La colecistitis describe ampliamente la inflamación del tejido de la vesícula biliar y del conducto cístico.

Generalmente, con frecuencia esta inflamación ocurre debido a un proceso obstructivo que involucra al conducto cístico; lo que podría ser secundario a una colelitiasis o una compresión externa.

La colecistitis también puede resultar de la inflamación de la vesícula biliar que ocurre en ausencia de cálculos biliares u otra forma de compresión externa, y más bien proviene de un proceso sistémico.

En concreto, los autores proponen hacer referencia a la causa de colecistitis no obstructiva como colecistitis "isquémica”, con énfasis en la singularidad del entorno clínico, el diagnóstico, el manejo y el pronóstico para esta población de pacientes.

Siempre se han distinguido las diversas formas de colecistitis, principalmente sobre la base del diagnóstico por imágenes, identificando los cálculos biliares (o, en circunstancias raras, la compresión externa). Sin embargo, En todas las circunstancias, la ausencia de cálculos biliares en las imágenes no equivale a un diagnóstico de colecistitis no obstructiva.

La tasa de hallazgos ecográficos negativos falsos en cuanto a la evaluación de los cálculos biliares es aproximadamente 1%–4%. Por ejemplo, los cálculos biliares pequeños (<4 mm) o cálculos en presencia de barro biliar o pólipos fueron descritos en el entorno de hallazgos ecográficos negativos falsos. Por otra parte, para casos seleccionados de gases que contienen cálculos biliares, la única evidencia de su existencia en el diagnóstico por imagen es la bolsa de aire visible que dificulta el diagnóstico.

En su práctica institucional, los autores hallaron que aproximadamente el 2% de los pacientes presentan antecedentes clínicos clásicos consistentes con colecistitis obstructiva aguda sin evidencia de cálculos biliares en la ecografía. A pesar de esta presentación clínica inicial, los cálculos biliares fueron identificados en el quirófano o en el examen anatomopatológico final. Así, para definir con precisión la colecistitis alitiásica no obstructiva, lo óptimo es un diagnóstico anatomopatológico excluyendo los cálculos biliares. Por otra parte, no se puede soslayar el antecedente de cólicos biliares en caso de imágenes diagnósticas negativas.

La colecistitis no obstructiva es una causa poco común de colecistitis y representa <10% de todos los diagnósticos de colecistitis en adultos. Al contrario de la colecistitis obstructiva, que comúnmente depende de la historia del paciente y los hallazgos en las imágenes, el diagnóstico de colecistitis no obstructiva depende del entorno clínico.

Si bien la fisiopatología de la colecistitis no obstructiva no se conoce por completo, se la distingue de la obstrucción mecánica del conducto cístico. Se sospecha que la fisiopatología de la colecistitis que se presenta en un paciente gravemente enfermo con estado hipovolémico (por ej., ausencia prolongada de nutrición oral, hipotensión sistémica, disminución del gasto cardíaco) se origina en la mala perfusión del tejido de la vesícula biliar. Esto se evidencia en un estudio que comparó la vasculatura en muestras post colecistectomía de vesículas biliares con contenido de cálculos vs. muestras sin cálculos.

Se destaca que la presencia de cálculos se asoció con dilatación de las arteriolas en la microangiografía vesicular, con patrones de llenado regular mientras que en las muestras sin cálculos la microangiografía mostró vasos irregulares llenándose de áreas mal perfundidas. La respuesta inflamatoria asociada produce edema mucoso que se acompaña de una disminución de la contractilidad de la vesícula biliar. Luego sobreviene la estasis biliar y el aumento tanto de la viscosidad de la bilis como de la presión intraluminal.

La estasis biliar junto con la hipoperfusión causa isquemia y la colonización concomitante de bacterias lo que conduce a la colecistitis.

Probablemente, la colecistitis causará fiebre y leucocitosis. Sin embargo, debido a que los pacientes críticamente enfermos tienen múltiples problemas médicos es posible que no se considere a la patología de la vesícula biliar como la causa de la fiebre y la leucocitosis.

Por otra parte, en el caso de un paciente crítico, en el que no se cuenta con información proveniente del paciente, ni relato de síntomas, con menor respuesta al examen físico que identificaría de forma confiable la sensibilidad en el hipocondrio derecho, un diagnóstico de colecistitis puede pasar desapercibido. Si la colecistitis sigue sin identificación puede desarrollarse necrosis y perforación de la pared de la vesícula biliar.

La isquemia de la vesícula biliar como etiología de la colecistitis no obstructiva deriva de la estar asociada con la condición crítica de los pacientes muy enfermos por sepsis, shock cardiogénico o hipovolémico, traumatismo, quemaduras de gran superficie (>30%) o después de cirugías mayores como laparotomías exploradoras. Por otra parte, la arteria cística es una arteria terminal con flujo sanguíneo colateral limitado y, por lo tanto, altamente susceptible de isquemia.

La colecistitis no obstructiva ha sido diagnosticada en ciertos casos no consistentes con hipoperfusión o isquemia, pero tampoco parecen estar relacionados con una obstrucción mecánica. Estos casos incluyen la colecistitis no obstructiva en el contexto de:

1) Estados de ayuno prolongado o en quienes reciben nutrición parenteral total.

2) Vasculitis biliar en personas con enfermedades autoinmunes (por ej., lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Kawasaki.

3) Procesos infecciosos en personas inmunocomprometidas (por ej., SIDA).

4) Calcificación sintomática de la vesícula biliar comúnmente conocida como “vesícula biliar porcelana”.

Estos pacientes clásicamente han recibido el diagnóstico de colecistitis alitiásica pero clínicamente se comportan diferente y tienen mucho mejor pronóstico que los pacientes con el mismo diagnóstico (colecistitis isquémica) internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Para estos escenarios clínicos raros, como la vasculitis biliar o las muestras de vesícula biliar que contienen microorganismos oportunistas, los pacientes se presentan en un entorno de atención médica no crítico donde se analizan los antecedentes y la sintomatología, que son fundamentales para limitar el diagnóstico a una patología dentro del árbol hepatobiliar.

Por otra parte, las modalidades terapéuticas apropiadas se alinean con aquellas para pacientes que presentan colecistitis obstructiva por cálculos biliares. Este argumento valida aún más la necesidad de distinguir la colecistitis isquémica de estos otros escenarios clínicos de colecistitis no obstructiva.

Dado la rareza de otras causas de colecistitis alitiásica fuera del entorno de la UCI, desde el punto de vista prácticos lo mejor es que un médico se centre en la colecistitis obstructiva y la colecistitis isquémica.

> Colecistitis isquémica

Si bien la colecistitis alitiásica puede resultar de una variedad de procesos fisiopatológicos, las formas más consecuentes para la práctica clínica es la que ocurre por isquemia de la vesícula biliar en el contexto de una condición crítica de paciente enfermos con otras comorbilidades (por ej., enfermedad sistémica, hipoperfusión, politrauma).

Estos pacientes tienen un pronóstico sustancialmente peor que el de la colecistitis obstructiva con una mortalidad que ha llegado al 50%.

Por lo tanto, es importante que esta población de pacientes esté etiquetada diferente de otros procesos no obstructivos menos importantes como la estasis biliar, las condiciones autoinmunes o pacientes cuyos cálculos simplemente no son visualizados por las imágenes en la presentación inicial. Para eliminar la ambigüedad, el término más apropiado para esta población de pacientes es "colecistitis isquémica". Así, a un paciente que entra a la sala de emergencias y cuyos cálculos no son visualizados por la imagen no le corresponde el diagnóstico de colecistitis isquémica.

Distinguir la colecistitis isquémica de otras formas de colecistitis alitiásica es importante porque afecta a pacientes en estado crítico o que padecen condiciones crónicas. En definitiva, dicen, introducir el concepto de colecistitis isquémica puede ser beneficioso porque remodela el marco relacionado con la evaluación, tratamiento y seguimiento de la patología biliar obstructiva y no obstructiva.

La colecistitis isquémica será el foco de la discusión ya que la cohorte de pacientes afectados por esta condición es única, tiene presentaciones clínicas oscuras, requieren modalidades de diagnóstico auxiliares junto con un elevado grado de sospecha y normalmente requieren diferentes intervenciones terapéuticas en comparación con los pacientes con colecistitis obstructiva por cálculos biliares.

De acuerdo con la fisiopatología de la colecistitis isquémica, la cohorte afectada por esta afección incluye a pacientes que están gravemente enfermos, internados en la UCI y sufren estados de flujo bajo (por ej., sepsis, insuficiencia multiorgánica, politraumatismo, gasto cardíaco bajo, quemaduras de gran superficie). La fiebre y la leucocitosis son signos comunes en los pacientes ingresados en la UCI y pueden reflejar una variedad de factores subyacentes que incitan a los médicos a considerar un amplio diagnóstico diferencial.

La ausencia de un examen físico confiable de esta cohorte no excluye su necesidad ya que los pacientes pueden tener procesos infecciosos (por ej., infecciones de tejidos blandos, abscesos perianales) que pueden identificarse durante el examen y ser abordados posteriormente. Sin embargo, es poco probable que el examen físico oriente acerca del diagnóstico de colecistitis isquémica. De este modo, después de haber abordado las fuentes comunes de infección (por ej., catéteres pulmonares, urinarios y venosos permanentes) se debe considerar la posibilidad de procesos dolorosos intraabdominales como la colecistitis isquémica.

Al considerar una patología intraabdominal, los médicos pueden solicitar estudios de laboratorio adicionales, como pruebas de función hepática o marcadores inflamatorios. Sin embargo, la anormalidad de estos valores son comunes en los pacientes de UCI con sepsis y con frecuencia no son diagnósticos de colecistitis isquémica.

Si bien cualquier paciente internado en la UCI con fiebre y leucocitosis inexplicables debe despertar la sospecha de colecistitis isquémica como causa subyacente, hay ciertos factores del paciente que hacen que el diagnóstico sea más probable. Por ejemplo, el desarrollo de colecistitis isquémica en pacientes politraumatizados en estado crítico.

En uno de los primeros informes que vinculan el trauma grave a la "colecistitis alitiásica", Lindberg et al informaron que de 2412 pacientes de un hospital de Filipinas durante la guerra de Vietnam, 12 desarrollaron signos y síntomas de colecistitis aguda dentro de los 10 a 35 días posteriores a la lesión. En los 12 pacientes, los hallazgos quirúrgicos confirmaron colecistitis aguda sin cálculos biliares. Los 12 pacientes descritos en esta serie tuvieron un traumatismo significativo en las extremidades (por ej., fractura o amputación), 7 presentaban lesiones en vasos sanguíneos importantes y 8 sufrieron un traumatismo abdominal que requirió laparotomía antes de ser diagnosticada la colecistitis.

Otra serie informó que 5 de 1386 pacientes internados después de experimentar un trauma grave desarrollaron una “colecistitis alitiásica” entre los 9 y los 58 días posteriores al ingreso. Orlando et al describieron 11 casos consistentes con colecistitis isquémica diagnosticada en la UCI entre 1980 y 1982. De 9 de 11 pacientes informados, 4 fueron internados en la UCI después de una cirugía mayor abdominal, 3 después de operaciones cardiovasculares y 2 después de un traumatismo mayor. Los autores sostienen que es probable que la hipotensión haya sido fundamental para la formación de isquemia de la vesícula biliar y la posterior inflamación.

Más recientemente, Franch-Llasat et al reportaron 3 casos de “colecistitis alitiásica” diagnosticada en pacientes internados en la UCI por el síndrome de dificultad respiratoria aguda secundaria a la infección por COVID-19. Cabe destacar que los 3 pacientes recibieron el diagnóstico de "colecistitis alitiásica" tras ser dados de alta de la UCI (a los 2, 12 y 20 días después del alta), lo que evidencia que, después de una enfermedad crítica puede haber un retraso en la manifestación de la colecistitis isquémica.

Las series anteriores no han logrado identificar factores de riesgo específicos que predispongan a la colecistitis isquémica. En cambio, como características presentes en pacientes que finalmente fueron diagnosticados con colecistitis isquémica, hay que mencionar antecedentes como hipotensión, lesiones térmicas, sepsis, soporte ventilatorio mecánico, consumo de opioides, sexo masculino, transfusiones de sangre, ayuno prolongado y administración de nutrición parenteral total. Si bien no es específico, la presencia de uno o múltiples de estos factores en un paciente ingresado en la UCI con fiebre y leucocitosis inexplicables debe aumentar la sospecha de colecistitis isquémica como posible culpable y promover más investigaciones y diagnóstico por imágenes para descartar una colecistitis isquémica.

> Ecografía

La ecografía es una técnica de obtención de imágenes eficaz y precisa que puede ser utilizada como opción inicial para evaluar la colecistitis isquémica.

No es invasiva y es una herramienta de diagnóstico fácilmente transportable. La evaluación ecográfica de la vesícula biliar es precisa para determinar el espesor de la pared vesicular. Su practicidad se debe a que es especialmente útil para evaluar a los pacientes en la UCI, evitando el traslado que exige la tomografía computarizada (TC).

Los hallazgos ecográficos que predicen la colecistitis isquémica se ha clasificado en criterios principales y menores.

El diagnóstico suele hacerse en presencia de 2 criterios principales o 1 criterio principal y 2 criterios menores. Existen algunas limitaciones para la ecografía como herramienta de diagnóstico de la colecistitis isquémica. Su tecnología es operador dependiente y también podría tener un rendimiento diagnóstico limitado en pacientes con obesidad severa.

Por otra parte, en los pacientes en estado crítico, los hallazgos ecográficos anormales pueden ser inespecíficos (por ej., barro biliar, distensión de la vesícula biliar, engrosamiento de la pared) y han sido frecuentemente hallados en esta población de pacientes; incluso en quienes no se sospecha una colecistitis isquémica. Por lo tanto, para los pacientes críticamente enfermos con sospecha clínica de colecistitis isquémica, la evaluación ecográfica es una buena prueba inicial.

Los resultados pueden confirmar inequívocamente la sospecha (es decir, presencia de gas intramural que indica colecistitis gangrenosa) permitiendo la discusión de las estrategias de manejo a seguir. Los hallazgos ecográficos ambiguos (por ej., vesícula biliar significativamente distendida sin otros hallazgos) requieren estudios adicionales como la tomografía computada (TC), especialmente en pacientes en estado crítico. La TC permite visualizar todo el abdomen y la pelvis y también puede complementar la ecografía en los casos en que la evaluación ecográfica es difícil de obtener, como en los pacientes con obesidad mórbida o con una importante cantidad de gas intestinal.

La colecistitis gangrenosa y la colecistitis enfisematosa tienen hallazgos únicos en la TC dinámica, la que no siempre puede ser tan evidente con la evaluación ecográfica. Los hallazgos incluyen: engrosamiento irregular y mala definición de la pared de la vesícula biliar, aumento de la densidad de la grasa del tejido graso que rodea la vesícula biliar, gas dentro de la luz o la pared de la vesícula biliar, estructuras membranosas dentro de la luz de la vesícula biliar y, absceso que rodea la vesícula biliar. Una de las principales limitaciones de la TC es que requiere trasladar al paciente hasta el escáner., algo difícil para los pacientes de la UCI. Es posible que la TC no sea la prueba radiográfica inicial que deba hacerse, pero es una modalidad de imagen que puede ser importante en entornos de atención críticos.

> Colescintigrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético

La colescintigrafía (CCG) con ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA, por sus siglas en inglés) se considera el estándar de oro para el diagnóstico de colecistitis y es fundamental para proporcionar el diagnóstico definitivo de colecistitis isquémica, previo a proceder con el tratamiento o la intervención. Sin embargo, este estudio no suele ser la prueba inicial de diagnóstico por imágenes ante la sospecha de colecistitis isquémica ya que la prueba de imagen inicial sigue siendo la ecografía.

La CCG implica la inyección intravenosa de tecnecio^99m que se integra al metabolismo de la bilirrubina y luego se excreta al árbol biliar, lo que permite visualizar la anatomía hepatobiliar mediante la gammagrafía. Para ayudar a la acción del HIDA se puede estimular la función del árbol biliar administrando complementos como morfina (promueve la constricción del esfínter de Oddi y por lo tanto, la bilis se desvía preferentemente a la vesícula biliar y no al duodeno), comidas grasas (estimula el vaciamiento de la vesícula biliar/contracción), colecistoquinina (estimula el vaciado de la vesícula biliar) o tiempo (períodos de latencia en presencia de tránsito lento).

Cuando hay una obstrucción y/o disfunción de este proceso, una imagen HIDA se considera positiva. Cuando hay aumento de la viscosidad biliar, disminución de la contractilidad del músculo liso y aumento de la presión intraluminal como se observa en la colecistitis isquémica, el radiotrazador no entra y por tanto no se visualiza la vesícula biliar, lo que se considera un examen positivo.

La principal desventaja de la CCGHIDA es que su realización es difícil en entornos de cuidados críticos. Las imágenes son un proceso dinámicoꟷhay períodos repetitivos de latencia a la espera de la acción de los fármacos administrados y también puede requerir la movilización del paciente en posición supina, lateral y vertical. Se destaca que se han registrado tasas de resultados positivos falsos de hasta el 40% cuando se realiza en pacientes con enfermedades críticas no seleccionados. Esto apoya la idea de que para maximizar la utilidad del HIDA como herramienta de diagnóstico, debe realizarse en el entorno clínico adecuado.

Una serie investigó la precisión diagnóstica de la ecografía seguido de CCG con morfina en el contexto de pacientes críticamente enfermos (n = 28) ante el hallazgo de colecistitis “alitiásica” o sepsis inexplicable. Este estudio informó una especificidad de la CCG con morfina del 100% para esta cohorte.

Teniendo en cuenta la viabilidad, los costos y el entorno, como método de detección para pacientes con sospecha de colecistitis isquémica, los autores recomiendan la ecografía complementada con CCG. En los casos en que hay desacuerdo entre estas 2 modalidades, específicamente cuando la ecografía es positiva y la CCG es negativa, los médicos deben confiar en los datos de otros estudios clínicos y/o repetir las imágenes a intervalos.

> Tratamiento con antibióticos

Según la versión más reciente de la Guía de Tokio, el uso de antibióticos para pacientes con colecistitis aguda es importante por 3 razones principales: mitigan la respuesta séptica sistémica y la inflamación local, previenen las infecciones del sitio quirúrgico y previenen la formación de abscesos intrahepáticos. Las bacterias Gran negativas más comunes halladas en las infecciones agudas del tracto biliar son Escherichia coli, Klebsiella y Pseudomonas mientras que los organismos Gram positivos más comunes son Enterococcus y Streptococcus.

Si bien los datos locales de la sensibilidad antimicrobiana desempeñan un papel en la elección, las recomendaciones de la última para pacientes con sospecha de colecistitis isquémica de la Guía de Tokio incorpora un sistema de calificaciones que tiene en cuenta la gravedad de la infección y si la infección es hospitalaria o adquirida en la comunidad. Las colecistitis agudas de grados I, II y III se definen como leve, moderada y grave, respectivamente. Los regímenes profilácticos típicos para los pacientes con colecistitis aguda (litiásica, alitiásica o isquémica) o colangitis aguda se basan en piperacilina o cefalosporina.

Las recomendaciones con respecto a la duración de la terapia con antibióticos también están basadas en la gravedad del cuadro. Si durante la evolución clínica se halla una bacteriemia por cocos Gram positivos, la duración del tratamiento antibiótico recomendada es de un mínimo de 14 días. Este curso extendido difiere del tratamiento de las bacterias Gram-negativas, ya que los microorganismos Gram positivos (por ej., enterococos y estreptococos) están asociados con endocarditis infecciosa. El escenario típico del paciente para hacer el diagnóstico de colecistitis isquémica es el de una colecistitis grave (grado III) y, por lo tanto, se recomienda seguir este régimen amplio.

Después de iniciar la reanimación y la administración de antibióticos es muy importante controlar el tejido vesicular isquémico.

En esta cohorte, el control más común de la fuente es el drenaje temporario de la vesícula. Para los pacientes críticos, los procedimientos de drenaje de la vesícula biliar representan una alternativa rápida y mínimamente invasiva a la colecistectomía. Estos enfoques han demostrado ser un método eficaz para descomprimir la vesícula biliar y así reducir la inflamación y minimizar el crecimiento excesivo de bacterias.

Múltiples estudios han demostrado los beneficios de los procedimientos de drenaje vs. colecistectomía inmediata para pacientes críticamente enfermos, incluidos menor morbilidad, menos ingresos a la UCI, la disminución de la duración de la estancia hospitalaria y el menor costo. Actualmente hay 2 procedimientos de drenaje primarios que se emplean para el drenaje vesicular en pacientes con diagnóstico de colecistitis isquémica que son considerados malos candidatos quirúrgicos: drenaje transhepático percutáneo y drenaje endoscópico, el que puede realizarse mediante un abordaje transpapilar o transmural.

> Drenaje transhepático percutáneo o de la vesícula biliar

Las guías recientes sobre el tratamiento de la colecistitis aguda recomiendan el drenaje percutáneo de la vesícula biliar como primera alternativa de intervención quirúrgica para pacientes de alto riesgo quirúrgico.

En general, esta intervención es menos invasiva, técnicamente menos exigente (tasa de éxito técnico del 95%) y, en este entorno, se asocia con menos eventos adversos en comparación con la colecistectomía laparoscópica o abierta. No obstante, las complicaciones ocurren en una tasa no despreciable (casi 14%) e incluyen hemorragia, peritonitis biliar, neumotórax y accidentes por desprendimiento del catéter. Dado que el drenaje percutáneo no es una estrategia de manejo definitiva, existe el potencial de recurrencia.

La tasa de recurrencia de colecistitis estimada después de la retirada del catéter alcanza el 38%. Los autores sostienen que solo un puñado de estudios retrospectivos y series de casos han informado tasas de recurrencia de colecistitis en pacientes sometidos al drenaje percutáneo vesicular, específicamente para la “colecistitis alitiásica”.

Para estos pacientes, las tasas de recurrencia informadas fueron bajas y oscilaron entre el 0% y el 17%. En última instancia, dicho drenaje puede ser considerado como una intervención inicial eficaz y segura para lograr el control de fuentes en pacientes críticamente enfermos diagnosticados con colecistitis isquémica. Si bien su papel como tratamiento definitivo aún se debate, el uso del drenaje percutáneo como procedimiento temporario o, antes de la colecistectomía definitiva está bien establecido.

> Drenaje endoscópico

La utilización de técnicas endoscópicas para drenar la vesícula biliar para pacientes con colecistitis isquémica (o "colecistitis alitiásica") es un enfoque terapéutico desarrollado más recientemente y el drenaje transpapilar endoscópico es un ejemplo de ello. Esta técnica se realiza mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Los datos de múltiples estudios (ensayos aleatorizados, estudios observacionales, revisiones sistemáticas, estudios de casos) sobre estrategias de manejo del drenaje de la vesícula biliar en pacientes con colecistitis aguda (de todas las etiologías) se han resumido en la versión más reciente de la Guía de Tokio.

Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el drenaje endoscópico y el drenaje percutáneo con respecto a las tasas de éxito técnico y clínico, y frecuencia de eventos adversos. La principal desventaja del drenaje endoscópico de la vesícula biliar es que implica una técnica compleja y requiere un equipo especializado, los cuales probablemente estén disponibles solo en grandes centros académicos. Estas limitaciones probablemente sean la razón por la que el drenaje endoscópico no ha sido adoptado tan ampliamente como el drenaje percutáneo.

Entre los métodos mínimamente invasivos para pacientes con colecistitis aguda, el drenaje biliar guiado por ultrasonografía endoscópica (EUS-GD, por sus siglas en inglés) es una tercera opción alternativa de la cirugía laparoscópica o la colecistectomía abierta en pacientes críticos. Utilizado por primera vez en 2007, este procedimiento se puede realizar bajo sedación consciente y consiste en crear una colecistoenterostomía o colecistogastrostomía y colocar ya sea un stent metálico autoexpandible o un stent metálico de aposición de lumen entre la luz de la vesícula y del intestino.

Las tasas de éxitos técnico y clínico combinados de esta técnica, independientemente del tipo de stent, son >90% y las tasas de eventos adversos son 9,9% y 12,3% para los stents metálicos con aposición de lumen y los autoexpandibles, respectivamente.

En comparación con los drenajes percutáneo y endoscópico, el EUS-GD ha demostrado resultados similares si no superiores con respecto a las tasas de éxito técnico, clínico y de eventos adversos. Sin embargo, la aplicación clínica del EUS-GD en el contexto de la colecistitis isquémica sigue siendo limitado ya que este tipo de procedimiento se realiza principalmente en centros especializados con personal debidamente capacitado y con acceso a los equipos. Estas estrategias nuevas pueden ser opciones para pacientes con colecistitis isquémica.

El tratamiento definitivo de la colecistitis es la colecistectomía, ya sea abierta, laparoscópica o robótica.

Se aconseja postergar por un tiempo su realización, hasta que el riesgo operatorio del paciente se considere apropiado. Por lo tanto, el paciente con colecistitis isquémica puede continuar temporalmente con el drenaje de la vesícula biliar. Algunos datos sugieren que el intervalo necesario hasta la colecistectomía después de intervenciones mínimamente invasivas no siempre es posible en todos los casos de colecistitis isquémica.

Un análisis retrospectivo de Abbas et al, de 33 pacientes con "colecistitis alitiásica" que fueron seguidos durante una mediana de 18 meses después de su diagnóstico inicial demostró que el tratamiento con antibióticos y/o colecistostomía es una opción viable como estrategia de manejo definitivo. De los 33 pacientes de esta serie, 2 sufrieron la recurrencia de la “colecistitis alitiásica”. Se informaron resultados similares de una serie institucional que evaluó los resultados de la cirugía (n=48) vs. el manejo no quirúrgico (n=41) para 89 pacientes con diagnóstico de “colecistitis alitiásica” entre 2007 y 2014. Los pacientes no quirúrgicos fueron seguidos durante una mediana de 5,7 años observándose 4 colecistitis recurrentes.

Mientras que la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar ha sido el pilar terapéutico para todas las formas de colecistitis, los pacientes afectados por colecistitis isquémica siguen siendo candidatos de alto riesgo quirúrgico, más allá de su diagnóstico inicial. Por lo tanto, la decisión de hacer una colecistectomía programada debe equilibrar el riesgo perioperatorio de los pacientes y el riesgo de recurrencia relacionado con el tiempo que, en última instancia, puede significar aplazar la cirugía indefinidamente.

La inflamación de la vesícula biliar es una patología común hallada por los cirujanos generales y gastroenterólogos; más comúnmente secundaria a la presencia de cálculos. Sin embargo, se han descrito muchas otras etiologías siendo la más importante (y de difícil diagnóstico) la que se presenta en el contexto de una enfermedad crítica con signos sistémicos de perfusión de órgano insuficiente y sin evidencia de cálculos en la vesícula biliar. Por estas razones, los autores creen que la colecistitis isquémica es un término más preciso para describir esta fisiopatología, transmitir la gravedad clínica y distinguir adecuadamente esta entidad de otras formas de colecistitis no obstructiva.

Crear esta distinción es un paso importante que permite orientar el manejo clínico y quirúrgico. Si bien muchos de los pasos iniciales del manejo, incluidos la reanimación y el tratamiento con antibióticos, siguen siendo los mismos para todas las formas de colecistitis, el conocimiento de la etiología subyacente en combinación con el estado clínico del paciente guía la elección de la intervención para abordar los problemas agudos de la vesícula biliar inflamada: cirugía, drenaje percutáneo o drenaje endoscópico.

Los autores esperan que al presentar este nuevo marco de pensamiento sobre la enfermedad de la vesícula biliar en pacientes críticos, los médicos podrán reconocer los factores predisponentes, dar pasos definitivos hacia el diagnóstico y, en última instancia, proporcionar el mejor tratamiento para esta presentación clínica desafiante.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti