Los trastornos bipolares (TB) comprenden episodios recurrentes de estado de ánimo elevado y depresión. La tasa de recaída es superior al 70% en cinco años. La hipomanía puede ocurrir en los TB I y II, mientras que la manía, que puede incluir psicosis, aparece solo en el TB I.

Los TB, que afectan a >1% de la población mundial, no tienen predilección por la raza, el sexo, la etnia o el nivel socioeconómico. El TB I tiene una incidencia más alta que el TB II (0,6 % y 0,4 %, respectivamente). La edad media de inicio es de 18 años en el TB I y de 22 años en el TB II.

Tres cuartas partes de los pacientes tienen antecedentes de afecciones mentales concurrentes, en general trastornos de ansiedad, de control de impulsos y déficit de atención/hiperactividad, y trastornos por uso de sustancias, que se asocian con peores resultados.

Un tercio de los pacientes con TB intentará suicidarse; 26% de los casos ocurren dentro de las seis semanas posteriores al alta hospitalaria. Los pacientes con angustia ansiosa tienen mayor riesgo de suicidio, mayor duración de la enfermedad, y peor respuesta a la medicación.

Los TB son condiciones multifactoriales con una predisposición genética afectada por el estrés y el medio ambiente.

Los hijos de padres con TB tienen un riesgo del 4 % al 15 % de verse afectados.

Factores estresantes agudos suelen asociarse con la aparición inicial de la enfermedad y a veces con su recurrencia, e incluyen eventos estresantes de la vida, eventos adversos en la infancia y trauma, suicidio de un miembro de la familia e interrupciones en el ciclo del sueño. La susceptibilidad biológica, la inflamación del sistema nervioso central y periférico, vías endocrinas y neuronales anormales, y patrones de herencia de disfunción mitocondrial se han relacionado con los trastornos bipolares.

Los pacientes típicamente se presentan con depresión o ansiedad o con rasgos mixtos, que incluyen manía y depresión concurrentes. Esta depresión puede ser indistinguible de la depresión unipolar y a menudo comienza en la primera infancia. Las mujeres son más susceptibles durante las fluctuaciones hormonales (menstruación, parto y menopausia).

El diagnóstico puede retrasarse porque pueden ocurrir episodios depresivos antes de que se manifieste un episodio mixto, maníaco o hipomaníaco. Se debe preguntar específicamente a los pacientes deprimidos sobre síntomas de manía o hipomanía. Hasta el 25% de los pacientes pueden presentar un patrón estacional.

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. recomienda la detección de los trastornos depresivos en pacientes ≥ 12 años, incluidas las pacientes embarazadas en el periodo perinatal, en un contexto ambulatorio siempre que incluya un diagnóstico preciso, psicoterapia, y seguimiento.

La herramienta más utilizada es el Cuestionario de Salud adecuado a la edad del paciente. El TB II a menudo no se reconoce en las prácticas de atención primaria a menos que se busque específicamente. Otras herramientas, como el Cuestionario de Trastornos del Estado de Ánimo pueden ser útiles para excluir los trastornos bipolares, pero no suelen ser suficientes para confirmar el diagnóstico.

Las condiciones médicas generales son más comunes en pacientes con trastornos bipolares en comparación con cohortes de la misma edad. Se necesita una evaluación adecuada de la diabetes mellitus y las anomalías de los lípidos, que se asocian comúnmente con los TB. La evidencia respalda el uso de metformina para los efectos metabólicos adversos del tratamiento.

El diagnóstico y el tratamiento oportunos mejoran el pronóstico al reducir el riesgo de recaída y duplicar la tasa de respuesta a los fármacos. Los medicamentos son el pilar de la terapia y se seleccionan según la fase de presentación de la enfermedad, la gravedad y los factores propios del paciente.

Entre los pacientes que usan farmacoterapia, la recaída ocurre hasta en un 25% en el primer año; el riesgo aumenta al 40% entre los pacientes que no reciben tratamiento y a más del 70% dentro de los cinco años, independientemente del enfoque del tratamiento. Por lo tanto, se recomienda continuar la farmacoterapia indefinidamente.

El manejo conjunto con un psiquiatra puede ayudar al médico a sortear los desafíos diagnósticos y terapéuticos. Se debe educar a los pacientes sobre los efectos teratogénicos de muchos estabilizadores del estado de ánimo, la importancia de usar métodos anticonceptivos confiables y la posibilidad de conductas sexuales de riesgo durante la manía.

A los pacientes con TB se les debe alentar a mantener un registro de los medicamentos que han usado en el pasado debido a la naturaleza crónica y recidivante del trastorno. La monoterapia con antidepresivos está contraindicada en pacientes con rasgos mixtos, episodios maníacos o TB I.

> Manía aguda: La manía se define como un período definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable y por un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía que dura al menos una semana y está presente la mayor parte del día, casi todos los días (o cualquier duración si es necesaria la hospitalización). Los primeros signos de recaída incluyen trastornos del sueño, agitación, aumento de la orientación a objetivos e interrupción en la rutina habitual del paciente. Estos pacientes requieren hospitalización debido al riesgo de daño a sí mismos o a otros. Los objetivos del tratamiento inicial incluyen sueño adecuado y reducción de los síntomas psicóticos.

La evidencia respalda el uso de estabilizadores del estado de ánimo, como litio, ácido valproico y antipsicóticos. El ácido valproico se usa a menudo porque se puede titular rápidamente. El litio es el tratamiento de elección para la manía eufórica clásica, definida por un predominio de síntomas maníacos asociados con estado de ánimo elevado, y es un agente anti suicida probado. Se administra a menudo junto con un antipsicótico y una benzodiazepina (ej., quetiapina, risperidona), que puede ayudar con los problemas de sueño.

> Características mixtas: Denota presentaciones con características de depresión e hipomanía o manía al mismo tiempo. Para estos pacientes suelen utilizarse antipsicóticos atípicos (aripiprazol, asenapina, olanzapina, quetiapina, risperidona) o anticonvulsivantes (carbamazepina). A pesar de los síntomas, se contraindica la monoterapia con antidepresivos.

> Depresión aguda: Quetiapina, cariprazina, lurasidona en combinación con litio o ácido valproico, y la terapia electroconvulsiva parecen ser las opciones terapéuticas de acción más rápida. Aunque los pacientes son altamente sensibles a los antipsicóticos, estos fármacos se asocian con aumento de peso, diabetes y efectos extrapiramidales. Cuando los estabilizadores del estado de ánimo por sí solos son insuficientes, puede considerarse la potenciación del tratamiento con antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o bupropión, que son menos propensos a inducir manía. Al tratar la alteración del sueño en pacientes depresivos, debe evitarse la trazodona porque puede inducir manía.

> Terapia de mantenimiento: Evidencia de alta calidad apoya el uso de litio, lamotrigina, quetiapina, quetiapina en combinación con litio o ácido valproico, aripiprazol y olanzapina en pacientes con TB; cada uno tiene ventajas específicas y desventajas. El riesgo de suicidio se reduce cuando los pacientes están más satisfechos con su atención, cuando usan terapia de litio, y se tratan los trastornos por consumo de alcohol y tabaco.

> Terapias de aumento: Terapias potenciadoras como ácidos grasos omega-3, terapia de luz, N-acetilcisteína, ketamina y probióticos muestran promesa en diferentes fases de la enfermedad. Sin embargo, carecen de evidencia suficiente para recomendar su uso actual.

En la fase de mantenimiento, el examen de los pacientes debe enfocarse en síntomas depresivos, maníacos, y del sueño; riesgo de suicidio; trastornos por uso de sustancias; condiciones comórbidas; y salud médica general. Los efectos extrapiramidales suelen ser tempranos y pueden incluir acatisia, parkinsonismo, y otros trastornos del movimiento, como distonías y discinesias.

La acatisia requiere monitoreo porque puede simular un empeoramiento de la manía o ansiedad. A veces se requiere un cambio en el régimen porque puede llevar al suicidio. La discinesia tardía es un trastorno del movimiento potencialmente irreversible que puede ocurrir a los pocos meses de iniciar el tratamiento antipsicótico en personas mayores, que también están en riesgo de accidente cerebrovascular y otros eventos cardiovasculares, y en pacientes con vulnerabilidad neurológica (ej. VIH u otras enfermedades del sistema nervioso).

La reducción de la dosis se debe considerar regularmente en pacientes que toman antipsicóticos. Pueden ser necesarias dosis más bajas en niños o adultos mayores, pacientes con enfermedades crónicas, y en aquellos con bajo peso. Se requieren dosis más altas para pacientes con psicosis severa.

La terapia electroconvulsiva es eficaz para la manía y la depresión psicótica. A menudo se reserva para pacientes mayores y para aquellos que tienen enfermedad refractaria y catatonia para las que la farmacoterapia ha fallado. Se puede utilizar para emergencias, como en pacientes con psicosis aguda y conducta suicida.

El estrés psicosocial desencadena manía y depresión. Intervenciones conductuales, como psicoeducación básica y terapia cognitivo-conductual, son complementos que mejoran la función social y reducen la necesidad de medicamentos, número de hospitalizaciones y tasas de recaída. Nutrición, ejercicio, estrategias de afrontamiento y actitudes positivas hacia la buena salud también son beneficiosos.

Aunque hay datos limitados que apoyan las intervenciones familiares en pacientes con TB, aquellos que tienen apoyo social en el reconocimiento de signos de alerta temprana de recurrencia parecen tener menos riesgo de recurrencia y hospitalización y mejor funcionamiento. Los pacientes que reciben psicoterapia intensiva o terapia de grupo tienen menos recaídas y períodos más largos de bienestar.

Los pacientes con episodios frecuentes de manía pueden beneficiarse de estrategias que enfatizan la adherencia a la medicación, mientras que aquellos con más síntomas depresivos se benefician de los tratamientos centrados en estrategias de afrontamiento y terapia cognitivo- conductual. Los pacientes, las familias y los cuidadores deben establecer un plan para abordar inmediatamente la ideación suicida y homicida si se hacen evidentes.