Introducción

Se estima que el 5-20% de los pacientes sometidos a colecistectomía por litiasis tendrán también cálculos en el conducto biliar común (CBC) [1,2]. Existe consenso de que el manejo oportuno de los cálculos en el CBC es crítico [3-7]; no obstante, no hay consenso en relación con la estrategia óptima de tratamiento [3-5].

Tanto la opción en un tiempo (colecistectomía laparoscópica [CL] y exploración laparoscópica del conducto biliar común [ELCBC], como la de dos tiempos (CL y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica [CPRE] pre o postoperatoria), son ambas aceptables para el manejo de los cálculos en el CBC [3,4].

Un meta-análisis reciente de 8 ensayos controlados y randomizados, que comparó ambas estrategias de manejo, encontró que se asocian con similar morbilidad y mortalidad, pero que la ELCBC se asoció con una tasa mayor de limpieza de cálculos, estadía hospitalaria más corta y reducción del tiempo operatorio [3]. Aun cuando ambas opciones son aceptables, la CL con CPRE pre o postoperatoria se practica más ampliamente que la ELCBC [8].

Más específicamente, la CPRE preoperatoria seguida por la CL es preferida por muchos cirujanos para evitar una cirugía ulterior, que podría ser necesaria después de la CPRE postoperatoria [9].

Sin embargo, en la práctica clínica, los cálculos en el CBC son hallados intraoperatoriamente en el 3-5% de los pacientes sometidos a cirugía por litiasis vesicular [1], dejando al cirujano con las siguientes opciones: 1) ELCBC; 2) CPRE postoperatoria; 3) exploración abierta del CBC; 4) CPRE intraoperatoria.

En una era de cirugía mínimamente invasiva, la exploración abierta del CBC se reserva para el fracaso de los otros abordajes, y la CPRE intraoperatoria es aplicada menos comúnmente debido a razones logísticas y técnicas asociadas con el procedimiento.

En consecuencia, a los cirujanos les queda mayormente la ELCBC o la CPRE postoperatoria. Aun cuando los cálculos en el CBC diagnosticados intraoperatoriamente no son infrecuentes, la mayoría de la bibliografía previa sobre el manejo de los cálculos en el CBC, evaluó la CPRE preoperatoria versus la ELCBC, en pacientes con coledocolitiasis conocida preoperatoriamente [3,4].

Sólo dos ensayos pequeños, controlados y randomizados, evaluaron la ELCBC vs. CL + CPRE postoperatoria [10,11]. Nathanson y col. [10], estudiaron a pacientes en los que fracasó la ELCBC transcítica y compararon la coledocotomía laparoscópica con la CPRE postoperatoria, entre 86 pacientes. Los dos grupos tuvieron morbilidad, tasa de limpieza de cálculos y duración de la estadía hospitalaria comparables; no obstante, el estudio estuvo subpotenciado e incluyó sólo a pacientes en los que había fracasado el abordaje transcístico.

En un estudio anterior (1988), Rodes y col. [11], asignaron 80 pacientes con cálculos en el CBC hallados intraoperatoriamente, para ELCBC o CPRE postoperatoria. Nuevamente, el estudio estuvo subpotenciado y no se señalaron diferencias significativas entre los dos grupos, excepto una estadía hospitalaria más corta con la ELCBC.

Una revisión Cochrane que agrupó a ambos estudios concluyó que no hay diferencia en la morbilidad (13/81 [16%] vs 12/85 [14%]; odds ratio [OR] 1,16; 95% intervalo de confianza [IC]: 0,50 a 2,72), pero hubo una diferencia significativa en la tasa de cálculos retenidos (7/81 [9%] vs. 21/85 (25%]; OR 0,28; 95% IC: 0,11 a 0,72: P = 0,008), entre la cirugía laparoscópica y la CPRE postoperatoria.

Es importante señalar que los autores de ese estudio comentaron sobre la debilidad de la evidencia debido a errores sistemáticos y al azar que se atribuyeron a los diseños de esos trabajos [4].

A la luz del número limitado de estudios que compararon la CPRE postoperatoria con la ELCBC, en pacientes con cálculos en el CBC hallados intraoperatoriamente, y las ventajas potenciales de la ELCBC sobre la CPRE postoperatoria (procedimiento único, evitación de la incertidumbre de éxito con la CPRE postoperatoria, complicaciones serias potenciales asociadas con la CPRE [12] y riesgo teórico aumentado de filtración por el muñón cístico después de la CPRE postoperatoria), los autores de este trabajo realizaron un análisis retrospectivo de la base de datos de un sistema integrado de atención médica, compuesto por trece centros asistenciales, para comparar la ELCBC y la CPRE postoperatoria para los cálculos en el CBC hallados intraoperatoriamente.

Métodos

Se efectuó un estudio retrospectivo de la base de datos     del Southern California Kaiser Permanente, que recolecta datos de 13 hospitales, que atienden a más de 3 millones de personas.

Los pacientes admitidos entre enero de 2005 y septiembre de 2015 con diagnóstico de colelitiasis, colecistitis, pancreatitis litiásica o colangitis, fueron identificados utilizando los códigos de la International Classification of Disease Ninth Edition (ICD-9). Aquellos sometidos a colecistectomía laparoscópica con colangiografía intraoperatoria (CIO) y sin CPRE preoperatoria, fueron identificados utilizando los códigos de Current Procedural Terminology (CPT).

Se identificó a aquellos con CIO positiva por fracaso del pasaje del contraste al duodeno o por identificación de defectos de relleno dentro del árbol biliar. De los pacientes con CIO positiva, se incluyó a 105 que fueron sometidos a ELCBC entre 2005 y 2015, y 195 pacientes que tuvieron una CL seguida por CPRE por cálculos en el CBC, desde enero de 2014 hasta septiembre de 2015. Aquellos que fueron sometidos a una CPRE pre o intraoperatoria, o a una colecistectomía por otros diagnósticos, fueron excluidos.

El resultado primario de interés fue la limpieza exitosa del CBC, que fue determinada con una colangiografía post procedimiento.

El fracaso fue definido como un defecto de relleno persistente en el colangiograma, readmisión hospitalaria con cálculos retenidos, o conversión a un procedimiento abierto.

Los resultados secundarios fueron la duración de la estadía hospitalaria, readmisión dentro de los 30 días, retorno a la sala de operaciones, número de procedimientos por paciente, y morbilidad y mortalidad postoperatorias. Las complicaciones postoperatorias fueron clasificadas mediante el sistema de Clavien-Dindo [13].

Los datos demográficos de los pacientes, comorbilidades preoperatorias, diagnóstico de admisión, valores de laboratorio preoperatorios, detalles intraoperatorios,y resultados postoperatorios, fueron resumidos revisando los registros médicos electrónicos de los pacientes.

Las características preoperatorias, detalles intraoperatorios y resultados postoperatorios, fueron comparados entre los dos grupos utilizando la prueba de Chi cuadrado para las variables categóricas, y la prueba t de Student para las variables continuas.

Todos los pacientes fueron sometidos a colecistectomía estándar con 4 puertos y colangiografía intraoperatoria. La ELCBC fue realizada mediante abordaje transcítico y, de acuerdo con la preferencia del cirujano, se empleó un abordaje transductal si el anterior fracasaba.

Primero, se usó solución salina para llevar los cálculos obstructivos a través del CBC, después de la inyección de 1 mg de glucagón intravenoso para relajar el esfínter de Oddi.

Si la obstrucción persistía, se insertó un balón de Fogarty de 4F, se lo infló y retiró, tratando de extraer los cálculos. Si eso no era exitoso, se dilató el conducto e insertó un coledocoscopio con una canastilla, bajo visión directa, en un intento para extraer los cálculos.

Si a pesar de todos esos intentos persistía la obstrucción, los pacientes fueron sometidos a una conversión a procedimiento abierto, o se terminó la colecistectomía y se realizó una CPRE postoperatoria. Todas las CPRE fueron efectuadas por endoscopistas gastrointestinales. Al final del procedimiento, se realizó un colangiograma con oclusión completa, para confirmar la limpieza de los conductos.

Resultados

No hubo mortalidad y la tasa global de complicaciones fue del 7%, lo que no difirió entre los 2 grupo

Se identificaron 22.477 pacientes que fueron sometidos a CL por colelitiasis, pancreatitis litiásica y colangitis, durante el período en estudio. 1372 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. La cohorte final del estudio incluyó a 195 pacientes en el grupo CL/CPRE (2014-2015), y 105 pacientes en el grupo CL/ELCBC (2005-2015). No hubo diferencias significativas en la demografía de los pacientes, comorbilidades preoperatorias y diagnósticos. La edad media fue de 47,5 ± 20 años, y el 74,7% fueron mujeres.

La media de la bilirrubina preoperatoria fue de 2,6 ± 2,6, y la de la fosfatasa alcalina de 171,3 ± 125,7; no obstante, esos valores de laboratorio preoperatorios no fueron diferentes entre los grupos (P > 0,05). Una mayor proporción del grupo ELCBC tenía una clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists) > 2 (28,6% vs 17,4%; p < 0,001) y antecedente de bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) (16,2% vs 0%; p < 0,001), en comparación con el grupo de CL/CPRE.

La participación de los residentes fue también más común en el grupo de ELCBC (46,7% vs 18,5%, P < 0,001). La tasa de éxito de la ELCBC fue constante durante el período en estudio.

La CL/CPRE fue más efectiva en la limpieza del CBC (98% vs 88,6%; p = 0,01) que la ELCBC. En 4 pacientes (2%) fracasó la CPRE postoperatoria; uno fue sometido a una exploración abierta del CBC y tres fueron readmitidos por cálculos retenidos, que fueron extraídos con una nueva CPRE. En 12 pacientes (11,4%) fracasó la ELCBC; en 5 por falla en la extracción de los cálculos; en 1 por falla en pasar el coledocoscopio  a través de la ampolla, con la subsecuente presentación con cálculo retenido; en 1 se debió a un cálculo en el conducto hepático común; en 2 por falla o no disponibilidad del equipamiento; en 1 fue decisión del cirujano abortar el procedimiento, dado el tiempo prolongado de anestesia y la inestabilidad del paciente; en 1 de debió al atascamiento del alambre guía en el conducto cístico, que requirió conversión a exploración abierta del CBC; y 1 fue convertido por una anatomía biliar aberrante, aun cuando la ELCBC fue completada exitosamente.

Las ELCBC fallidas fueron convertidas a abierta (n = 2) o fueron abordadas con una CPRE subsiguiente (n = 10). Todos los pacientes con BGYR fueron sometidos a una ELCBC exitosa.

No hubo mortalidad y la tasa global de complicaciones fue del 7%, lo que no difirió entre los 2 grupos. Las complicaciones de tipo III o mayor de la clasificación de Clavien-Dindo fueron más comunes en el grupo de CL/CPRE, pero no alcanzó significación estadística (5,1% vs 1,9%; p = 0,174). Tres pacientes experimentaron sangrado post CPRE requiriendo una nueva endoscopía digestiva alta y en uno de ellos una angioembolización para el control de la hemorragia.

Dos pacientes (uno en cada grupo) experimentaron sangrado quirúrgico requiriendo el retorno a la sala de operaciones. Dos perforaciones duodenales estuvieron relacionadas con la CPRE; una fue tratada conservadoramente y la otra requirió una laparotomía exploradora.

Dos pacientes en el grupo CL/CPRE fueron readmitidos por filtraciones biliares, que fueron manejadas con repetición de la CPRE y colocación de un stent. Se desarrolló una infección de órgano/espacio, que requirió drenaje percutáneo, en cada grupo, y una infección superficial de la herida en el grupo de ELCBC.

Otras complicaciones en el grupo de ELCBC incluyeron íleo postoperatorio y exacerbación de una insuficiencia cardíaca congestiva aguda, mientras que otras complicaciones en el grupo de CL/CPRE incluyeron: íleo postoperatorio, neumonía, oclusión de un stent transduodenal en el CBC que requirió otra CPRE, e infarto de miocardio sin elevación del ST.

No hubo diferencias significativas en la duración de la estadía hospitalaria, readmisiones dentro de los 30 días y regreso a la sala de operaciones; sin embargo, el grupo de ELCBC tuvo, en promedio, un menor número de procedimientos por paciente (media ± DE; 1,1 ± 0, 4 vs 2,0 ± 0,12; P < 0,001).

Discusión

En la práctica clínica de hoy, los cirujanos tienden a extraer los cálculos conocidos en el CBC utilizando la CPRE preoperatoria [8]; no obstante, dichos cálculos son aun hallados intraoperatoriamente en el 3% - 5% de las colecistectomías [1]. Los datos de este trabajo muestran una incidencia similar de cálculos ocultos en el CBC (1390/22.477; 6%).

En ese escenario, el cirujano puede confiar en la CPRE postoperatoria, la ELCBC, o la exploración abierta del CBC [10]. Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, el mismo es el primer estudio multicéntrico, basado en hospitales de la comunidad, utilizando un grupo heterogéneo de cirujanos comunitarios, para comparar la ELCBC y la CPRE post colecistectomía, para los cálculos ocultos en el CBC.

Se encontraron tasas de limpieza del 98% con la CPRE y del 88,6% con la ELCBC, lo que es concordante con las tasas de éxito reportadas en la bibliografía, que van del 55% al 96,8% para la CPRE, y del 75% al 100% para la ELCBC [3,4,14].

En el análisis comparativo, la CPRE postoperatoria tuvo una mejor tasa de limpieza que la ELCBC en la primera intervención (98% vs 88,6%; p = 0,01), pero se asoció con un mayor número de intervenciones por paciente.

Aun cuando se hallaron diferencias en la tasa de limpieza en la intervención inicial, todos los fracasos iniciales, en el presente estudio, tuvieron una remoción exitosa de los cálculos con la conversión a un procedimiento abierto o con la CPRE subsecuente.

Una fortaleza mayor de este estudio es que se alcanzaron buenos resultados utilizando la ELCBC, por parte de muchos cirujanos, en múltiples hospitales comunitarios. La población y los cirujanos que trataron a esos pacientes reflejan la práctica clínica comunitaria en el manejo de los cálculos en el CBC.

Los datos obtenidos apoyan el resultado de ensayos clínicos, de que tanto la ELCBC, como la CL/CPRE, son clínicamente efectivas para la limpieza de los cálculos en el CBC [4,10,11,14].

En un meta-análisis de dos ensayos que abordan la CPRE postoperatoria y la ELCBC, hubo una tasa de éxito más alta con la ELCBC (91%), comparada con la CPRE (75%) en la intervención inicial [4,10,11]; sin embargo, la baja tasa de éxito con la CPRE en el análisis combinado fue impulsada por el resultado de la CPRE en el ensayo controlado y randomizado de Nathanson y col. [10].

Ese estudio incluyó sólo a pacientes en los que había fracasado la ELCBC transcítica, lo que puede constituir una población en estudio diferente a la presentada en el presente trabajo. Además, Rodes y col. [11], no encontraron diferencia en la tasa de limpieza de cálculos en el CBC entre la ELCBC (75%) y la CPRE postoperatoria (75%).

El presente estudio es retrospectivo, y el desvío de selección de los cirujanos, prefiriendo la CL/CPRE sobre la ELCBC, puede explicar la tasa alta de limpieza con la CL/CPRE.

Tanto la CL/CPRE como la ELCBC requieren, para su éxito, habilidades laparoscópicas y endoscópicas complejas, equipo apropiadamente configurado, y anatomía adecuada.

Alguno de esos factores pudo haber contribuido a la tasa baja de éxito de la ELCBC en ese trabajo. El fracaso del procedimiento a causa de malfuncionamiento del equipo y mala elección de los pacientes, sucedió al principio de la experiencia con la ELCBC, y pudo haberse evitado.

Adicionalmente, no todos los cirujanos en este estudio se encontraban cómodos realizando la coledocotomia laparoscópica cuando fracasaba el abordaje transcítico, disminuyendo en consecuencia la tasa de éxito de la ELCBC.

Finalmente, se realizó la ELCBC (105/1390; 7,5%) menos frecuentemente que la CPRE (1267/1390; 91,1%). Mientras que las tasas de desempeño y de limpieza exitosa son comparables con los datos nacionales, en la tasa relativamente baja de realización de la ELCBC puede influir el conjunto de habilidades necesarias para realizar este procedimiento con éxito [8,14].

Ambos métodos son igualmente aceptables para el manejo de los cálculos en el CBC al momento de la CL, y que la elección del abordaje depende de la experiencia y equipamiento disponibles

La morbilidad global no fue diferente entre los 2 grupos, lo que es concordante con la bibliografía publicada [3,4,14]. La morbilidad postoperatoria severa (grado III o mayor de Clavien-Dindo) fue más alta en el grupo de la CPRE, pero no alcanzó significación estadística.

Las complicaciones severas estuvieron relacionadas mayormente con la CPRE y, de hecho, condujeron a intervenciones adicionales o incluso a la reoperación; no obstante, todos los pacientes se recuperaron completamente, sin mortalidad, y sin prolongación significativa de la estadía hospitalaria.

La estadía hospitalaria más corta ha sido reportada con la ELCBC en la bibliografía; sin embargo, eso no fue concordante con los hallazgos del presente trabajo [3,10,11,15]. Dado que la CPRE no es realizada rutinariamente en el intraoperatorio en la mayoría de los centros asistenciales, la estadía más prolongada con la CL/CPRE está probablemente relacionada con la programación y disponibilidad de los endoscopistas.

En un sistema hospitalario bien integrado, tal como el de los autores de este trabajo, la disponibilidad del equipo médico y del procedimiento mitiga esas demoras y resulta en un acortamiento en la duración de la estadía hospitalaria, para los pacientes que requieren una CPRE postoperatoria.

La tasa global de éxito comparable, la baja tasas de complicaciones, y la duración equivalente de la estadía hospitalaria, entre ambos grupos, sugiere que ambos métodos son igualmente aceptables para el manejo de los cálculos en el CBC al momento de la CL, y que la elección del abordaje depende de la experiencia y equipamiento disponibles para realizar esos procedimientos.

Dicho eso, deben mencionarse los puntos sobre los méritos de cada abordaje, en los pacientes con CIO positiva. Primero, es ampliamente visto que la identificación intraoperatoria de los cálculos en el CBC, y confiar en un éxito incierto de la CPRE postoperatoria para su extracción, aumenta potencialmente el riesgo de morbilidad postoperatoria y la subsecuente necesidad de una cirugía adicional [10].

Se ha estimado que la CPRE postoperatoria fracasa en limpiar el CBC en el 4%-8%, requiriendo un tercer procedimiento [16,17]. Basado en los datos del presente estudio, sólo en un paciente (0,5%) fracasó la CPRE repetida y necesitó una reoperación con exploración abierta del CBC, sin un aumento en las complicaciones postoperatorias.

Esos datos sugieren que la CPRE postoperatoria, en la era actual, se asocia con una tasa muy baja de fracaso que motive una intervención quirúrgica adicional. En contraste, cuando fracasa la ELCBC, el cirujano puede elegir convertir a una exploración abierta del CBC, o proceder con una CPRE postoperatoria, con una tasa aceptable de éxito.

En este estudio, la tasa de éxito de la CPRE después de una ELCBC fallida (sin conversión a una exploración abierta del CBC) fue alta (10/10; 100%). Segundo, ha habido preocupaciones sobre que la tasa de CPRE no terapéuticas después de una CIO positiva puede ser tan alta como del 38% [18].

En este estudio, 8 pacientes (4%) en el grupo CL/ELCBC tuvieron una CPRE no terapéutica. Si bien esta tasa es mucho más baja que la de estudios previos, una ventaja de realizar la ELCBC es poder investigar inmediatamente una potencial obstrucción, evitando así una CPRE postoperatoria innecesaria.

Finalmente, la ELCBC puede ser esencial para la limpieza de los cálculos en el CBC hallados intraoperatoriamente, cuando la anatomía gastrointestinal para la CPRE ha sido alterada. En este estudio, se identificaron 17 pacientes con BGYR, los que no eran candidatos ideales para una CPRE, que fueron sometidos a una ELCBC exitosa.

A pesar del sistema integrado de salud de los autores de este trabajo, los endoscopistas con un conjunto de habilidades especializadas para realizar una CPRE en pacientes post cirugía bariátrica, no son prevalentes, y la ELCBC previene su transferencia a centros bariátricos de excelencia.

Aunque no hay una ventaja clara de la ELCBC sobre la CL/CPRE, la ELCBC – en opinión de los autores –  sigue teniendo aún un lugar importante en el tratamiento de los cálculos en el CBC. Nacionalmente, el 3,1% de los pacientes con cálculos en el CBC son tratados con ELCBC, y el 86% de los cirujanos prefiere la CPRE sobre la ELCBC [9].

En el presente estudio, el 7,5% de los cálculos en el CBC hallados al momento de la CL fue manejado con una ELCBC, indicando que una mayor proporción de sus cirujanos realiza la ELCBC. Con un mayor entrenamiento en laparoscopía avanzada, muchos cirujanos han adquirido las destrezas para realizar la ELCBC, y pueden reconocer las potenciales ventajas en la práctica clínica.

A la luz de la necesidad de efectuar una ELCBC en ciertos escenarios, las potenciales ventajas del procedimiento y la tasa baja de realización del mismo, debería alentar la utilización de la ELCBC para aumentar la experiencia y mejorar las tasas de limpieza.

Este estudio tiene varias limitaciones. El desvió de selección es inherente al diseño retrospectivo del mismo; no obstante, se incluyeron todos los casos consecutivos sobre un intervalo de tiempo especificado, para disminuir el desvió de selección.

Además, todos los casos con CPRE preoperatoria fueron excluidos, aún si fueron sometidos subsecuentemente a ELCBC y la tasa de éxito de la ELCBC pudiera realmente ser más alta. Finalmente, las características basales de ambos grupos difirieron por los antecedentes de BGYR y clasificación ASA. Mientras que esas variables pueden afectar las tasas de complicaciones postoperatorias y la comparación directa de los grupos de tratamiento, las complicaciones postoperatorias no fueron diferentes.

Otra limitación es que este estudio puede no estar lo suficientemente empoderado para identificar diferencias en las complicaciones con baja tasa de incidencia; sin embargo, los resultados son concordantes con la bibliografía previa [19] y pueden necesitarse estudios ulteriores con una muestra de mayor tamaño, para identificar diferencias en complicaciones específicas entre los dos abordajes.

Además, basado en el tamaño de la muestra actual, se pudo identificar una diferencia del 10% en la tasa de limpieza, con un alfa de 0,05 y un poder estadístico del 81%.

Conclusión
Este estudio concuerda con la bibliografía actual que establece que tanto la ELCBC como la CPRE son herramientas seguras y efectivas en el manejo de los cálculos en el CBC.

Aunque en este estudio la CPRE fue más exitosa, existen ventajas de la ELCBC y los cirujanos generales con habilidades laparoscópicas avanzadas pueden brindar un valor añadido cuando tratan esta enfermedad quirúrgica común.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi