Introducción

Las perforaciones iatrogénicas relacionadas con la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) son un evento adverso poco común, que ocurre en el 0,14 – 1,3% de los casos, y se asocian con una mortalidad de hasta un 8% [1-10].

Dada la rareza de este evento adverso, persisten datos de alta calidad limitados e incertidumbres continuas en relación con la estrategia terapéutica óptima, cuando se encuentra una perforación. Por lo tanto, el manejo tiende a depender más de la preferencia institucional y de la experiencia del endoscopista, que de un abordaje basado en la evidencia.

Actualmente, algunos expertos recomiendan basar la decisión de realizar una reparación quirúrgica en los marcadores dinámicos del paciente, incluyendo hallazgos radiográficos o signos vitales [11-13], mientras que otros han propuesto un algoritmo de abordaje para el manejo, basado en el mecanismo de la perforación y el momento de su reconocimiento [14,15].

El sistema de clasificación más ampliamente utilizado fue desarrollado por Stapfer y col., y caracteriza las perforaciones según el mecanismo y la localización [16].

• Las perforaciones de Tipo I se deben a la perforación lateral de la pared duodenal secundaria a un trauma con el endoscopio.
   
• Las perforaciones de Tipo II son las más comunes y se relacionan con la esfinterotomía endoscópica.
   
• Las de Tipo III se deben a la perforación de la vía biliar con herramientas endoscópicas (alambres, endoprótesis [stents], canastillas).
   
• Las de Tipo IV son generalmente minúsculas y se identifican sólo por el aire libre en una imagen fluoroscópica.

Estudios previos utilizando este sistema de clasificación demostraron que los pacientes con perforaciones de Tipo III y IV evolucionan bien con manejo conservador solamente, mientras que los pacientes con perforaciones de Tipo I y II requieren frecuentemente manejo quirúrgico y tienen mayor probabilidad de experimentar malos resultados [14,16-18].

No obstante, quedan sin contestar muchas cuestiones sobre el rol exacto de la terapia quirúrgica, endoscópica y médica; especialmente en pacientes con perforaciones de Tipo I, II y III.

Es difícil predecir los resultados de las perforaciones duodenales relacionadas con la CPRE [19]. Estudios previos retrospectivos han relacionado los pobres resultados clínicos con la demora en el diagnóstico, presencia de signos peritoneales, y necesidad de manejo quirúrgico [12,13].

Sin embargo, los diagnósticos “tempranos” y “tardíos” no han sido claramente definidos; con el diagnóstico “temprano” siendo definido como el hecho en cualquier momento entre 0 y 28 horas después de la CPRE [13,14].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, no hay ningún estudio que haya comparado específicamente las perforaciones reconocidas inmediatamente durante la CPRE versus aquellas reconocidas post procedimiento.

En consecuencia, el objetivo de los autores fue evaluar el manejo de las perforaciones relacionadas con la CPRE y comparar los resultados basados en el momento del reconocimiento y del abordaje terapéutico.

Material y métodos

Las bases de datos endoscópicas de dos centros asistenciales terciarios (Barnes Jewish Hospital y Barnes Jewish West County Hospital), fueron investigadas para identificar pacientes adultos consecutivos que tuvieron perforaciones del tracto gastrointestinal relacionadas con la CPRE, sobre un período de 10 años, desde 2006 hasta 2016.

Los pacientes fueron identificados a través de la base de datos institucional de endoscopías (Provation MD, Minneapolis, MN) y la revisión de la base de datos de enfermería endoscópica de los autores, obtenida por contacto directo con el paciente (de todos los pacientes post CPRE) dentro de las 24 a 72 horas posteriores al procedimiento.

El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Human Research Protection Office, en la Washington University School of Medicine, en Saint Louis.

Los registros médicos electrónicos fueron revisados por los miembros del estudio no involucrados con la atención directa del paciente (J.B y J.E) para extraer los datos demográficos, tipo de perforación, estrategias de manejo, datos clínicos y resultados en los pacientes. Aquellos pacientes con perforaciones esofágicas y gástricas relacionadas con la CPRE fueron excluidos del análisis.

Clasificación de las perforaciones

Las perforaciones relacionadas con la CPRE fueron clasificadas con base en el sistema propuesto por Stapfer y col. [16]. Las de Tipo I son perforaciones laterales o mediales de la pared duodenal, típicamente como resultado de un trauma con el endoscopio.

Las de Tipo II (perivaterianas) son perforaciones periampulares, relacionadas con la esfinterotomía endoscópica.

Las de Tipo III son perforaciones por lesiones de los conductos debidas al pasaje de instrumentos, tales como alambres guías, canastillas o endoprótesis.

Las de Tipo IV son perforaciones generalmente minúsculas y están definidas sólo por la presencia de aire retroperitoneal; se considera que se deben a una sobre-insuflación.

El manejo de las perforaciones fue a discreción del médico gastroenterólogo actuante, en colaboración con el cirujano hepatobiliar consultor y el radiólogo intervencionista.

Si eran reconocidas inmediatamente, el estándar de atención de los autores para todos los pacientes con perforaciones de Tipo I y II, es intentar una terapia endoscópica con cierre mediante clips y/o una derivación biliar con la colocación de una endoprótesis plástica o de metal auto-expandible totalmente cubierta (FCSEMS por sus siglas en inglés; sólo en la perforación de Tipo II), reposo intestinal, antibióticos intravenosos y sonda nasogástrica para descompresión. Los pacientes en los que fracasó el manejo endoscópico o médico fueron escalados a cirugía o drenaje percutáneo, basado en un consenso del equipo multidisciplinario.

Definiciones

Perforación reconocida inmediatamente

Fue definida por la visualización endoscópica directa de un defecto luminal, hallazgo de extravasación del contraste, pasaje extraluminal del alambre guía, o presencia de aire retroperitoneal en la imagen fluoroscópica durante la CPRE primaria.

Perforación reconocida tardíamente

Fue definida como la perforación diagnosticada con base en los hallazgos en las imágenes de neumoperitoneo, o la presencia de aire retroperitoneal, con síntomas asociados (dolor abdominal que requiere internación), en la sala de recuperación post endoscopía o en pacientes egresados a su hogar y readmitidos con los síntomas e imágenes señalados.

Características de los pacientes

Las comorbilidades fueron evaluadas usando el Charlson Comorbidity Index (CCI) ajustado por edad [20]. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS por sus siglas en inglés) fue definido por la presencia de 2 o más de los siguientes: temperatura corporal < 36ºC o > 38ºC, taquicardia > 90 latidos por minuto, recuento de glóbulos blancos < 4 x 10/L o > 12 x 10/L, y taquipnea > 20 respiraciones por minuto [21].

La pancreatitis post CPRE (PPC) fue definida de acuerdo con un criterio de consenso [22,23].

Análisis estadístico

Las características demográficas y clínicas fueron reportadas utilizando estadísticas descriptivas: media ± error estándar de la media, y porcentaje para las variables continuas. El análisis univariado fue realizado usando la prueba de chi-cuadrado o la exacta de Fisher, según lo más apropiado. Los datos agrupados fueron comparados usando la prueba t de Student. En todos los casos, se requirió una p < 0,05 para la significación estadística.

Resultados

En total, se efectuaron 14.045 CPRE durante el período de estudio de 10 años, desde 2006 hasta 2016. Se identificaron 65 pacientes con perforación iatrogénica del tracto intestinal relacionada con la CPRE; incidencia global de 0,46%.

Se encontró una perforación esofágica en un paciente y una perforación gástrica en otro paciente; ambos fueron excluidos del presente análisis dado que el foco eran las perforaciones loco-regionales. Por lo tanto, se incluyó a 63 pacientes ( edad promedio 62,3 ± 2,38 años).

Cuarenta y siete de las 63 perforaciones (74,6%) fueron reconocidas inmediatamente durante la CPRE, mientras que 16 (25,4%) fueron clasificadas como tardías. El CCI ajustado por la edad media fue de 3,4; similar en ambos grupos (3,6 vs 3,18, p = 0,32).

La obstrucción biliar fue la indicación más común para la CPRE en el 69,8% de los pacientes, seguida por la disfunción del esfínter de Oddi en el 27%, ampulectomía y hemostasia en el 2,1%, respectivamente.

Tres pacientes (4,7%) habían sido sometidos a una gastrectomía Billroth II, y 2 pacientes (3,2%) tuvieron un divertículo peri-ampular grande. La PPC se desarrolló en 9 pacientes (14,3%), en 5 fue inmediata (10,6%) y en 4 tardía (25%); p = 0,16.

Clasificación y manejo de las perforaciones relacionadas con la CPRE

Se hallaron perforaciones Stapfer I en un total de 14 pacientes; 8 (61,5%) fueron reconocidas inmediatamente, mientras que 6 (42,8%) fueron reconocidas tardíamente. Notablemente, 4 (30,7%) pacientes con perforaciones de Tipo I tenían documentada una alteración anatómica (3 pacientes con Billroth II y 1 paciente con un divertículo periampular).

Nueve pacientes (69,2%) en este grupo requirieron finalmente una cirugía. En 3 pacientes (23,1%) hubo intentos de reparación endoscópica: en 1 con clips through-the-scope (TTS) y 2 con clips over-the-scope (OTSC; Ovesco Endoscopy AG).

Un paciente tratado con OTSC requirió una reparación quirúrgica definitiva debido a dificultades técnicas en el despliegue de los clips. En el grupo tardío, en 2 pacientes se determinó que eran malos candidatos para la cirugía debido a una enfermedad maligna avanzada. De ellos, uno fue manejado medicamente y el otro sometido a un drenaje percutáneo de un absceso intraabdominal; ambos murieron dentro de los 30 días de la CPRE.

Se encontraron perforaciones Stapfer II en 24 pacientes (38,1%), de los que 18 (72%) fueron reconocidas inmediatamente y 6 (24%) tardíamente.

Ningún paciente requirió tratamiento quirúrgico. Se intentó la terapia endoscópica en 17 pacientes en el grupo con reconocimiento inmediato (9 endoprótesis plásticas, 8 FCSEMS y 2 clips TTS), siendo exitosa en 16; ninguno de esos pacientes requirió cirugía y en uno se efectuó un drenaje percutáneo.

Un paciente no recibió terapia de derivación debido a la imposibilidad de obtener acceso biliar. En el grupo tardío, todos los pacientes fueron tratados conservadoramente con reposo intestinal y antibióticos; ningún paciente requirió drenaje percutáneo o cirugía.

Las perforaciones Stapfer III y IV fueron identificadas en 16 (25,4%) y 9 (14,3%) casos, respectivamente. Cuando se las reconoció tempranamente, fueron manejadas endoscópicamente en 9 pacientes (61,5%) (8 endoprótesis plásticas, 1 FCSEMS) y ninguno requirió drenaje percutáneo o cirugía.

En el grupo con reconocimiento tardío, 1 paciente requirió manejo quirúrgico después que un rendezvous guiado por ultrasonido endoscópico resultó en una perforación biliar; 1 paciente fue sometido a la colocación de una endoprótesis biliar y 1 paciente requirió drenaje percutáneo. Ninguno de los pacientes con perforaciones

Stapfer IV requirió drenaje percutáneo o cirugía; en 4 pacientes (44,4%) se colocaron endoprótesis biliares al reconocerse aire retroperitoneal.

Resultados en los pacientes para todas las perforaciones relacionadas con la CPRE

Cuando el reconocimiento de la perforación relacionada con la CPRE fue tardío, fue significativamente más común la presencia de SIRS (4,3% vs 31,2%; p = 0,003). La duración global de la estadía hospitalaria en la cohorte fue de 7,1 ± 1,25 días, con un aumento significativo en la duración de la estadía cuando la perforación fue reconocida tardíamente (5,15 ± 0,64 vs 12,69 ± 4,34; p = 0,007).

La cantidad de días en la unidad de cuidados intensivos (UCI) también fue significativamente mayor en aquellos con reconocimiento tardío (0,5 ± 0,21 vs 3,6 ± 2,38; p = 0,04). Globalmente, el manejo no operatorio fue exitoso en 52/63 casos (82,5%).

La PPC se presentó en 9 pacientes (14,3%), 5 (10,6%) de manera inmediata y 4 (24%) tardíamente (p = 0,16). Hubo 3 muertes (4,8%), 1 en el grupo temprano versus 2 en el grupo tardío de reconocimiento, lo que no fue estadísticamente significativo.

Notablemente, los 3 pacientes que murieron dentro de los 30 días del procedimiento primario tenían subyacente una enfermedad maligna metatásica, y no fueron considerados candidatos para la cirugía.

Resultados en los pacientes para las perforaciones de Tipo I y II

En un análisis de subgrupo sólo para las perforaciones de Tipo I y II, el SIRS fue significativamente más común cuando el diagnóstico fue tardío (33,3% vs 7,7%; p = 0,04).

La duración de la estadía (6,73 ± 0,98 vs 13,0 ± 5,80; p = 0,69) y la cantidad de días en la UCI (0,73 ± 0,33 vs 4,25 ± 3,14; p = 0,056) no alcanzaron significación estadística. La mortalidad fue más común en el grupo tardío (0% vs 16,7%; p = 0,015).

Resultados en los pacientes para la reparación quirúrgica

Diez pacientes en esta cohorte requirieron una reparación quirúrgica definitiva. Nueve pacientes tenían perforaciones de Tipo I.

Ocho fueron sometidos a reparación primaria con sutura del pequeño defecto intestinal, y un paciente fue sometido a una coledocoyeyunostomía con gastroenterostomía, en un escenario de un tumor pancreático maligno conocido, después de haber sido considerado no apropiado para la resección.

Un paciente con una perforación de Tipo III fue sometido a la reparación de una lesión distal del conducto biliar común, mediante cierre primario y un colgajo de epiplón.

La media de la duración de la estadía en el grupo quirúrgico fue de 17,5 ± 6,7 días, la media de la estadía en UCI de 6,9 ± 3,5 días. No hubo muertes dentro de los 30 días.

Discusión

En este estudio, los autores evaluaron a 63 pacientes consecutivos con perforaciones relacionadas con la CPRE durante un período de estudio de 10 años.

Los resultados indican que el reconocimiento inmediato de la perforación relacionada con la CPRE lleva a resultados más favorables para los pacientes, con una incidencia baja de SIRS, menor necesidad de atención en la UCI, y menor duración de la estadía hospitalaria.

Adicionalmente, el reconocimiento inmediato de las perforaciones Stapfer I y II se asoció con una disminución de la mortalidad asociada con la perforación. Asimismo, estos datos apoyan la colocación endoscópica de una endoprótesis como un tratamiento seguro y efectivo para las perforaciones Stapfer II, III y IV.

Las perforaciones relacionadas con la CPRE siguen siendo un evento adverso raro pero grave [1,3,5-8]. Dada su rareza y la limitación de los datos de alta calidad, el manejo de las mismas es guiado generalmente por el endoscopista y la experiencia institucional.

Estudios previos han demostrado que el reconocimiento temprano puede conducir a una mejora de los resultados [6,24,25].

Se ha hipotetizado que el reconocimiento y tratamiento tempranos limita la filtración de los contenidos luminales y, por lo tanto, resulta en una menor reacción inflamatoria y potencialmente menos complicaciones.

Esta hipótesis es apoyada por la literatura relativa a las perforaciones luminales en todo el tracto gastrointestinal [26]. En un estudio reciente, examinando pacientes con perforaciones esofágicas cervicales e hipofaríngeas, Zenga y col., hallaron que los pacientes que habían tenido una ingesta oral entre el momento de la perforación y el diagnóstico, y aquellos que demostraron signos de toxicidad sistémica (SIRS), tuvieron un riesgo alto de fracaso del manejo conservador.

Otros estudios, relacionados con la resección endoscópica de la mucosa colónica, demostraron que incluso en lesiones murales

profundas y perforaciones, el cierre con medidas endoscópicas tiene una tasa alta de éxito en el escenario de una identificación inmediata y un manejo proactivo [27-29].

Aunque estos datos no pueden ser extrapolados directamente a las perforaciones relacionadas con la CPRE, los resultados apoyarían esa hipótesis, dado que aquellos en los que la perforación no fue reconocida inmediatamente, tuvieron en promedio una estadía hospitalaria más prolongada y una mayor probabilidad de SIRS, lo que puede augurar un mal pronóstico y la necesidad de cirugía.

Este estudio fue el primero en definir el reconocimiento tardío como cualquier paciente cuya perforación no fue reconocida durante la endoscopía. Esta definición parece tener la mayor relevancia clínica dado que el endoscopista, cuando la reconoce inmediatamente, puede ser capaz de brindar una terapia endoscópica con la colocación de una endoprótesis o el uso de endoclips TTS u OTSC [30-32].

Existe cada vez más bibliografía que demuestra la eficacia de los TTS o de los OTSC para la reparación de perforaciones luminales, citando tasas de éxito de hasta el 90% [33,34]. En el presente estudio, los TTS y OTSC fueron usados en 3 pacientes con perforaciones de Tipo I, con una tasa de éxito del 66%.

En un paciente, hubo una falla técnica en el despliegue del OTSC y requirió finalmente cirugía, lo que enfatiza la necesidad de un adecuado entrenamiento y un respaldo quirúrgico, cuando se intenta una terapia endoscópica.

Asimismo, el despliegue del OTSC en el duodeno puede ser extremadamente desafiante, debido al tamaño del diámetro externo del clip y las angulaciones pronunciadas en el barrido duodenal. Es importante una cuidadosa selección de los pacientes dependiendo de varios factores, incluyendo las comorbilidades subyacentes y el tamaño del defecto luminal [34]. A pesar de los intentos de una terapia endoscópica en 3 casos, 7 de 11 pacientes con perforación duodenal lateral o medial requirieron una reparación quirúrgica definitiva.

Es la práctica de los autores, que todos los pacientes con perforaciones de Tipo I y II reciban terapia antibiótica, reposo intestinal y colocación de una sonda nasogástrica.

La decisión de realizar un manejo endoscópico versus quirúrgico se basó en el momento y localización de la perforación, y también en el estado clínico del paciente. Recientemente, Khumbari y col., evaluaron un algoritmo de abordaje para el manejo de las perforaciones relacionadas con la CPRE basado en la clasificación de Stapfer [14].

Fueron capaces de validar retrospectivamente el abordaje, demostrando que las perforaciones de Tipo I fueron manejadas mejor quirúrgicamente, y las de Tipo II médicamente, a menos que se considere que empeoren clínicamente.

Mientras que la estrategia de manejo de los autores del presente trabajo fue similar, el momento de reconocimiento difirió grandemente, dado que el 74,6% de las perforaciones en este estudio fue reconocido inmediatamente, comparado con menos del 10% en el otro estudio.

Eso impacta primariamente sobre la tasa en la que los endoscopistas pueden intentar métodos de reparación endoscópica. A pesar de esto, la mayoría de los pacientes de este estudio con perforaciones de Tipo I se sometieron a una reparación quirúrgica definitiva. Por lo tanto, un abordaje multidisciplinario junto con cirugía hepatobiliar sigue siendo el tratamiento recomendado para las perforaciones mediales o laterales de la pared duodenal.

Las perforaciones de Tipo II se encuentran más comúnmente en la práctica clínica y ocurren cuando la esfinterotomía se extiende más allá de la porción intramural del conducto biliar o pancreático. Similar a las perforaciones de Tipo I, el abordaje para su manejo debería ser individualizado sobre la base del tamaño de la perforación y la condición del paciente al momento del reconocimiento.

En el algoritmo recientemente publicado, se recomienda el abordaje quirúrgico sólo si fracasa el manejo conservador [14]. En el presente estudio, ningún paciente con perforación de Tipo II en cualquiera de los grupos requirió reparación quirúrgica definitiva.

Estos resultados difieren de un reciente meta-análisis en donde los pacientes con manejo inicial no quirúrgico de perforaciones de Tipo II demostraron una tasa de fracaso cercana al 30% [3]. Las razones para esta diferencia no están claras pero puede ser atribuible a la alta tasa de terapia de derivación biliar con la colocación de endoprótesis plásticas o FCSEMS de este estudio.

Datos reciente de Tringali y col., reportaron una tasa del 100% de éxito en la prevención de la mortalidad y la cirugía, con la colocación de FCSEMS en perforaciones de Tipo II y III [35]. En el presente estudio, 17 de 18 pacientes con perforaciones de Tipo II recibieron tratamiento endoscópico, ya sea con FCSEMS o endoprótesis plásticas.

Ningún paciente que recibió un FCSEMS requirió la repetición de una intervención y un paciente que recibió una endoprótesis plástica requirió un drenaje percutáneo. Estos datos sugieren que en esos pacientes la terapia de derivación con endoprótesis es beneficiosa; no obstante, queda por definir la superioridad del FCSEMS versus las endoprótesis plásticas.

En general, los datos de este trabajo mejoran los algoritmos de tratamiento actuales al enfatizar varios puntos importantes.

• Primero, se resalta la importancia del reconocimiento inmediato. Por lo tanto, el endoscopista debe tener un alto índice de sospecha para reconocer el defecto y además necesita experiencia cuando intenta métodos de reparación endoscópica novedosos. Aunque la mayoría de los pacientes en este estudio (69%) con perforaciones Stapfer I requirió una reparación definitiva, los autores anticipan que un número mayor de perforaciones duodenales laterales o mediales podría ser manejado endoscópicamente, con altas tasas de éxito, a medida que mejora la experiencia con esas técnicas [33, 34].
   
• Segundo, estos datos sugieren que la terapia de derivación con endoprótesis es beneficiosa en las perforaciones de Tipo II y III. En las perforaciones de Tipo II, ningún paciente en este estudio requirió un manejo quirúrgico, lo que difiere de manera importante con la tasa de fracaso de 30% citada en publicaciones previas [30]. Por lo tanto, basado en estos resultados, los autores podrían proponer que se intente la reparación endoscópica en todos los pacientes si la perforación es reconocida inmediatamente y podrían recomendar la realización de la terapia de derivación con endoprótesis plásticas o FCSEMS, en pacientes con perforaciones de Tipo II, III y IV.

Existen limitaciones para este estudio. Primero, es de naturaleza retrospectiva y tiene las limitaciones inherentes a ese diseño. Segundo, es difícil para los autores establecer conclusiones sobre la eficacia de las técnicas de reparación endoscópica dado el número relativamente pequeño de pacientes, particularmente con perforaciones de Tipo I.

Finalmente, este estudio describe el patrón de práctica de un solo grupo en un centro de atención terciario con gran volumen de casos, por lo que su práctica puede diferir de la de otras instituciones, haciendo confusa la generalización de estos datos.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi