La vesícula biliar sirve como reservorio para retener la bilis y liberarla en un bolo cuando se ingiere grasa. La grasa en el estómago estimula la liberación de colecistoquinina que provoca la contracción y el vaciamiento de la vesícula biliar, cuando la comida ingresa al duodeno. La bilis ayuda a emulsionar y absorber la grasa dentro del intestino delgado mientras que en la vesícula biliar, la bilis se concentra por la absorción de hasta el 70% de su contenido de agua.

La bilis está compuesta por una solución compleja de bilirrubina (un subproducto de los glóbulos rojos envejecidos), colesterol, ácidos grasos y varios minerales. Si hay exceso de uno o más de los componentes principales, la solución se sobresatura y se forman cristales de colesterol dentro de la bilis. Estos finalmente se unen para formar cálculos biliares de colesterol o "mixtos" (colesterol y bilirrubina).

La pérdida de motilidad de la vesícula biliar conduce a estasis biliar prolongada (retraso en el vaciado de la vesícula biliar) y disminución de la función del reservorio, con la formación de barro biliar y posteriormente cálculos. La disminución de la motilidad de la vesícula biliar se observa comúnmente durante el embarazo (incidencia 10-15 veces mayor de colelitiasis en mujeres que han tenido hijos.

Los cálculos de pigmento negro representan casi el 10% de los cálculos biliares y se observan con mayor frecuencia en pacientes con anemias hemolíticas (por ej., esferocitosis hereditaria, anemia de células falciformes, ß-talasemia) en las que hay un exceso de bilis no conjugada.

Los cálculos biliares son muy comunes, con una incidencia del 10-15% de la población adulta.

La mayoría de las personas con cálculos biliares son asintomáticas y no requieren colecistectomía profiláctica.

En estudios post mortem, casi el 90% de las personas con cálculos biliares no tuvieron síntomas atribuibles durante su vida.

> Dolor biliar

Los cálculos biliares causan síntomas cuando se ocluye el conducto cístico durante el intento de expulsión de la bilis de la vesícula biliar. La contracción resultante del músculo liso de la vesícula biliar resulta en dolor referido sobre el dermatoma asociado (T9) en el epigastrio, e irradiación en la circunferencia torácica o transversal hacia la espalda. El dolor proveniente de la inervación visceral suele ser mal localizado y puede acompañarse de náuseas o vómitos.

La liberación local de citocinas puede causar irritación del peritoneo parietal adyacente, lo que produce dolor en el hipocondrio derecho. El dolor tiene una duración significativa (típicamente de 20 minutos a varias horas) y la gravedad es suficiente para interferir con el desempeño de las actividades de la vida diaria. Con frecuencia es muy grave, a menudo descrito por las mujeres como "peor que el parto", o es mal diagnosticado como un infarto.

El término popular “cólico biliar'” es inapropiado ya que el dolor es constante e implacable y no es de naturaleza cólica; más exactamente debería denominarse dolor biliar.

El número de cálculos, su tamaño y grosor de la vesícula biliar no se correlacionan bien con la presencia, ausencia o severidad de los síntomas biliares. En muchos pacientes con dolor biliar significativo, la vesícula biliar se ve bastante normal en el momento de la cirugía.

Es importante aclarar qué constituye un verdadero dolor biliar para predecir mejor el alivio después de la cirugía. En 10-30% de los pacientes con cálculos biliares documentados, la colecistectomía no alivia los síntomas. Los resultados de la colecistectomía en pacientes con “dispepsia biliar” son peores en aquellos que sufren más episodios clásicos de dolor biliar. El procedimiento solo debe aplicarse después de excluir otras causas, considerando los casos en los que la posibilidad de conseguir un beneficio sea menos probable.

> Colecistitis aguda
 

Cuando el dolor biliar persiste más de unas pocas horas y se acompaña de molestias localizadas en el hipocondrio derecho, se denomina "colecistitis 'aguda".

El proceso inflamatorio da como resultado la irritación del peritoneo parietal que causa dolor a la palpación del hipocondrio derecho durante la inspiración. Este dolor es provocado por la vesícula biliar inflamada (signo de Murphy).

Los marcadores inflamatorios (recuento de glóbulos blancos, velocidad de eritrosedimentación, proteína C reactiva) pueden estar elevados. Las pruebas de función hepática suelen estar alteradas debido a la inflamación del parénquima hepático adyacente o de la compresión del conducto biliar común por la vesícula biliar inflamada. En este entorno se puede desarrollar una infección secundaria, pero rara vez es el evento principal. Sin embargo, la condición puede evolucionar y resultar en variadas complicaciones.

Aproximadamente el 8-16% de los pacientes con vesícula biliar sintomática tienen cálculos en el conducto biliar común. La historia natural de estos cálculos se desconoce, pero hay evidencia de que muchos no provocan síntomas. Sin embargo, debido a la incertidumbre en su historia natural, una vez descubiertos, la mayoría de los médicos aconsejan a los pacientes su eliminación, incluso si son asintomáticos.

La presencia de un colédoco o conductos intrahepáticos dilatado con elevación de las enzimas hepáticas plantean la sospecha de cálculos del conducto biliar común.

Clásicamente, la ictericia obstructiva se acompaña de heces pálidas por la falta del pigmento marrón estercobilina (que requiere la presencia de bilirrubina en el intestino) y orina oscura (debido a al aumento de bilirrubina en la orina).

La ictericia obstructiva resultante a menudo se asocia con antecedentes de dolor biliar. Esto contrasta con la ictericia asociada con la obstrucción maligna, que suele ser indolora y la distinción no es absoluta. Los cálculos del conducto biliar común se identifican mejor mediante la colangiopancreatografía por resonancia magnética o la ecografía endoscópica. Estas técnicas han reemplazado a la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), en su aplicación diagnóstica.

Si en el conducto biliar obstruido se desarrolla una infección, la ictericia invariablemente se acompaña de fiebre elevada y dolor en el hipocondrio derecho (tríada de Charcot) y se denomina "colangitis". La fiebre es típicamente fluctuante, con temperaturas elevadas de 39-40ºC, con escalofríos y episodios de temblores (rigores).

La colangitis resulta de la infección secundaria dentro del tracto biliar, generalmente causada por bacterias entéricas duodenales, más comúnmente especies Gram negativas.

El manejo precoz con antibióticos intravenosos (cefalosporina de amplio espectro o ciprofloxacino) seguidos de la descompresión temprana de los conductos mediante la extracción de los cálculos o la colocación de stents. La falla en el tratamiento de esta condición frecuentemente desemboca en septicemia, que puede llegar a ser fatal.

Los cálculos del conducto biliar común (generalmente pequeños) pueden salir de la papila en la parte inferior del conducto biliar y, en algunos casos, provocar una pancreatitis. La teoría más popular para la patogenia de la pancreatitis por cálculos biliares es que un cálculo biliar impactado en la parte distal del conducto biliar obstruye el conducto pancreático, aumentando la presión pancreática, con daño de las células ductales y acinares. En este caso, la indicación es una colecistectomía temprana para prevenir más ataques potencialmente mortales.

Descrito por primera vez por el cirujano argentino Pablo Mirizzi en 1948, el término se utiliza para describir la situación en la que un cálculo impactado en la bolsa de Hartmann produce un proceso inflamatorio que resulta en la adherencia de la bolsa de Hartmann al conducto biliar común, con pérdida del espacio entre los dos (es decir, obliteración del triángulo de Calot).

El resultado es una obstrucción parcial del conducto hepático común con pruebas de función hepática alteradas. Lo más útil es la subclasificación en tipo I, sin fístula y tipo II, con erosión del conducto biliar por el cálculo, lo que resulta en una fístula colecisto-coledociana.

> Tratamiento no quirúrgico

Durante las décadas de 1970 y 1980 hubo muchos intentos de desarrollar estrategias para la disolución de los cálculos biliares, mediante la inyección por vía oral de solventes en el tracto biliar y litotricia extracorpórea por ondas de choque.

Sin embargo, ninguna logró la disolución significativamente confiable de los cálculos, incluso en grupos de estudio altamente seleccionados. Para prevenir la formación recurrente de cálculos, todos requirieron tratamientos con sales biliares a largo plazo (con una incidencia elevada de calambres abdominales y diarrea).

Otros tratamientos alternativos como la “descarga vesicular” (básicamente consistentes en administrar agentes purgantes como las sales de Epsom, el aceite de oliva y el jugo de limón) han sido popularizados por Internet, pero no hay evidencia de su eficacia. Estos tratamientos resultan en la producción de pequeñas heces en forma de gránulos que pueden ser confundidos por cálculos por los entusiastas del procedimiento.

A los pacientes con dolor biliar se les debe ofrecer una colecistectomía como tratamiento definitivo de su enfermedad. Actualmente, en el Reino Unido, el 99% de los procedimientos se realizan por vía laparoscópica y el 70 % como cirugía ambulatoria.

> Colecistitis aguda

Los pacientes con colecistitis aguda generalmente requieren la internación, para analgesia y rehidratación por vía intravenosa.

Los agentes antiinflamatorios no esteroideos reducen la inflamación y aceleran la recuperación, y antibióticos de amplio espectro, principalmente las cefalosporinas de segunda generación, para prevenir las infecciones bacterianas secundarias. Los pacientes deben someterse a la cirugía laparoscópica de emergencia. idealmente dentro de las primeras 72 horas de haberse internado.

> Cálculos biliares

Hay dos enfoques principales para la eliminación de los cálculos del conducto biliar común:

• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y exploración quirúrgica de las vías biliares: la CPRE es el enfoque más común para el manejo de los cálculos del conducto biliar común. Implica la inserción por vía oral de un endoscopio de visión lateral , (duodenoscopio) que se introduce hasta alcanzar el duodeno. La papila se canula con una cánula fina, para entrar en el conducto biliar.

La papila se puede cortar con un esfinterotomo, que mediante diatermia divide el esfínter de Oddi, lo que permite extraer los cálculos. Los cálculos más grandes se pueden triturar con un litotriptor mecánico. La CPRE se realiza con el paciente bajo sedación y conlleva el riesgo de pancreatitis aguda por manipulación de la papila (aproximadamente 5%), sangrado o perforación (aproximadamente 1%) y muerte (0,1%).

• Exploración quirúrgica de las vías biliares: la exploración de las vías biliares originalmente se hacía mediante una laparotomía, pero cada vez más se hace por vía laparoscópica. El abordaje transcístico se limita a los cálculos suficientemente pequeños para ser extraídos a través del conducto cístico (típicamente, cálculos <5 mm). Los cálculos más grandes se pueden manejar directamente por abordaje transductal, mediante una incisión en el conducto biliar común. Los cálculos impactados se pueden extraer, rompiéndolos bajo visión directa con litotricia de contacto.

La resolución del dolor post colecistectomía depende de la selección de casos.

El dolor posterior a la colecistectomía es invariablemente el resultado de síntomas previos a la colecistectomía u otros diagnósticos, y no hay evidencia de que el procedimiento de colecistectomía laparoscópica en sí mismo resulte en el desarrollo de dolor abdominal.

Los pacientes pueden volver a una dieta normal sin restricciones de grasas u otra ingesta específica de alimentos. Después de la colecistectomía laparoscópica, casi el 5% de los pacientes desarrollan un hábito intestinal más flojo o urgencia en la defecación, aunque a menudo se trata de pacientes que ya tenían algún grado de síntomas (por ej., síndrome del intestino irritable).

Se cree que es causado por un flujo de bilis más constante hacia un intestino relativamente vacío. En la mitad de los afectados se resuelve en 3-6 meses, cuando se produce un grado de adaptación. Los pacientes que continúan teniendo problemas de diarrea pueden mejorar con la loperamida, que controla la urgencia, y/o un agente de unión a la bilis como la colestiramina.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti