La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es el tratamiento de elección para el manejo de los cálculos del conducto biliar común (CBD), generalmente mediante esfinterotomía biliar y extracción con balones. Sin embargo, los cálculos del conducto biliar difíciles (es decir, cálculos de más de 10 mm de diámetro, cálculos en forma de barril o cálculos en pacientes con un conducto biliar cónico) representan un desafío, incluso para los endoscopistas altamente experimentados, y se asocian con la necesidad frecuente de procedimientos adicionales como la litotricia mecánica o litotricia asistida por colangioscopia para fragmentación y recuperación de piedras.

Más allá de la litotricia mecánica, la dilatación papilar endoscópica con balón grande (EPLBD), ya sea con o sin endoscopia biliar previa esfinterotomía y colangioscopía de un solo operador (SOC) con litotricia láser o litotricia electrohidráulica, también se han propuesto para abordar casos de difícil extracción.

Actualmente, las guías internacionales recomiendan una esfinterotomía limitada seguida de EPLBD como el enfoque de primera línea para los cálculos biliares difíciles porque disminuye la necesidad de litotricia mecánica en un 30 % a 50 % con tasas de éxito similares en comparación con la esfinterotomía endoscópica sola pero con una menor incidencia de eventos adversos en comparación con la esfinterotomía grande.

Por otro lado, el desarrollo del SOC en los últimos años ha llevado a su implementación, combinado con litotricia láser o electrohidráulica, para el tratamiento de los cálculos de la vía biliar difícil, con una eliminación estimada del 88%.

Principalmente por sus costos, SOC + litotricia láser/litotricia electrohidráulica actualmente se recomienda después de no lograr la completa remoción de piedras usando EPLBD y/o litotricia mecánica.

Todavía hay pruebas limitadas sobre la eficacia comparativa de las técnicas antes mencionadas.  Esta revisión sistemática  comparó la eficacia y la seguridad de diferentes técnicas endoscópicas para el manejo de pacientes con grandes cálculos de CBD.

Métodos

Diecinueve ensayos controlados aleatorios (2752 pacientes) que compararon diferentes opciones para el tratamiento de cálculos biliares grandes (>10 mm) (esfinterotomía endoscópica, esfinteroplastía con balón, esfinterotomía seguida de dilatación papilar endoscópica con balón grande [S+EPLBD], litotricia mecánica, colangioscopía de un solo operador [SOC]) entre sí.

Los resultados del estudio fueron la tasa de éxito de la extracción de cálculos y la incidencia de eventos adversos. Se realizaron metaanálisis por pares y en red para todos los tratamientos, y se utilizaron criterios de clasificación de recomendaciones, desarrollo y evaluación para analizar la calidad de la evidencia.

Resultados

Todos los tratamientos, excepto la litotricia mecánica, superaron significativamente a la esfinterotomía en cuanto a la tasa de extracción de cálculos (cociente de riesgos [RR], 1,03–1,29). SOC fue superior a otras intervenciones complementarias (frente a esfinteroplastia con balón [RR, 1,24; IC del 95 %, 1,07–1,45], frente a S+EPLBD [RR, 1,23; rango, 1,06-1,42] y frente a litotricia mecánica [RR, 1,34; rango, 1.14–1.58]).

La colangioscopía ocupó el lugar más alto en el aumento de la tasa de éxito de la extracción de cálculos (superficie por debajo de la puntuación acumulativa [SUCRA], 0,99) seguida de S+EPLBD (puntuación SUCRA, 0,68). SOC y S+EPLBD superó a las otras modalidades cuando solo se tomaron en consideración los estudios que informaron sobre cálculos mayores de 15 mm (puntuaciones SUCRA, 0,97 y 0,71, respectivamente).

Ninguna de las intervenciones evaluadas fue significativamente diferente en cuanto a la tasa de eventos adversos en comparación con la esfinterotomía endoscópica o con otros tratamientos. La pancreatitis y el sangrado post-CPRE fueron los eventos adversos más frecuentes (tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de puntuación de SUCRA para la tasa de éxito de eliminación de cálculos y tasa de eventos adversos.

Discusión

En el presente estudio, a través de un metaanálisis en red y utilizando los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia, se hicieron varias observaciones claves con respecto al enfoque óptimo para pacientes con cálculos biliares grandes durante la CPRE.

En primer lugar, todos los tratamientos, excepto la litotricia mecánica, superaron significativamente a la esfinterotomía endoscópica en términos de tasa de remoción de cálculos. Por otro lado, la evidencia de calidad moderada sugiere que solo SOC tuvo mejores resultados que todos los demás tratamientos complementarios. Como consecuencia, SOC ocupó el primer lugar en el aumento de la tasa de éxito de la extracción de cálculos (puntuación SUCRA, 0,99), seguido de S+EPLBD (puntuación SUCRA, 0,68).

En segundo lugar, la superioridad de SOC sobre los otros tratamientos siguió siendo significativa en pacientes con cálculos más grandes. (>15 mm), y demostró ser la única opción terapéutica valiosa que resultó en una mejoría consistente sobre las otras modalidades, nuevamente respaldada por evidencia de calidad moderada. La única alternativa que demostró ser superior a la esfinterotomía endoscópica en este contexto fue S+EPLBD, que nuevamente se ubicó como la segunda opción incluso en el caso de piedras más grandes.

Esta fue una observación fundamental porque SOC, a pesar de su implementación generalizada reciente, todavía no está disponible en todos los entornos y requiere capacitación adicional con una curva de aprendizaje para lograr la experiencia. Además, a pesar de su eficacia, SOC podría prolongar el tiempo de examen, como se ha demostrado recientemente. Esto podría conducir a una mayor necesidad de sedación del paciente, lo que no siempre es deseable o posible en todos los casos. Por último, el costo del procedimiento es otro factor a tener en cuenta. En un estudio reciente se demostró que SOC fue significativamente más costoso en términos de suministros procesales.

En tercer lugar, la evidencia de baja calidad sugirió que no se observaron diferencias entre las intervenciones probadas en términos de tasas de eventos adversos, ya sea en comparaciones directas o indirectas, y solo la litotricia mecánica resultó en el valor más bajo (puntuación SUCRA, 0,10) en la clasificación con respecto a este resultado específico. Sin embargo, la imprecisión de las estimaciones observadas en los ensayos de litotricia mecánica sugiere que la evidencia que respalda el hallazgo mencionado es de muy baja calidad, por lo que se requiere especial cautela a la hora de interpretar estos resultados.

Entre los eventos adversos informados, la pancreatitis post CPRE y el sangrado fueron los eventos adversos más comunes, mientras que solo se observó un evento fatal en 1 ensayo en un paciente tratado con esfinterotomía endoscópica que falleció de insuficiencia cardiorrespiratoria después de la aleatorización a la esfinterotomía endoscópica.

En base a las observaciones claves, se propone un algoritmo (figura 1) para el manejo de cálculos grandes y/o difíciles, en los que se debe aplicar la esfinterotomía seguida de dilatación papilar endoscópica con balón grande como primer método para extraer cálculos grandes del colédoco. El SOC con láser o litotricia electrohidráulica debe ser el enfoque más avanzado en caso de falla o cuando un conducto biliar distal cónico no permite la dilatación con un globo grande.

Otro punto fuerte de este estudio fue el hecho de que, además de incluir solo datos de ECA, se realizó una evaluación crítica objetiva de la calidad general de la evidencia utilizando la metodología GRADE estandarizada. La razón principal que impidió que la evidencia fuera de mayor calidad se debió al diseño no cegado de los ECA incluidos, un sesgo que se encuentra comúnmente en los estudios endoscópicos, en los que el cegamiento del operador generalmente no es factible. Sin embargo, creemos que esta evaluación crítica podría guiar futuras recomendaciones a los médicos e informar las próximas guías.

Hubo ciertas limitaciones relacionadas tanto con el análisis de redes como con los estudios individuales que merecen una mayor discusión. Primero, la escasez de ensayos directos y la heterogeneidad moderada observada para ciertas comparaciones dieron como resultado pruebas de calidad baja a moderada para la eficacia comparativa de los diferentes métodos. En segundo lugar, los metaanálisis en red pueden estar sujetos a interpretaciones erróneas debido a la heterogeneidad conceptual, relacionada con diferencias considerables en los participantes, las intervenciones, las cointervenciones/tratamiento de base y la evaluación de resultados, lo que puede limitar la comparabilidad de los ensayos.

Por otro lado, y como ya se mencionó, un cálculo también se puede caracterizar como difícil no solo por su tamaño, sino también por su forma (p. ej., en forma de barril) o por su dificultad para extraerlo, debido a la forma de la vía biliar (p. ej., en pacientes con una CBD cónico, que puede ser un obstáculo para la extracción del cálculo, incluso cuando el cálculo no tiene un tamaño excesivo per se). Finalmente, la localización intrahepática de los cálculos suele constituir otro grupo de «cálculos difíciles».

Finalmente, al considerar todas las posibles técnicas endoscópicas utilizadas para el manejo de cálculos difíciles, se tuvo que ignorar el uso de litotricia extracorpórea por ondas de choque en combinación con técnicas de CPRE porque no se disponía de ECA. Esta opción, sin embargo, puede ser parte del arsenal cuando esté disponible localmente.

Figura 1. Propuesta de algoritmo para el tratamiento de cálculos de 10 mm o mayores. S+EPLBD, esfinterotomía más dilatación papilar endoscópica con balón grande.