La población de personas mayores del mundo está creciendo rápidamente. Para 2025-2030, la población mayor de 60 años crecerá 3,5 veces más rápido que la población general. Al igual que sus pares más jóvenes, las personas mayores con trastornos mentales graves, como el trastorno bipolar (BD), experimentan el estigma y el estrés de lidiar con una afección psiquiátrica crónica, a menudo complicada por problemas relacionados con el envejecimiento, como movilidad limitada, dolor crónico, fragilidad u otros problemas mentales o físicos.

El trastorno bipolar de la vejez (OABD, por sus siglas en inglés), definido por muchos informes como BD en individuos de ≥60 años, representa hasta el 25% de la población con BD. Además, OABD representa un grupo altamente heterogéneo que incluye individuos con edad variable de aparición de la primera presentación maníaca, lo que puede representar patogénesis, curso clínico y necesidades de atención potencialmente diferentes.

El objetivo principal de esta revisión es proporcionar una breve descripción de las publicaciones más recientes (dentro de los últimos 3 años) centradas en la manía en OABD. Si bien la base de evidencia aún es limitada, una creciente literatura refleja la necesidad urgente de comprender mejor la patología, la presentación y la trayectoria de la enfermedad y las necesidades de tratamiento para la manía geriátrica.

Esta revisión se centrará específicamente en la epidemiología y el diagnóstico/diagnóstico diferencial, así como en las actualizaciones de los tratamientos disponibles, incluido el litio, otros tratamientos farmacológicos y enfoques no farmacológicos para la manía geriátrica.

La población mayor de 60 años está creciendo más rápidamente que la población general. Dado el aumento proyectado y la necesidad de datos que puedan informar el tratamiento, esta revisión proporciona una breve descripción de las publicaciones más recientes centradas en la manía en el trastorno bipolar en la vejez (OABD), incluida la epidemiología, el diagnóstico y los tratamientos.

Los límites de edad para definir OABD oscilan entre 50 y 65 años. La presentación clínica de la OABD y el curso de la enfermedad son muy variables, a menudo caracterizados por la recurrencia del episodio del estado de ánimo, la comorbilidad médica, los déficits cognitivos y el deterioro del funcionamiento. Hay pocos datos de farmacoterapia sobre la manía en OABD. El litio y el valproato se probaron en un solo ensayo controlado aleatorio y hay datos de calidad más limitada con otros compuestos.

La presentación clínica y el curso de la enfermedad en OABD son variables, lo que sugiere una naturaleza heterogénea.

Los estudios sobre las características clínicas que compararon la OABD de inicio tardío con la OABD de inicio temprano sugirieron que el primero tiene niveles más altos de déficit funcional psicosocial premórbido, psicopatología menos grave y más deterioro cognitivo, mientras que el segundo tiene antecedentes familiares más fuertes, más episodios depresivos y mixtos, y más consumo de sustancias.

Las características clínicas de OABD en general incluyen un deterioro cognitivo más frecuente y grave, más condiciones médicas comórbidas, menos ansiedad, menos trastorno por uso de sustancias y menos hipersexualidad.

Una muestra comunitaria multisitio de 71 sujetos de 55 años o más y 147 sujetos de menos de 55 años en el Registro de Atención Clínica (CCR) de la Red Nacional de Centros de Depresión (NNDC) en 15 centros médicos en los EE. UU. encontró tasas más altas de uso de antidepresivos en la OABD (71,9%) en comparación con la de la cohorte más joven (50,0%) y una menor gravedad de los síntomas de depresión y un grado similar de síntomas maníacos. Estos hallazgos sugieren considerar la posibilidad de que OABD pueda haber mejorado la respuesta antidepresiva y menores tasas de cambio a estados maníacos o mixtos en comparación con cohortes más jóvenes.

La manía en OABD parece cualitativamente similar a la manía en la cohorte más joven. La hiperactividad, la agresión, el insomnio y el descuido de uno mismo plantean riesgos para uno mismo y para los demás, como en los pacientes más jóvenes. Hay alguna evidencia que sugiere una asociación negativa entre la edad y la gravedad general de la manía.

La psicosis (es decir, delirios, alucinaciones) puede estar presente, aunque la psicosis es menos común en pacientes mayores en comparación con pacientes BD más jóvenes. Los déficits cognitivos ocurren en aproximadamente 40 a 50% de OABD eutímicos, principalmente en los dominios de atención, flexibilidad cognitiva (cambio de tareas), memoria, fluidez semántica (generación de palabras que pertenecen a categorías particulares) y fluidez verbal (generación de palabras que comienzan con particular). OABD puede desarrollar trastornos neurocognitivos a un ritmo más alto de lo esperado.

La comorbilidad ocurre con frecuencia en OABD, con un promedio de 3-4 condiciones médicas comórbidas. Las enfermedades más comunes son la artritis (20%), las enfermedades cardiovasculares (10-50%), la diabetes mellitus (20-30%), las endocrinopatías (20%), la hipertensión (45 a 70%) y el síndrome metabólico (hasta 50 %).

Se sugiere que a pesar de las altas tasas de comorbilidad médica, la enfermedad cardiovascular no ha sido reconocida ni tratada adecuadamente en la OABD. Los trastornos por uso de sustancias y los trastornos de ansiedad son las dos comorbilidades psiquiátricas más comunes en la OABD, aunque son menos prevalentes que las de las cohortes más jóvenes.

Históricamente, la manía siempre se ha definido por la presencia de al menos dos síntomas (estado de ánimo elevado y grandiosidad) y cuatro signos (hiperactividad, habla presionada, irritabilidad y nuevas actividades con consecuencias dolorosas).

En el DSM-5, los criterios principales para la manía se modificaron ligeramente: "Un período definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y aumento anormal y persistente de la actividad o la energía" mediante la introducción de este último criterio. Esto puede disminuir la prevalencia de episodios maníacos.

La manía puede ocurrir en pacientes mayores con bipolaridad establecida, como una condición de nueva aparición en pacientes mayores con antecedentes previos de depresiones recurrentes, en el contexto del trastorno esquizoafectivo (manía primaria) o debido a una causa médica específica (manía secundaria), así como parte de un delirio o demencia.

La manía en la vejez y la salud física están muy relacionadas y se han propuesto diferentes hipótesis. En general, las comorbilidades médicas son frecuentes en la OABD y más aún en pacientes mayores ingresados ​​por un episodio maníaco.

Los factores somáticos pueden ser una verdadera causa de manía (manía secundaria), o pueden desencadenar manía como primera manifestación de TB en una persona con una vulnerabilidad latente, con o sin antecedentes de episodios depresivos. Sin embargo, la comorbilidad somática también puede estar presente sin ninguna relación causal con la manía.

Evidencia de los tratamientos de la manía en el trastorno bipolar de la tercera edad

Ha habido relativamente pocos datos que examinen la farmacoterapia de la manía en la OABD.

El litio tiene una larga historia de uso; sin embargo, su eficacia en pacientes geriátricos se basa principalmente en pequeños estudios abiertos y retrospectivos.

El valproato también se ha utilizado para la manía aguda, con datos geriátricos de estudios no controlados.

Muchos antipsicóticos atípicos tienen evidencia de ensayos controlados aleatorios (ECA) en la manía de adultos, y hay evidencia geriátrica para la quetiapina (datos agrupados de ECA en adultos de edades mixtas), así como ensayos abiertos de aripiprazol y asenapina, y series de casos de risperidona y clozapina.

También hay series de casos para gabapentina y carbamazepina, así como consenso de expertos para el uso de terapia electroconvulsiva en casos refractarios.

En general, los estudios abiertos y observacionales encuentran que los medicamentos eficaces en adultos con TB también serán efectivos en OABD, y los informes más pequeños a menudo examinan y encuentran una mejoría clínica en los síntomas de manía y depresión.

Un estudio financiado por el Instituto Nacional de Salud Mental de EE. UU. (NIMH, por sus siglas en inglés) encontró que mientras que los pacientes mayores a menudo eran tratados con dosis más bajas de medicamentos para BD para optimizar la tolerabilidad y prevenir eventos adversos, algunos ancianos con BD requerían niveles séricos similares para la remisión que sus contrapartes más jóvenes.

Los últimos 3 años (2014–2016) han producido algunos nuevos informes alentadores. El primero fue un ECA grande de 3 semanas de valproato frente a litio para la manía y la hipomanía (n > 200), el único ECA en OABD. Los autores encontraron que tanto el litio como el valproato son efectivos en la manía/hipomanía aguda, con una tolerabilidad a corto plazo similar en general.

También hubo un ensayo abierto de 12 semanas de asenapina en el tratamiento de OABD (n = 15). El estudio encontró mejoras en una variedad de escalas de síntomas psiquiátricos, incluida la escala de calificación psiquiátrica breve, las subescalas de depresión y manía de impresión clínica global.

Por último, hubo un ECA de 12 meses de entrenamiento en habilidades psicosociales e intervención de atención médica preventiva en adultos mayores con enfermedad mental grave, que incluyó a 36 pacientes con TB. Esta intervención mejoró el funcionamiento y redujo los síntomas psiquiátricos.

Con base en la literatura geriátrica disponible y la experiencia clínica, se pueden hacer algunas recomendaciones de medicamentos. Se puede intentar primero la monoterapia con litio o valproato. Si esto no es eficaz o se tolera mal, se pueden usar y/o agregar antipsicóticos atípicos como quetiapina, asenapina, aripiprazol o risperidona si hay una respuesta parcial. La carbamazepina y la gabapentina podrían entonces considerarse como opciones de tratamiento adicionales.

Para los episodios maníacos refractarios a otros medicamentos, se podría intentar con clozapina y TEC. En caso de que los episodios sean refractarios incluso a estos medicamentos, se pueden encontrar sugerencias adicionales basadas en la literatura para adultos en las pautas internacionales de BD. Dado que la depresión, los síntomas subsindrómicos y la eutimia a menudo predominan en la OABD es útil un enfoque terapéutico que favorezca los medicamentos que también tienen efectos protectores contra la depresión (p. ej., litio, valproato, lurasidona, quetiapina, aripiprazol) a largo plazo en el manejo de estos pacientes.

Prescribir es un desafío en OABD. En general, se deben iniciar dosis bajas para la mayoría de los agentes terapéuticos (p. ej., 150 mg/noche para litio o 125–250 mg/noche para valproato), con ajustes cautelosos para alcanzar el extremo inferior del rango terapéutico para adultos (p. ej., 0,4–0,8 mmol/L para el litio, siendo 0,4–0,6 mmol/L incluso potencialmente útil en pacientes con manía mayores de 80 años). Luego, la dosis podría titularse según la eficacia y la tolerabilidad.

Vale la pena señalar que algunos OABD requerirán dosis estándar para adultos para la remisión. También existe un potencial significativo para los problemas farmacocinéticos, como la reducción del metabolismo y la eliminación de muchos fármacos BD, las interacciones farmacológicas y los eventos adversos en OABD, lo que requiere un seguimiento continuo para el tratamiento de los efectos adversos.

Dada la alta prevalencia de obesidad en BD y la asociación especialmente de antipsicóticos y valproato con el síndrome metabólico, es útil el control regular del aumento de peso, el síndrome metabólico, la diabetes, la hipertensión y la hipercolesterolemia. Las pruebas de laboratorio hepáticas, hematológicas y endócrinas también pueden ser útiles para ciertos medicamentos. Idealmente, el nivel de litio y el control renal deben realizarse al menos cada 3 a 6 meses, así como 5 a 7 días después de un ajuste de la dosis de litio o un ajuste de ciertos antiinflamatorios o antihipertensivos concurrentes.

Los tratamientos farmacológicos deben combinarse con un enfoque de tratamiento integral de la persona para OABD: capacitación en habilidades psicosociales, intervención de atención médica preventiva y psicoeducación grupal, que pueden ayudar a reducir la carga de síntomas a largo plazo. Trabajar en estrecha colaboración con las familias y los trabajadores sociales puede mejorar el apoyo social y mejorar los resultados clínicos en estos pacientes.

Dada la ocurrencia común de deterioro cognitivo en OABD, la evaluación cognitiva anual puede ser útil.

El uso de un modelo de atención colaborativo con médicos especialistas y de atención primaria, que incluya el control regular de los efectos adversos de los medicamentos, la promoción del ejercicio regular y una dieta adecuada, puede optimizar la salud física.

La manía geriátrica es cualitativamente similar a la manía en cohortes más jóvenes, aunque hay alguna evidencia que sugiere que la gravedad general de la manía disminuye en OABD.

La presentación clínica y el curso de la enfermedad en OABD son muy variables, pero a menudo se caracterizan por episodios recurrentes del estado de ánimo, alta comorbilidad médica, déficits cognitivos y deterioro del funcionamiento y carga para los cuidadores familiares.

La manía puede ocurrir en pacientes mayores con TB establecido, como una condición de nueva aparición en pacientes mayores con antecedentes previos de depresiones recurrentes, en el contexto de un trastorno esquizoafectivo (manía primaria), o debido a una causa médica específica (manía secundaria), así como parte de un delirio o demencia.

La manía en la vejez y la salud física, especialmente las condiciones neurológicas, están muy relacionadas. Un posible vínculo entre la demencia frontotemporal (FTD) y BD ha sido sugerido por varios informes de casos de pacientes que presentan síntomas maníacos como una primera manifestación de FTD y de pacientes con un diagnóstico de por vida de BD que evoluciona hacia una variante conductual de FTD (Tabla 3).

Ha habido pocos datos que examinen la farmacoterapia de la manía en OABD. El litio y el valproato se han probado en un único ensayo controlado aleatorio y hay datos de calidad más limitada de otros compuestos, incluidos los fármacos antipsicóticos atípicos. Dados los cambios demográficos que proyectan un mayor número de OABD que constituyen una proporción creciente de la población que se enfrenta a la bipolaridad, es importante que el campo y los datos sigan el ritmo de la demanda clínica.

Los vacíos de evidencia incluyen la necesidad de datos sobre el pronóstico y la trayectoria de las personas con diversos tipos de comorbilidad, incluidas las afecciones neurodegenerativas clásicas como la demencia.

Gran parte de los datos epidemiológicos y de tratamiento existentes se refieren a personas "jóvenes y mayores" con TB de 60 años, y se necesita más información sobre cómo las personas de 70 y 80 años se presentan y responden al tratamiento.

Se necesitan ensayos controlados aleatorizados prospectivos que se centren específicamente en la OABD, pero salvo la disponibilidad inminente de tales esfuerzos laboriosos (y costosos), la investigación de bases de datos observacionales y grandes puede ayudar a mejorar nuestra comprensión de cómo elegir y utilizar mejor las terapias farmacológicas existentes para la OABD. Por último, los métodos óptimos para proporcionar enfoques psicosociales y atención médica integrada para pacientes y familias que enfrentan una comorbilidad extensa en OABD necesitan más investigación.