se ha establecido la eficacia antimaníaca para múltiples agentes, pero en particular para los antipsicóticos, el litio, el divalproato y la carbamazepina

Los agentes antipsicóticos están asociados con considerables problemas de tolerabilidad que son particularmente relevantes durante la exposición a largo plazo. Se incluyen aumento de peso, alteraciones metabólicas, elevación de la prolactina, sedación, somnolencia, acatisia, prolongación del intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca y discinesia tardía.

El litio es un agente antimaníaco bien establecido que también es capaz de atenuar los síntomas depresivos. El litio se considera el agente gold standard para estabilizar el estado de ánimo. Los predictores de una buena respuesta al tratamiento incluyen episodios bien definidos de manía y depresión separados por períodos de remisión completa, ausencia de ciclos rápidos, estados de ánimo mixtos y síntomas psicóticos, antecedentes familiares de trastornos bipolares, enfermedad de corta duración antes de la administración de litio, edad avanzada al inicio y bajo índice de masa corporal. Los efectos antisuicidio del litio son otra ventaja.

Los efectos adversos incluyen temblores, poliuria, deterioro cognitivo y aumento de peso. Las preocupaciones de seguridad con respecto al litio son el índice terapéutico estrecho, la sobredosis, el hipotiroidismo, las interacciones farmacológicas, la toxicidad renal a largo plazo y la teratogenicidad.

Aunque el divalproato es eficaz en la manía, no se ha establecido bien la eficacia en la depresión y la prevención a largo plazo de la recurrencia. Además, tiene muchos problemas de tolerabilidad y seguridad, que incluyen irregularidades menstruales en mujeres en edad reproductiva, una asociación con el síndrome de ovario poliquístico, hepatotoxicidad, pancreatitis y teratogenicidad.

Al igual que el divalproato, la carbamazepina es eficaz en la manía aguda pero no hay pruebas suficientes que demuestren los efectos profilácticos a largo plazo. Las limitaciones adicionales son las interacciones farmacológicas debidas a la capacidad de la carbamazepina para inducir su propia eliminación y la de otros medicamentos (es decir, sustratos del citocromo P450) y preocupaciones sobre la tolerabilidad y la seguridad (por ejemplo, deterioro cognitivo, erupción cutánea, temblores, teratogenicidad, síndrome de Stevens-Johnson)

Los tratamientos efectivos son cariprazina, lurasidona, quetiapina y la combinación olanzapina-fluoxetina.

La cariprazina es un agonista y antagonista parcial de los receptores de dopamina y serotonina (anteriormente descrito como un antipsicótico de segunda generación) que también ha demostrado eficacia en el tratamiento de la depresión bipolar aguda como monoterapia. Tiene una probabilidad mínima de causar aumento de peso y no afecta negativamente las variables metabólicas pero aún no está ampliamente disponible.

La lurasidona no se ha estudiado en la manía bipolar aguda. Tiene una probabilidad insignificante de provocar aumento de peso y no se sabe que afecte negativamente a la homeostasis metabólica.

La quetiapina es eficaz tanto en la depresión bipolar I como en la bipolar II y se ha demostrado que ayuda a prevenir la recurrencia de la manía y la depresión.

Existe controversia en curso sobre el uso seguro y apropiado de los antidepresivos en los trastornos bipolares. Estos fármacos se asocian con manía emergente del tratamiento, desestabilización del estado de ánimo, inducción de disforia y tendencias suicidas en personas con trastornos bipolares.

La declaración de consenso de la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares recomienda el uso de antidepresivos como agentes adyuvantes en personas que tienen depresión bipolar episódica estable y que no presentan ciclos rápidos, características mixtas, antecedentes de desestabilización previa inducida por antidepresivos o combinaciones de estas presentaciones

Algunos agentes que están aprobados en algunas partes del mundo como tratamientos de mantenimiento para los trastornos bipolares han demostrado la capacidad de retrasar el inicio y reducir la recurrencia de la manía pero no la depresión (por ej., risperidona y aripiprazol). Otros agentes (por ej., lamotrigina) han mostrado eficacia en el mantenimiento de la antidepresión, con menor eficacia en la prevención de la manía.

La enorme brecha en la base de evidencia para los tratamientos de mantenimiento es en gran medida una consecuencia de la complejidad, los costos y las preocupaciones éticas en el mantenimiento de adultos con trastornos bipolares en un tratamiento con placebo durante varios años.

El litio es un importante tratamiento de primera línea para los trastornos bipolares y ha demostrado superioridad sobre el divalproato en la prevención de la recurrencia de episodios maníacos y depresivos.

Existe evidencia de eficacia como tratamientos de mantenimiento en los trastornos bipolares para la quetiapina y los agentes inyectables de acción prolongada, risperidona y aripiprazol. La quetiapina ha mostrado eficacia antidepresiva pero no así la risperidona o el aripiprazol.

Una línea de evidencia separada indica que, como el litio, algunos agentes inyectables de acción prolongada son capaces de prevenir la rehospitalización en pacientes con trastornos bipolares.

La promoción del autocontrol del paciente, la prevención primaria de la comorbilidad psiquiátrica y médica, las estrategias de mejora del cumplimiento y las intervenciones con tratamiento psicosocial son elementos cruciales de la atención.

Los individuos sintomáticos y eutímicos, y los familiares de primer grado no afectados de personas con trastornos bipolares, muestran déficits en múltiples dominios de la función cognitiva (por ej., memoria de trabajo). Algunos estudios informan sobre una subpoblación de personas con trastornos bipolares que podrían presentar un deterioro cognitivo progresivo en función de la frecuencia de los episodios.

A pesar de la importancia de la cognición, especialmente con respecto a los resultados informados por los pacientes (por ej., calidad de vida y función psicosocial), no se ha establecido bien ningún tratamiento con evidencia científica sólida.

Las estrategias pragmáticas y de investigación para la prevención y el tratamiento de los déficits cognitivos en personas con trastornos bipolares incluyen: tratar los síntomas hasta la remisión completa, prevenir la recurrencia de episodios, descontinuar medicamentos y sustancias descongnitivas (por ej., benzodiacepinas) controlar las comorbilidades psiquiátricas y médicas, normalizar el comportamiento del sueño y recomendar actividad física.

Los nuevos tratamientos para los trastornos bipolares se dirigen a sistemas efectores dispares, incluidos objetivos moleculares que participan en la neuroplasticidad, el neurotrofismo, la apoptosis, la inflamación, el estrés oxidativo, la función mitocondrial y las vías metabólicas. Ejemplos de tales tratamientos novedosos son la coenzima Q10, la N-acetilcisteína, las estatinas, los agentes antiinflamatorios no esteroideos, los ácidos grasos omega-3, las terapias basadas en incretinas, la insulina, el óxido nitroso, la ketamina, los prebióticos, los probióticos y los antibióticos.

Las principales necesidades insatisfechas en los trastornos bipolares son el diagnóstico preciso y oportuno y la pronta implementación de terapias efectivas. La mayoría de las personas no reciben una atención integrada basada en las mejores prácticas. Cerrar esta brecha brinda la mayor oportunidad de reducir la morbilidad y la mortalidad en pacientes con esta patología.

A pesar del requisito de hipomanía o manía en el diagnóstico de los trastornos bipolares, la última década de investigación ha sugerido de manera convincente que los déficits duraderos en la cognición general, el procesamiento emocional cognitivo, la toma de decisiones basada en la recompensa y la cronobiología son los principales mediadores de los resultados de salud.

La disponibilidad de tratamientos de inicio rápido y mitigar las tendencias suicidas son cruciales para las decisiones clínicas. La próxima década será testigo de prueba de nuevos agentes para los trastornos bipolares dirigidos al glutamato, los sistemas GABAérgicos, los sistemas inmunoinflamatorios, las vías metabólicas, la función mitocondrial, los sistemas de orexina y las cascadas intracelulares neurotróficas y de neuroplasticidad.

El uso de la tecnología espera evidencia empírica sobre sus efectos en los resultados de salud y el costo en los trastornos bipolares, pero es prometedor para la evaluación y el seguimiento de la fenomenología y para facilitar el autocontrol.