Introducción

De acuerdo con el NIH Consensus Statement de 1992, el 8% al 15% de los pacientes sometidos a colecistectomía tendrá también cálculos en el conducto biliar común (CBC) [1]. En el 5% de esos pacientes, la coledocolitiasis es asintomática [2]. La introducción de la colangiografía intraoperatoria (CIO) en 1931 por Mirizzi brindó un método relativamente directo para la detección de coledocolitiasis no sospechada, así como un medio para delinear la anatomía ductal biliar [3].

Subsecuentemente, numerosos investigadores recomendaron su uso rutinario durante la colecistectomía abierta. Con el advenimiento de la colecistectomía laparoscópica (CL) a finales de la década de 1980, el rol de la CIO se volvió más controversial. Cada vez más, sus oponentes han argumentado que el añadido de la CIO a la CL prolonga innecesariamente la duración de la cirugía y hace poco para prevenir las lesiones de los conductos biliares [4,5].

En muchos centros, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER), se ha vuelto el procedimiento por imágenes para la vía biliar más comúnmente usado en pacientes sometidos a CL [6]. No obstante, el entusiasmo por su uso tanto diagnóstico como terapéutico, en pacientes con coledocolitiasis sospechada, ha sido atemperado por las preocupaciones de costo-beneficio, así como por el pequeño pero significativo riesgo de complicaciones [6].

Modalidades por imágenes más nuevas y menos invasivas, tales como la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) y la ecografía endoscópica, se han adelantado como un medio de disminución de costos y reducción de las complicaciones relacionadas con la CPER [7-9]. Además, la CPRM preoperatoria puede permitir el uso terapéutico selectivo de la CPER en pacientes en los que se encuentran cálculos en el CBC.

Este estudio de 10 años investiga el uso de la CIO, CPER, CPRM y CPRM+CPER preoperatorias, a lo largo del tiempo, en una cohorte grande de pacientes sometidos a CL. El propósito es documentar las cambiantes tendencias clínicas en la evaluación de una posible coledocolitiasis en pacientes para colecistectomía y determinar su impacto global sobre el entrenamiento de los residentes de cirugía.

Métodos

Se revisaron retrospectivamente los datos de todos los pacientes sometidos a CL con o sin una CPER o CPRM preoperatorias, o una CIO, en una única institución, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2013 (Figura 1).

Los datos se obtuvieron de la facturación mediante códigos CPT (Current Procedural Terminology) y no incluyeron la información de los pacientes. Se identificaron 5 grupos: todas las CL, códigos CPT 47562, 47563, 47564; CL con CIO, código CPT 47563; CL con CPER preoperatoria, códigos CPT 43260, 43262, 43264, 43265, 43268 y 43273; CL con CPRM preoperatoria, códigos CPT 74181, 74182 y 74183; y CL con CPRM preoperatoria más CPER. Los datos de los pacientes sometidos a CPRM fueron acumulados durante un período de 6 años (2008 a 2013), cuando el procedimiento estuvo disponible y fue clínicamente empleado en la institución.

• FIGURA 1: (A) CIO. (B) CPER y (3) CPRM demostrando cálculos en el CBC

Resultados

Durante el período de 10 años, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2013, un total de 7.734 pacientes fue sometido a colecistectomía en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo. Se efectuó una colecistectomía inicial abierta (CA) en 140 pacientes (1,8%) por múltiples indicaciones, a discreción del cirujano actuante. Los restantes 7.594 pacientes fueron sometidos a un intento de CL, con una tasa de conversión a procedimiento abierto del 2,2%. Se efectuó una CL exitosa en 7.427 pacientes y ellos forman la base de este reporte. El número medio de CL realizadas anualmente fue de 743 (rango 718 a 781) (Tabla 1).

• TABLA 1: número de CL, CIO y CPER efectuadas durante 10 años

Seiscientos veinte de los 7.427 pacientes (8,3%) fueron sometidos a una CIO. El número anual de CIO fue desde el más alto (89) en 2004, hasta el más bajo (30) en 2010. Comparado con 2004, el porcentaje de pacientes con CL sometidos a una CIO en 2013, disminuyó considerablemente. Cuatrocientos veintinueve pacientes (5,8%) fueron sometidos sólo a CPER preoperatoria. El número anual de CPER preoperatorias fue desde el más alto (66) en 2005, hasta el más bajo (11) en 2013 (Tabla 1). Comparado con 2004, el porcentaje de pacientes con CL sometidos a una CPER preoperatoria en 2013, tuvo un descenso significativo (p < 0,001).

Durante los últimos 6 años de los 10 años del período en estudio, 4.506 pacientes fueron sometidos a una CL exitosa. Doscientos setenta y tres pacientes (6,1%) fueron sometidos a una CPRM preoperatoria; 201 sólo con CPRM y 72 con CPRM seguida por CPER (Tabla 2). Comparado con 2008, el porcentaje de pacientes con CL sometidos a CPRM preoperatoria, con o sin CPER, en 2013, tuvo un incremento significativo (p < 0,001).

• TABLA 2: número de CL, CPRM solas y CPRM con CPER, realizadas durante los últimos 6 años

Discusión

La litiasis vesicular es extremadamente común en las sociedades occidentales, con estimados recientes sugiriendo que el 15% de los estadounidenses está afectado [10]. La coledocolitiasis es uno de los desordenes digestivos más costoso, con un costo estimado anual de u$s 6,5 billones [11]. En 2006, un poco más de 900.000 pacientes fueron sometidos a colecistectomía. Un porcentaje desconocido de esos pacientes tuvo una CIO, realizada para delinear la anatomía biliar, para evaluar una lesión de la vía biliar, o para detectar la presencia de cálculos en el CBC.

Las indicaciones y el uso de la CIO por los cirujanos generales son altamente variables. En 2012, Sheffield y col. [12], reportaron sobre 176.981 colecistectomías efectuadas en 212 hospitales, de los datos obtenidos de los archivos del Texas Hospital Inpatient Discharge Public Use, desde 2001 hasta 2008. Sus datos no ajustados incluyeron a 706 cirujanos que realizaron > 40 colecistectomías en un período de 8 años.

Encontraron una variación sustancial en el uso de la CIO cuando investigaron por cirujano (media 44,6%; rango: 2,4% a 98,4%) y por hospital (media 45,1%; rango: 3,7% a 94,8%). Las tasas medias de uso de la CIO basado en el diagnostico fueron: colecistitis (25,4%), pancreatitis biliar (69,4%) y coledocolitiasis (60,0%). En la institución de los autores, sólo 620 (8,3%) de los 7.427 pacientes sometidos a una CL, tuvieron una CIO durante el período de estudio de 10 años. Eso está bien por debajo de la media de 44,6% reportada por Sheffield y colaboradores.

Además, se observó una caída significativa (p < 0,001) en el uso, por parte de los autores, de la CIO durante la CL, desde un 11,9% en 2004 a un 7,6% en 2013. Otros autores también han notado que unas pocas CIO están siendo realizadas durante la CL [13,14]. Dado que los datos de este trabajo fueron obtenidos de los códigos CPT y que no fueron revisadas las historias clínicas de los pacientes, el uso de la CIO de acuerdo con el diagnostico clínico no pudo ser comprobado.

El cambio desde colangiografía de rutina a selectiva, en la institución de los autores, comenzó mucho antes del período del estudio de 10 años. Los autores habían observado previamente que muchos pacientes pasaban sus cálculos al CBC y que ese grupo podía ser identificado por las tendencias de las pruebas de función hepática y enzimas pancreáticas, eliminando la necesidad de la CIO [15,16]. Además, la incidencia de coledocolitiasis en los pacientes con riesgo bajo ha sido reportada como del 1,7%, un riesgo que no justifica necesariamente la CIO de rutina [17].

En 1996, un meta-análisis de 22 estudios identificó 10 predictores de cálculos en el CBC antes de la colecistectomía, exhibiendo 7 de ellos una especificidad > 90% [18]. Los indicadores con una tasa positiva de probabilidad ≥ 10 incluyeron: colangitis, ictericia preoperatoria y evidencia ecográfica de coledocolitiasis. Las tasas positivas de probabilidad de 7 a 4, fueron encontradas para: la dilatación ecográfica del CBC, hiperbilirrubinemia e ictericia. Los niveles elevados de fosfatasa alcalina, pancreatitis, colecistitis e hiperamilasemia, tuvieron una menor probabilidad de predecir la presencia de cálculos en el CBC.

Además de las tendencias de las pruebas de función hepática y de la incorporación de esos criterios de triage, el tiempo operatorio adicional requerido para efectuar la CIO, fue también un disuasivo mayor para la realización rutinaria de una CIO. El cuarto factor que llevó a una disminución en el uso de la CIO fue la introducción de la CPER en la institución, a fines de la década de 1980. Otros han argumentado que la CIO rutinaria durante la CL en necesaria y finalmente costo-efectiva en la identificación de las lesiones de la vía biliar [19,20]. El costo de realizar una CIO durante una CL fue contrarrestado por el costo del reconocimiento tardío de la lesión en la vía biliar.

Brevemente después de la introducción en la institución, a fines de la década de 1980, la CPER se convirtió en el método por imágenes más popular para la vía biliar. Una revisión de los primeros 5 años de CPER preoperatoria en pacientes con sospecha de cálculos en el CBC, mostró que el 70% de esos pacientes no tenía coledocolitiasis (datos no publicados). La evaluación clínica preoperatoria, ecografía y los datos de la química sérica, han estado mostrando una sensibilidad del 96% al 98% para determinar la presencia de cálculos en el CBC [21]. Cuando esas indicaciones fueron usadas para la selección de pacientes sometidos a CPER, hasta en el 75% de aquellos sometidos al procedimiento no se encontró cálculos en el CBC [22-24].

En el presente estudio, 429 (5,8%) de los 7.427 pacientes fueron sometidos a una CPER preoperatoria (Tabla 1). Hubo un descenso significativo (p < 0,001) en el porcentaje de pacientes sometido a CPER preoperatoria en 2013 (1,5%), comparado con 2004 (7,2%). La razón para ese descenso, en el uso de la CPER preoperatoria, en pacientes con sospecha de coledocolitiasis es multifactorial.

En particular, se reconoce actualmente que la CPER debería ser reservada para los pacientes con una alta probabilidad de necesitar una intervención terapéutica [25], porque las complicaciones mayores son bien conocidas, incluyendo la pancreatitis post-CPER (5%), hemorragia gastrointestinal, colangitis, perforación duodenal y problemas cardiorrespiratorios relacionados con la sedación [26]. La mortalidad global relacionada con el procedimiento en la CPER es < 1% [27].

En una revisión de 10.435 CPER, la falla del procedimiento ocurrió en el 30%, las complicaciones en el 3% y la muerte en el 0,2% [28]. En 2011, Alkhaffat y col. [29], sugirieron que la CPER antes de la CL, aunque común, es una técnica potencialmente peligrosa que puede ser evitada con una política de CIO rutinaria durante la CL.

La tasa de mortalidad relacionada con la CPER del 0,4% es más alta que la de la CL en sí misma [30-32].
La introducción de la CPRM, un procedimiento no invasivo, ha contribuido también a la declinación de la CPER, en la evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de cálculos en el CBC. De acuerdo con un estudio de Varghese y col. [33] de 1999, la CPRM tiene una sensibilidad, especificidad y certeza diagnostica del 91%, 98% y 97%, respectivamente, cuando es usada para el diagnóstico de coledocolitiasis.

Los cálculos en el CBC fueron confirmados en todos los pacientes por métodos colangiográficos directos: CPER, CIO y colangiografía percutánea transhepática. Los autores de ese trabajo concluyeron que la precisión diagnóstica de la CPRM es similar a la de la colangiografía directa en el diagnóstico de colelitiasis. Conjeturaron que la CPRM tiene el potencial para reemplazar a la CPER diagnóstica y para seleccionar a los pacientes con coledocolitiasis para la CPER terapéutica.

En contraste, en 2013, Richard y col. [34], hallaron sólo un 70% de correlación entre la CPRM preoperatoria y la CIO para identificar correctamente a los pacientes con cálculos en el CBC. Esos autores concluyeron que la CPRM preoperatoria tiene una tasa alta de falsos negativos y que aún no se debería depender de ella para la detección de la coledocolitiasis antes de la CL.

En el presente estudio, la CPRM preoperatoria fue usada en 273 (6%) de 4.506 pacientes sometidos a CL en los últimos 6 años de este estudio de 10 años (Tabla 2). El uso sólo de la CPRM (201 pacientes) y de la CPRM seguida de CPER (72 pacientes) tuvo, para ambos, un aumento significativo (p < 0,001) en 2013, comparado con 2004. Esos resultados indican que los patrones de práctica en la institución, tanto de los cirujanos como de los gastroenterólogos, han seguido las tendencias nacionales en el cambio de la CPER preoperatoria a la CPRM, para pacientes con sospecha de coledocolitiasis. La CPER terapéutica fue realizada sólo en 72 de 273 pacientes (26%) que habían tenido una CPRM preoperatoria.

Más recientemente, múltiples grupos quirúrgicos han recomendado un retorno a la CL con CIO de rutina [35-38]. La CIO es factible en la mayoría de los pacientes y se asocia con una alta sensibilidad, especificidad y certeza, en la detección de cálculos en el CBC. Una vez que la coledocolitiasis ha sido detectada en la CIO, el CBC puede ser explorado con instrumentos y un coledocoscopio, a través del conducto cístico.

En 2014, Berci [36] reportó que el 70% de los cálculos en el CBC en su institución, fue removido a través del conducto cístico. Los cálculos residuales en el CBC pueden ser manejados luego con una CPER postoperatoria. Todos los autores sostienen que ese abordaje diagnóstico y terapéutico disminuye tanto la duración de la estadía hospitalaria como los costos asociados [35-38]. La exploración laparoscópica del CBC a través de una coledocotomía ha demostrado ser técnicamente factible, pero no ha sido adoptada como una técnica quirúrgica de rutina por la mayoría de los cirujanos generales [39].

La cuestión persiste: ¿cuál es el abordaje óptimo para el diagnóstico de cálculos sospechados en el CBC, en un paciente que se lo considera candidato para una CL? En 2001, Liu y col. [21], reportaron sobre la estratificación de la probabilidad de cálculos en el CBC, en un estudio prospectivo de 440 pacientes sometidos a CL. El abordaje por imágenes fue con CPER si la probabilidad era extremadamente alta; CPRM si era alta, CL con CIO si era intermedia y CL sin CIO si era baja. Ese sistema de estratificación resultó en una detección discriminatoria de cálculos en el CBC en 92,6%, 32,4%, 3,8% y 0,9% de los pacientes, respectivamente. Los cálculos retenidos en el CBC a los 2 años ocurrieron en el 1,4%.

Conclusiones

Este estudio demostró una disminución significativa en el uso de la CPER preoperatoria y de la CIO, en pacientes con CL, durante los pasados 10 años, en la institución en donde se desempeñan sus autores. Más recientemente, ha habido un aumento significativo en el uso de la CPRM preoperatoria, ya sea sola o seguida por CPER, en esos pacientes con CL.

Esos resultados concuerdan con las recomendaciones recientes para ajustar esas 4 modalidades, a un modelo de estratificación del riesgo para los pacientes con sospecha de cálculos en el CBC. El abordaje recomendado por Berci [36], de CL primaria + CIO, exploración del CBC a través del cístico y CPER postoperatoria según necesidad, representa un retorno a los primeros días de la CL, pero puede ser difícil de incorporar en la práctica de muchos cirujanos generales.

No obstante, usado en un ambiente académico, ese abordaje terapéutico podría asegurar un entrenamiento más adecuado para los residentes de cirugía general, tanto con la CIO como con la exploración laparoscópica del CBC. Se podría brindar una mayor experiencia con la CIO instituyendo una política de CIO rutinaria en pacientes sanos sometidos a CL electiva para colelitiasis sintomática.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi