Las colangiopatías son trastornos progresivos que conducen a una hepatopatía terminal, ya que no existen tratamientos médicos efectivos. Casi el 16% de los trasplantes hepáticos realizados en EE. UU. entre 1988 y 2014 se debieron a una colangiopatía, lo que representa aproximadamente dos tercios de los trasplantes hepáticos por hepatitis C crónica efectuados durante el mismo período. Por lo tanto, las colangiopatías se acompañan de una gran morbilidad, mortalidad y carga económica.

Esta revisión se ocupa de debatir la biología, describir el marco conceptual de trabajo y resumir los avances en la patogénesis y tratamiento de las 6 colangiopatías más comunes─cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria (CEP), fibrosis quística (FQ) con compromiso hepático, atresia biliar (AB), enfermedad hepática poliquística (EHP) y colangiocarcinoma─a la luz de los últimos avances.

Colangiocitos y colangiopatías

Los colangiocitos recubren el árbol biliar, una red tridimensional compleja de conductos intra y extrahepáticos y participan en la formación de la bilis a través de una serie de canales transmembrana, transportadores e intercambiadores.

Las moléculas se expresan en el extremo apical o basolateral de los colangiocitos y facilitan el movimiento de agua, electrolitos y solutos, modificando el volumen y la composición de la bilis. Los colangiocitos también son activados por las interacciones con los estímulos endógenos y exógenos (por ej., microorganismos, xenobióticos y fármacos) e intervienen en las lesiones y reparaciones hepáticas. Además de estas acciones, los colangiocitos tienen una heterogeneidad funcional.

Los que recubren los conductos biliares pequeños tienen capacidad para proliferar y en la enfermedad muestran plasticidad funcional mientras que los colangiocitos que recubren los conductos biliares grandes participan en la secreción biliar regulada por hormonas.

Por otra parte, hay evidencia de que las células madre que residen en las proximidades de las glándulas peribiliares pueden diferenciarse en colangiocitos y estar involucradas en la remodelación biliar, interviniendo en la patogénesis de las colangiopatías. El mayor conocimiento de la biología normal de los colangiocitos ha dado lugar a la hipótesis de que las colangiopatías están provocadas por la disfunción de los colangiocitos.

Las colangiopatías pueden subdividirse en genética, idiopática, maligna y otras categorías.

aADPLD EHP autosómico dominante; ADPKD enfermedad renal poliquística autosómica dominante; ARPKD enfermedad renal poliquística autosómica recesiva.TM trasplante hepático

Cada colangiopatía tiene una presentación y curso únicos, pero comparten los procesos de los colangiocitos que intervienen en su patogénesis. Las similitudes comprenden la señalización proinflamatoria, las respuestas inmunológicas innatas y la proliferación y diferenciación de los colangiocitos, como así los procesos de reparación tisular.

Por lo tanto, los colangiocitos se convierten en el blanco pero también contribuyen al desarrollo de la enfermedad o a la recuperación después de la lesión. Por ejemplo, diferentes insultos hacen que los colangiocitos se tornen reactivos, un proceso que se caracteriza por el aumento de la expresión de citocinas proinflamatorias y quimiocinas (por ej., interleucina-6, interleucina-8, factor de necrosis tumoral α y diversos factores de crecimiento), así como la activación de las cascadas de señalización, como las de la Notch y de Hedgehog.

Las moléculas liberadas a continuación actúan en forma autocrina y paracrina influyendo en la proliferación, la apoptosis y la senescencia de los colangiocitos y puede conducir a la angiogénesis local, la fibrosis, y el reclutamiento de células inmunitarias innatas y adaptativas, células mesenquimáticas y células endoteliales.

Tales eventos favorecen la reacción de los conductos por la cual su número aumenta, junto con la infiltración de leucocitos y linfocitos, la activación de los hepatocitos progenitores y el aumento de los niveles de una proteína matricial. A menos que se reviertan, estos eventos llevan a la fibrosis periportal, la ductopenia y, eventualmente, a la cirrosis biliar. Sin embargo, los mismos procesos también pueden proteger de otros insultos o lesiones biliares y ayudar a reparar la vía biliar.

Además de los eventos locales asociados a los colangiocitos, las variantes genéticas, los mecanismos epigenéticos y los fenómenos postranscripcionales (incluyendo la influencia del microARN sobre la expresión de la proteína), los colangiocitos reactivos también pueden influir en la progresión de la colangiopatía o la regresión a un fenotipo normal.

El conocimiento actual está limitado por el hecho de que los factores genéticos involucrados son complejos y los factores ambientales en gran parte se desconocen. Por otra parte, cada colangiopatía tiene probablemente una patogénesis heterogénea, una historia natural variable y una respuesta al tratamiento diferente. Además, faltan registros longitudinales de los pacientes afectados y modelos animales bien caracterizados. En última instancia, llegar a conocer la arquitectura genética y epigenética individual de las colangiopatías y la influencia del microbioma intestinal y el metaboloma hepático sobre las colangiopatías puede brindar un nuevo panorama sobre la patogénesis y potenciales objetivos terapéuticos.

Cirrosis biliar primaria

La CBP se caracteriza por la inflamación y la destrucción no supurativa de los conductos biliares interlobulillares; esta condición progresa en forma variable a la cirrosis biliar. La prevalencia de la CBP llega a aproximadamente 40/100.000 habitantes. Las tasas de prevalencia publicadas han ido aumentando tiempo, pero no está claro si este aumento refleja un mayor conocimiento o se debe a nuevas exposiciones ambientales.

Los desencadenantes ambientales establecidos son el tabaquismo, la infección del tracto urinario, los microorganismos como las bacterias ubicuas Novosphingobium aromaticivorans y los xenobióticos como el ácido 2-octinoico, el que comúnmente se utiliza como condimento artificial. Más del 90% de los pacientes con CBP son mujeres, y la edad media en el momento del diagnóstico es 55 años.

Los criterios diagnósticos son la evidencia bioquímica de colestasis persistente (es decir, aumento de la fosfatasa alcalina sérica a más del doble del límite superior normal, >6 meses), anticuerpos antimitocondriales séricos positivos (el sello distintivo de la enfermedad), y una  biopsia hepática diagnóstica. Los hallazgos histológicos típicos son la lesión de la vía biliar con degeneración segmentaria de los conductos y la formación de granulomas epitelioides no caseosos mal definidos. Aunque la CBP se considera una enfermedad autoinmune, no responde al tratamiento  convencional con inmunosupresores.

Predisposición genética y patogénesis

La CBP tiene una fuerte predisposición genética. Hasta el momento, para definir mejor el riesgo genético se han validado 4 estudios de asociación de todo el genoma que han permitido identificar 30 loci de susceptibilidad. Los hallazgos indican que tanto los alelos de antígenos de riesgo HLA y no HLA contribuyen al desarrollo de la enfermedad.

Los loci de susceptibilidad incluyen los genes implicados en diferentes procesos inmunológicos (es decir, función de las células B, presentación de antígenos y diferenciación de células T y del  linaje de células mieloides). Sin embargo, los mecanismos por los cuales estos genes conducen a la enfermedad siguen siendo desconocidos. El consenso es que los sistemas de la inmunidad innata y adaptativa contribuyen a la alteración de la tolerancia inmunológica a los antígenos propios, lo que finalmente conduce a la enfermedad.

Desde la perspectiva no genética, los estudios han hallado que los pacientes con CBP tienen menor expresión del bicarbonato transportador (SLC4A2) en el dominio apical del colangiocito. Este defecto reduce la secreción de bicarbonato biliar, un proceso importante para la prevención de la toxicidad de las sales biliares en los colangiocitos; el mal funcionamiento de este mecanismo probablemente interviene en la patogénesis de la enfermedad. Sin embargo, los estudios de todo el genoma no identificaron al SLC4A2 como locus de susceptibilidad, lo que sugiere que su implicancia patogénica puede ocurrir después de la transcripción.
 
Enfoque terapéutico de la cirrosis biliar primaria

Para el tratamiento de la CBP, la Food and Drug Administration ha aprobado al ácido ursodesoxicólico (13-15 mg/kg/día); sin embargo, no se ha establecido su efecto terapéutico a largo plazo. Los pacientes respondedores normalizan los marcadores bioquímicos de colestasis (fosfatasa alcalina), tienen menos síntomas y menor necesidad de trasplante hepático; sin embargo, en el 30% de los pacientes no se consigue mejorar la colestasis bioquímica y, en general, los no respondedores experimentan la progresión acelerada de la enfermedad.

Se han propuesto varios criterios que permiten predecir los resultados terapéuticos a los 1-2 años, utilizando puntajes basados en marcadores bioquímicos (fosfatasa alcalina, bilirrubina total y aspartato aminotransferasa) o la histología hepática. Se destaca que en la fase 2 de ensayos clínicos, el ácido obeticólico y el bezafibrato, probablemente mediante la activación de receptores nucleares (receptor farnesoide X y receptor preganao X, respectivamente), han mostrado resultados prometedores para los pacientes que no responden al ácido ursodesoxicólico.

El trasplante de hígado es eficaz para los pacientes con CBP que han sufrido la progresión de la enfermedad, con una supervivencia a los 1 y 5 años del 85% y 72%, respectivamente. Se ha informado que en el 9% al 35% de los pacientes trasplantados reaparece la CBP, dependiendo de la histología de las lesiones de las vías biliares más desarrolladas, observadas en el injerto o las muestras de biopsia. No se sabe bien cuál es la causa de la recurrencia, y por ahora, los factores de riesgo como la edad del receptor y el régimen de inmunosupresión es tema de debate.

Colangitis esclerosante primaria

La CEP se caracteriza por la inflamación crónica de los conductos biliares intra y extrahepáticos, la que provoca estenosis (colangitis obliterante) y finalmente, que en su etapa terminal, progreso a la cirrosis hepática. La prevalencia de la CEP es de 0 a 16,2/100.000 habitantes. La prevalencia va en aumento debido a un mayor conocimiento de la enfermedad o a factores ambientales no  identificados que conducen a un aumento verdadero.

La enfermedad predomina en los hombres, con una edad media en el momento del diagnóstico de 30-40 años. Aproximadamente el 70% de los pacientes también tiene enfermedad inflamatoria intestinal, que en general es la colitis ulcerosa crónica. Los criterios diagnósticos incluyen la colestasis bioquímica persistente durante más de 6 meses (aumento de la fosfatasa alcalina sérica a más del doble del límite superior normal), signos colangiográficos de estenosis biliar documentada, con mayor frecuencia por la colangiopancreatografía por resonancia magnética, y la exclusión de la colangitis esclerosante secundaria.

Para el diagnóstico de CEP clásica, no es necesario recurrir a la biopsia hepática. El hallazgo patognomónico característico es la fibrosis periductal en capas de cebolla, de rara observación. El hallazgo típico de la biopsia hepática de los pacientes con CEP es la colangitis fibrótica obliterante. Sin embargo, la biopsia hepática es útil para diagnosticar la CEP de los conductos  pequeños, una variante de la enfermedad que se sospecha cuando los resultados de los estudios colangiográficos son normales, aún en la biopsia hepática, y hay evidencia de CEP caracterizada por la inflamación portal con edema leve o fibrosis, proliferación de los conductos o ductales y colangitis supurativa fibrosa leve.

Los factores genéticos y ambientales parecen contribuir a la patogénesis de la CEP. Los estudios de asociación del genoma validados han identificado 16 loci de susceptibilidad que probablemente contribuyen a la patogénesis de la CEP. La región genómica más importante que predispone a la enfermedad se halla en el locus B del  antígeno HLA.

Sobre la base de estudios de asociación y a pesar de sus limitaciones inherentes, se estima que aproximadamente el 50% de estos loci de susceptibilidad están relacionados con enfermedades autoinmunes que no son la enfermedad inflamatoria intestinal. Por lo tanto, los datos genómicos sugieren que después de un insulto ambiental no identificado existen varias vías inmunológicas innatas y adaptativas predispuestas genéticamente que contribuyen a la inflamación biliar crónica, en la que probablemente la lesión biliar inicial esté favorecida por la toxicidad intrínseca de los componentes biliares.

Por otra parte, se cree que la penetración en el intestino de un agente infeccioso o un componente microbiano (por ej., un lipopolisacárido), que por último entra en el sistema portal, puede contribuir a la inflamación biliar. Por ejemplo, en la CEP, la fucosiltransferasa 2, una molécula implicada en los pasos finales de la síntesis del antígeno del grupo sanguíneo ABO, se asocia con diversas composiciones microbianas, es decir, hay evidencia de una disminución de Proteobacterias y un aumento de Firmicutes en la bilis.

Por otra parte, dada la estrecha asociación de la CEP con la enfermedad intestinal inflamatoria, durante el desarrollo de esta colangiopatía, los linfocitos T activados en el intestino pueden alojarse en el hígado. Por último, los datos recientes sugieren que en la CEP, los colangiocitos se someten al fenómeno de senescencia celular, asociado a la secreción exagerada de varias citocinas que podrían participar en la patogénesis de la CEP.

No existe un tratamiento médico eficaz para la CEP. Aunque los ensayos clínicos bien diseñados del tratamiento con ácido ursodesoxicólico han informado una mejoría en las pruebas bioquímicas séricas y la histología del hígado, ningún estudio ha comprobado una mejoría en la supervivencia. Por otra parte, un estudio del tratamiento de la CEP con dosis elevadas de ácido ursodesoxicólico reveló un riesgo 2,3 veces superior de alcanzar un punto final primario definido, como el desarrollo de cirrosis, várices, colangiocarcinoma, necesidad de trasplante hepático y muerte en el grupo de tratamiento, comparado con el grupo placebo.

Las guías de la American Association for the Study of Liver Deseases no incluyen al ácido ursodesoxicólico para el tratamiento de la CEP. En contraste, la guía de la European Association for the Study of the Liver sugiere que las dosis moderadas de ácido ursodesoxicólico pueden mejorar los resultados de las pruebas hepáticas y sustituir a los marcadores pronósticos en los pacientes que no mejoran la supervivencia.

Esta controversia en torno al uso del ácido ursodesoxicólico deriva de la falta de beneficio en el conjunto de puntos finales clínicos en estudios de poca potencia con una duración relativamente corta. Para dirimir este tema se requieren estudios más amplios con un seguimiento más prolongado y puntos finales clínicos mejor definidos. Aparte del ácido ursodesoxicólico, en ensayos clínicos se están evaluando terapias alternativas.

El trasplante de hígado sigue siendo el tratamiento principal para los pacientes con CEP avanzada, con una supervivencia a los 1 y 5 años del 85% y el 72%, respectivamente. Sin embargo, después del trasplante, la enfermedad puede reaparecer en aproximadamente el  25% de los pacientes. El diagnóstico de recurrencia se hace cuando no hay evidencia de rechazo o insultos vasculares a largo plazo. La colectomía antes o durante el primer trasplante hepático en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal asociada puede reducir la tasa de recurrencia postrasplante.

Fibrosis quística

La FQ es una enfermedad sistémica causada por mutaciones en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la FQ (FQTM). Es la enfermedad genética autosómica recesiva más común en las personas de raza blanca, que afecta a 1/3.000 nacidos en EE. UU. La FQ afecta varios órganos, incluyendo los pulmones, el aparato reproductor, el páncreas, el intestino y el hígado. La FQTM es una proteína transmembrana expresada en el epitelio, que actúa como un canal de aniones.

Las mutaciones de FQTM provocan alteraciones en el transporte Cl- y Na+ en los epitelios, lo que a su vez provoca anomalías en el flujo de salida del agua lleva al aumento de la densidad de las secreciones en diferentes tejidos. Los colangiocitos son las únicas células hepáticas que expresan FQTM. De hecho, la proteína FQTM se expresa en el dominio apical de los colangiocitos y regula la secreción de agua y la alcalinidad de la bilis. Una proteína FQTM disfuncional reduce la secreción de agua en la bilis (colestasis) y torna a la bilis menos alcalina. Sin embargo, la patogénesis exacta de la enfermedad hepática en los  pacientes con FQ sigue siendo desconocida.

Es interesante que solo alrededor del 30% de los pacientes con FQ tiene manifestaciones clínicas significativas de enfermedad hepática. En un estudio longitudinal de pacientes con FQ se halló que la enfermedad hepática fue más frecuente en la población pediátrica (41% a los 12 años de edad) con una disminución en años posteriores. En el mismo estudio, solo el 7,8% de los pacientes con FQ desarrolló cirrosis hepática, y menos del 2% requirió el trasplante hepático.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad hepática en los pacientes con FQ varían y abarcan una amplia gama de presentaciones, desde la colestasis neonatal hasta la elevación asintomática de las transaminasas hepáticas, la esteatosis hepática, la cirrosis biliar focal y la cirrosis hepática con o sin hipertensión portal. La presentación más común de la enfermedad hepática en los pacientes con FQ es la hepatomegalia, a menudo no asociada a pruebas hepáticas anormales.

Hasta el 50% de los pacientes con FQ y enfermedad hepática tienen niveles elevados de transaminasa o de γ-glutamil transferasa hepáticas. El diagnóstico de enfermedad hepática en los pacientes con FQ se realiza en base a criterios clínicos, bioquímicos, histológicos (biopsia hepática) y signos en las imágenes. El diagnóstico puede quedar establecido por la presencia de hepatomegalia (hígado palpable >2 cm por debajo del reborde costal derecho confirmado por ecografía abdominal), con la elevación persistente de los niveles de transaminasa o γ-glutamil transferasa (más de 2 veces el límite superior normal) y el antecedente de FQ.

Para confirmar la enfermedad se puede recurrir a la biopsia hepática la que por lo general muestra signos de cirrosis biliar hepática focal o multifocal. Hasta la fecha no se ha hallado una correlación directa entre las mutaciones FQTM específicas y el desarrollo de la enfermedad hepática.

No existe un tratamiento específico para los pacientes con FQ que desarrollan enfermedad hepática. Para estos pacientes se recomienda el ácido ursodesoxicólico, aunque no hay evidencia de que prevenga la progresión de la enfermedad. La dosis sugerida de  ácido ursodesoxicólico en estos pacientes es 20 mg/ kg/día, divididos en 2-3 tomas. Se necesitan más estudios para conocer mejor a los genes modificadores de la enfermedad. Después del trasplante hepático, la supervivencia a los 1 y 5 años es del 80% y el 75%, respectivamente.

Atresi biliar

La AB es una colangiopatía obstructiva infantil de etiología desconocida que representa aproximadamente el 50% de los trasplantes de hígado pediátricos. La AB (incidencia en EE. UU. 1/12.000 nacimientos) se caracteriza por ictericia persistente y acolia debidas al bloqueo fibro obliterante de los conductos biliares. Se postula que una infección viral prenatal o perinatal puede iniciar la apoptosis de los colagenocitos, provocando la liberación de antígenos que desencadenan una respuesta inmunológica que involucra a los linfocitos T helper que amplifican la lesión en curso de la vía biliar, la inflamación y la fibrosis obstructiva. La inmunidad humoral  y la activación del sistema inmunológico innato también pueden contribuir con este proceso. Estudios recientes sugieren que en la AB, las células T reguladoras y los factores de susceptibilidad genética pueden activar mecanismos autoinmunes destructivos.

Un estudio validado de asociación de todo el genoma realizado en China de pacientes con AB reveló una relación muy estrecha con un polimorfismo de nucleótido único en el cromosoma 10q24. Basado en la verosimilitud biológica y las evaluaciones de la bioinformática, en esta región genómica se identificaron 2 genes, el prolil aminopeptidasa P1 X (XPNPEP1) y el adducina 3 (ADD3) que pueden contribuir a la patogénesis de la AB dado que se expresan en los colangiocitos y se sabe que intervienen en el metabolismo de los mediadores inflamatorios. Un estudio posterior de asociación del genoma realizado en EE. UU. también ha implicado al ADD3 como un posible factor predisponente de la AB. En estos pacientes, los defectos genéticos de XPNPEP1 podrían provocar la desregulación de la respuesta inflamatoria mientras que la mutación del ADD3 podría conducir a la deposición excesiva de actina y miosina, contribuyendo así a la fibrosis biliar.

El abordaje quirúrgico de primera línea para la AB es la hepatoportoenterostomía (procedimiento de Kasai); sin embargo, requiere que el diagnóstico de la enfermedad tenga lugar poco después del nacimiento porque solo si se realiza antes de los 30 a 45 días de vida previene el empeoramiento de la enfermedad. El registro de las heces de los recién nacidos ha mostrado ser útil para identificar a los portadores de AB durante el primer mes de vida. Este registro guarda las fotografías de las heces de color normal y anormal (acolia), que luego se incorporan al cuadernillo de salud infantil para educar a los padres y los prestadores de salud acerca de las heces características de la enfermedad.

Si la hepatoportoenterostomía no da resultado, la opción terapéutica siguiente es el trasplante hepático. Incluso después de una hepatoportoenterostomía exitosa, más de 70% de los niños afectados desarrolla cirrosis hepática y requiere el trasplante de hígado en la adultez. La supervivencia después de trasplante a los 1 y 5 años es del 85% y el 73%, respectivamente.

Enfermedad hepática poliquística

La EHP es un trastorno hereditario que ocurre solo (EHP autosómica dominante) o asociado a la enfermedad renal poliquística (enfermedad renal poliquística autosómica dominante o autosómica recesiva). La EHP autosómica dominante tiene una prevalencia de aproximadamente 1/100.000 habitantes y es secundaria a una mutación de los genes PRKCSH o Sec63, expresados en los colangiocitos.

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante comúnmente está causada por las mutaciones en la policistina 1 o 2; es la enfermedad renal poliquística más común y afecta el hígado de aproximadamente el 85% de los pacientes. La enfermedad renal poliquística autosómica recesiva se debe a las mutaciones de PKHD1, que codifica la fibrocistina/poliductina, y se caracteriza por la disgenesia del conducto biliar y su dilatación intrahepática y la fibrosis hepática congénita.

El mecanismo de la quistogénesis hepática implica la hiperproliferación benigna de los colangiocitos, el transporte anormal de líquido y la desregulación del ciclo celular. Trabajos recientes en sistemas celulares y modelos animales hallaron que el aumento de los niveles de monofosfato de adenosina cíclico (cAMP) intracelular en los colangiocitos representan un papel clave en la formación y progresión de los quistes hepáticos.

La observación de que los niveles aumentados de cAMP en los colangiocitos son esenciales para la formación y la progresión de los quistes hepáticos, junto con el conocimiento de que los niveles de cAMP son regulados por la unión de 2 péptidos circulantes─secretina (que aumenta los niveles de cAMP) y somatostatina (que disminuye los niveles de cAMP) ─a sus receptores en la membrana del colangiocito, motivó la realización de estudios in vivo e in vitro en modelos de la enfermedad en roedores, que comprobaron que los análogos de la somatostatina podrían disminuir los niveles de cAMP en los colangiocitos quísticos y reducir la expansión de los quistes.

En última instancia, estos estudios dieron lugar a ensayos clínicos y, de este modo, además del tratamiento quirúrgico (quistectomía), ahora se cuenta con la octreotida, un análogo de la somatostatina que es la opción terapéutica para los pacientes sintomáticos de la EHP progresiva.

Colangiocarcinoma

El colangiocarcinoma es un tumor biliar maligno que se origina en la transformación oncogénica de los colangiocitos y se clasifica como intrahepático (10%), perihiliar (50%) y distal (40%). Durante las últimas 3 décadas, la incidencia global del colangiocarcinoma ha aumentado, y las tasas de supervivencia no han mejorado (supervivencia a los 5 años de los pacientes resecados-R0, es decir, con márgenes quirúrgicos microscópicamente negativos: 63% para los tumores intrahepáticos, 30% para los perihiliares y 27% para los distales).

Aunque la mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma no tienen factores de riesgo identificables, el factor de riesgo más importante en los países desarrollados es la CEP. La presentación clínica del colangiocarcinoma varía según la localización de la enfermedad.

El colangiocarcinoma intrahepático se presenta como una tumoración hepática, generalmente en un hígado no cirrótico, mientras que los colangiocarcinomas perihiliar y distal presentan ictericia. Los estudios transversales con imágenes, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, colangiopancreatografía por resonancia magnética y ecografía endoscópica pueden definir la extensión y la resecabilidad del colangiocarcinoma. El diagnóstico de colangiocarcinoma perihiliar y distal es particularmente difícil en los pacientes con CEP por la dificultad para distinguir entre estenosis benigna y maligna.

El análisis citológico convencional y la hibridación fluorescente in situ de las muestras biliares obtenidas durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica pueden ser de utilidad. Finalmente, la colangitis asociada a IgG4, caracterizada por estenosis biliares benignas y niveles elevados de IgG4 sérica, debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de los colangiocarcinomas perihiliar y distal.
 
El tratamiento preferido para cualquier tipo de colangiocarcinoma es la cirugía, dependiendo de la accesibilidad del tumor. Sin embargo, la resección curativa del colangiocarcinoma intrahepático con márgenes negativos solo se logra en aproximadamente el 30% de los casos. En general, los tumores perihiliares y distales son irresecables al momento del diagnóstico o técnicamente difíciles de extirpar quirúrgicamente, debido a la compleja anatomía y las exigencias de la reconstrucción.

En casos seleccionados de colangiocarcinoma perihiliar se ha utilizado el trasplante hepático, después de la quimioterapia neoadyuvante y la radioterapia, con una supervivencia libre de recurrencia a los 5 años del 65%, un valor similar a los resultados obtenidos en otras indicaciones de trasplante  hepático. Para el colangiocarcinoma irresecable, el tratamiento es la quimioterapia con gemcitabina y cisplatino.

Conclusión

Las colangiopatías siguen teniendo una elevada morbilidad y mortalidad, plantean desafíos importantes para el manejo clínico y confieren una considerable carga económica para los pacientes y la sociedad. El mayor conocimiento de la biología normal de los colangiocitos y de los factores genéticos y no genéticos asociados a las colangiopatías permitiría un pronóstico más exacto y tratamientos más eficaces.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti