Introducción

La lesión de la vía biliar es una complicación infrecuente pero costosa de la cirugía de la vesícula y de la vía biliar [1-8]. Esas lesiones pueden: (a) ser reconocidas por el cirujano actuante, que puede intentar una reparación o drenar y derivar; (b) presentarse tempranamente, frecuentemente con un biloma, ascitis biliosa o una filtración biliar; o (c) presentarse tardíamente, más frecuentemente con ictericia y/o colangitis. Varios métodos de clasificación han sido ideados, siendo empleados los sistemas de Bismuth [9] y Strasberg [10] más comúnmente en el mundo occidental. El manejo requiere un equipo multidisciplinario, que incluye radiólogos intervencionistas expertos, endoscopistas biliares y cirujanos hepatobiliares.

Los buenos resultados a largo plazo han sido reportados por radiólogos [2-4,11,12], endoscopistas [11,13-23] y cirujanos [1-5,14,16,20,24-38]. Sin embargo, los especialistas continúan alterando y debatiendo detalles del manejo, tales como el momento y tipo de intervención, así como el uso y número de stents y la duración de los mismos. Varios reportes han comparado el momento [29-35,38,39], abordaje [2-4,11,14,16,18,20] y el uso de los stents [1,3,4,11,12,17,19,22]. No obstante, raramente se han evaluado los 3 abordajes (radiológico, endoscópico y quirúrgico) y las diferencias en los resultados con el paso de las décadas, en el mismo análisis. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue comparar los resultados del tratamiento de las lesiones postoperatorias de la vía biliar entre los especialistas, con el paso del tiempo, así como el rol del momento del manejo y de los stents biliares.

Métodos

Población de pacientes
Los pacientes con una filtración biliar postoperatoria o una lesión de la vía biliar, manejados en el Indiana University Hospital desde enero de 1993 hasta diciembre de 2010, fueron incluidos en este análisis. Los pacientes fueron identificados a través de una búsqueda en las bases de datos existentes de radiología intervencionista, endoscopía y cirugía. Los pacientes con estenosis biliares malignas y aquellos con estenosis benignas secundarias a pancreatitis crónica, colangitis esclerosante, quistes biliares congénitos y/o litiasis biliar, fueron excluidos de este análisis. Además, las estenosis biliares postoperatorias después de trasplante de hígado y duodenopancreatectomía, por enfermedad benigna o maligna, no fueron incluidas en este estudio.

Todas las filtraciones biliares y las lesiones de los conductos biliares fueron clasificadas con el sistema de Strasberg [10,24]. En ese sistema, las filtraciones biliares del conducto cístico o de un conducto de Lushka son clasificadas como tipo A. Las lesiones de los conductos biliares, incluyendo el conducto derecho posterior, son clasificadas como lesiones de tipos B, C, D, E1, E2, E3, E4 o E5, sobre la base del tipo y nivel de la injuria, Todos los datos disponibles, incluyendo hallazgos de la colangiografía, tomografía computada y resonancia magnética nuclear y los hallazgos operatorios, fueron empleados para determinar la clasificación. Para los pacientes que habían sido sometidos a una anastomosis bilioentérica, antes de su manejo en el Hospital Universitario de Indiana, la operación previa fue clasificada como: (a) colangio- o hepaticoyeyunostomía; (b) colédocoyeyunostomía; o (c) coledocoduodenostomía. Los datos recolectados fueron: edad del paciente, género, raza, tipo de cirugía, filtración biliar o lesión, cuándo la lesión fue reconocida por el cirujano inicial y cuándo y cómo se presentó el paciente. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional de la Indiana University School of Medicine.

Manejo del paciente
Los pacientes fueron manejados por radiólogos intervencionistas, endoscopistas y/o cirujanos con experiencia en enfermedad hepatobiliar. Los pacientes tratados por más de 1 especialidad fueron incluidos como un “nuevo paciente” para el segundo grupo de manejo. Cuando se llevó a cabo un abordaje percutáneo, se emplearon técnicas estándar para la conlangiografía transhepática percutánea. Después de pasarse un alambre guía a través de la estenosis, usualmente se colocó un catéter biliar de 10F, interno-externo, con orificios laterales, en el sistema biliar y duodeno o yeyuno. La dilatación con balón fue realizada generalmente como un procedimiento separado, con la colocación de un catéter biliar de 16F, dependiendo del éxito relativo de la dilatación. En años recientes, se llevaron a cabo esfuerzos en los procedimientos subsecuentes, para dilatar más las estenosis, hasta poder colocar un catéter de 20F. En general, los stents de 16 a 20F fueron cambados cada 3 meses o cuando fue necesario, si se desplazaban u obstruían en el ínterin. En la mayoría de los pacientes se empleó un stent, pero en pacientes con estenosis más proximales, fueron necesarios 2 y hasta 3 stents. La duración del stent colocado fue dejada al criterio del radiólogo intervencionista, pero el objetivo usual fueron 12 meses. Antes de la remoción se efectuó un “ensayo clínico”, retirando el stent hasta dejarlo proximal a la estenosis y monitoreando los síntomas por 1 ó 2 semanas. La decisión de remover el stent se basó en el curso clínico, datos de laboratorio, colangiografía y el “ensayo clínico”. La mayoría de los pacientes en los que falló el manejo percutáneo fueron derivados a un cirujano hepatobiliar. No ocurrieron cambios significativos en el manejo percutáneo en los 18 años del período en estudio.

Cuando se realizó un abordaje endoscópico, se efectuó inicialmente una colangiografía endoscópica retrógrada. En los pacientes con filtraciones biliares Strasberg A, la esfinterotomía endoscópica con colocación de un único catéter de 7 o 10F, fue el protocolo estándar de manejo. En los pacientes con una estenosis biliar, se pasó un alambre guía, se empleó un balón dilatador y 1, o generalmente 2 stents, fueron colocados. En los procedimientos subsiguientes, ya sea electivamente o cuando el stent se obstruyó, se efectuó una dilatación adicional con colocación de un stent(s) más grande(s). Desde 1993 hasta 2003, la mayoría de los pacientes fue manejada con 2, 3, u ocasionalmente, 4 stents. En años recientes, se colocaron stents metálicos a unos pocos pacientes. La duración de la colocación del stent fue dejada a la consideración del endoscopista y se basó en los mismos criterios usados por los radiólogos intervencionistas, con la excepción del “ensayo clínico”. La mayoría de los pacientes en los que falló el manejo endoscópico, fue derivada al cirujano hepatobiliar u, ocasionalmente, a un radiólogo intervencionista.

Cuando se realizó el abordaje quirúrgico, se efectuó preoperatoriamente una colangiografía, ya sea percutánea o endoscópica. En la mayoría de los pacientes manejados quirúrgicamente, se colocaron preoperatoriamente 1 ó 2 stents transhepáticos percutáneos. Todos los pacientes, excepto 2, fueron manejados con una colangio-, hepático-, o coledocoyeyunostomía. Un paciente fue sometido a una reparación término-terminal y 1 requirió una resección hepática. En ninguno de los pacientes se realizó un trasplante hepático. La mayoría de los pacientes tuvo 1, 2, o raramente, 3 stents transparentes de silastic de 14 o 16F, colocados intraoperatoriamente. La decisión de colocar un stent transhepático y su duración, fueron dejadas al criterio del cirujano. En general, esos stents fueron cambiados cada 3 meses o cuando fue necesario, por desplazamiento u oclusión. Los stents transhepáticos fueron empleados más frecuentemente en 2004-2010, comparado con 1993-2003. En un tercio de los pacientes recientes, se realizó una prueba de Whitaker, en donde se perfunde solución salina a través de la anastomosis bilioentérica, mientras se monitorea la presión, antes de la remoción del stent. Los pacientes con fracaso de la reparación quirúrgica fueron manejados con reoperación, dilatación percutánea con balón o, en 1 paciente, endoterapia.

Resultados

El resultado primario fue el éxito o el fracaso del manejo de las filtraciones biliares y de las lesiones de los conductos biliares. El éxito se definió como la no necesidad de manejo adicional percutáneo, endoscópico o quirúrgico, después del curso inicial de tratamiento. La duración de la colocación del stent más frecuentemente empleada para los pacientes con lesiones de la vía biliar fue 12 meses. En pacientes que requirieron una colocación prolongada, más allá de los 15 meses, la terapia fue considerada como un fracaso. Los pacientes que tuvieron alteraciones leves en las pruebas de función hepática o episodios raros de colangitis, que no llevaron a procedimientos adicionales, fueron juzgados como un manejo exitoso. Para los pacientes quirúrgicos, las complicaciones postoperatorias directamente relacionadas con el procedimiento, fueron registradas mediante la clasificación de Clavien-Dindo [40,41]. Para todos los pacientes, la muerte durante los primeros 90 días de tratamiento, fue considerada un fracaso. Se determinó la influencia de la presentación, tipo de Strasberg, número de stents y duración de su colocación, sobre los resultados. El momento de la reparación, con respecto a la operación inicial, también fue analizado. Los resultados fueron comparados entre los paciente manejados por los radiólogos intervencionistas, endoscopistas y cirujanos hepatobiliares. Los resultados para 1993-2003 fueron comparados con aquellos para 2004-2010.

Seguimiento
En general, los pacientes fueron sometidos a exámenes físicos periódicos, así como a evaluaciones de la función hepática. En años recientes, a muchos pacientes se les realizaron estudios de ecografía y/o medicina nuclear, como línea de base post-tratamiento, pero esa práctica no fue estandarizada. Se revisaron los registros médicos electrónicos después de diciembre de 2012, para determinar si se requirió una terapia adicional radiológica, endoscópica o quirúrgica, después del período inicial de tratamiento. En los pacientes con seguimiento alejado limitado, se realizaron llamadas telefónicas, con preguntas escritas, para mejorar la validez de los resultados.

Análisis estadístico
Los datos son presentados como medias y porcentajes. El análisis de la varianza, x², y prueba t de Student, fueron empleados cuando fue apropiado. Las tasas de éxito a lo largo del tiempo fueron determinadas con las pruebas de Mantel-Cox y log-rank y el análisis multivariado fue efectuado con el programa SPSS 20 (Armonk, NY). Todos los parámetros que alcanzaron significación estadística en los análisis univariados fueron incluidos en el análisis multivariado. La significación estadística fue asignada, cuando el valor de P obtenido fue menor de 0,05.

Resultados

Clasificación y datos demográficos de los pacientes
Un equipo multidisciplinario de radiólogos intervencionistas, endoscopistas y cirujanos hepatobiliares, manejó 528 pacientes durante 18 años. Los pacientes fueron clasificados por el sistema de Strasberg como teniendo filtraciones biliares (tipo A, n = 239, 45%) o lesiones de los conductos biliares (tipos B-E, n = 289, 55%) (Tabla 1). De los 239 pacientes con filtraciones biliares, 229 (95,8%) fueron manejados primariamente por endoscopistas, mientras  que 9 (3,8%) fueron tratados exclusivamente por radiólogos intervencionistas y sólo 1 requirió cirugía. De los 289 pacientes con lesiones de la vía biliar, 70 (24%) fueron manejados por radiólogos intervencionistas, 115 (40%) por endoscopistas y 104 (36%) por cirujanos. Once de las 289 lesiones de los conductos biliares (3,8%) ocurrieron en el Hospital Universitario de Indiana, mientras que los pacientes restantes fueron derivados de otros centros. De esos 11 pacientes, 4 fueron manejados por radiólogos intervencionistas, 4 por endoscopistas y 3 por cirujanos. El número de pacientes descritos previamente, incluye a 33 pacientes que fueron manejados por más de 1 modalidad. Veinte pacientes fueron manejados por radiólogos intervencionistas y cirujanos. Nueve pacientes fueron tratados por endoscopistas y cirujanos. Tres pacientes fueron manejados por radiólogos intervencionistas y endoscopistas y 1 paciente fue tratado por los 3 especialistas. Por lo tanto, el número global de “pacientes” con lesión de la vía biliar incluye a aquellos manejados por más de 1 modalidad de tratamiento. La distribución de los tipos de Strasberg B-E no difirió entre los 3 grupos de manejo (Tabla 1). En 1993-2003, 132 pacientes fueron tratados, con un promedio de 12,0 por año. En 2004-2010, 157 pacientes fueron tratados, con un promedio de 22,4 por año. Los endoscopistas manejaron el porcentaje mayor (46%) de los pacientes en 1993-2003, mientras que los cirujanos manejaron el mayor porcentaje (38%) de pacientes en 2004-2010.

• TABLA 1: Clasificación de los pacientes, tipos de Strasberg (Ver tablas)

Los datos demográficos de los pacientes se presentan en la Tabla 2. La edad media fue de 52,2 años; 69% fueron mujeres y 88% fueron caucásicos. Los pacientes manejados por los endoscopistas fueron más jóvenes y aquellos manejados por los cirujanos tuvieron más edad que los manejados por los radiólogos intervencionistas (P < 0,05). El 95% de las operaciones que ocasionaron una filtración biliar fue una colecistectomía y 7 de esos pacientes (2,4%) tuvieron también una operación sobre la vía biliar. El 8% de los pacientes tuvo una colecistectomía abierta y otro 15% tuvo una colecistectomía laparoscópica convertida a abierta. Una variedad de operaciones no biliares en el hipocondrio derecho fue responsable por el 5% de las lesiones biliares. El cirujano actuante reconoció la lesión durante la cirugía en el 36% de los pacientes. No obstante, entre los pacientes manejados endoscópicamente, pocos (25%, P < 0,05) fueron reconocidos por el cirujano durante la operación. De los 103 pacientes reconocidos intraoperatoriamente, 29 fueron reparados sobre un tubo en T; 24 fueron sometidos a anastomosis bilioentérica; 14 fueron drenados externamente; 7 tuvieron un stent endoscópico; 3 fueron sometidos a una reparación término-terminal y en 3 se realizó un drenaje transhepático percutáneo antes de su derivación. Cerca de la mitad de los pacientes manejados por radiólogos intervencionistas tuvo una anastomosis bilioentérica previa, lo que fue una proporción significativamente más alta (P < 0,05) que en los pacientes manejados por endoscopistas (6%) o cirujanos (17%).

• TABLA 2: Datos demográficos de los pacientes (Strasberg B → E) (Ver tablas)

Presentación de los pacientes
La presentación más común para los pacientes con lesiones de la vía biliar (Strasberg B-E) fue el dolor abdominal (71%) (Tabla 3). Los bilomas y la ascitis biliosa ocurrieron en el 28% y 16% de los pacientes, respectivamente. La ictericia estuvo presente en el 27% y la colangitis ocurrió en 16%. Muchos pacientes tuvieron más de 1 síntoma al momento de presentación. No se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos de manejo, con respecto a los síntomas de presentación. Aproximadamente un cuarto de los pacientes se presentó dentro de las 2 semanas de la operación inicial. A los 6 meses de la operación en donde se produjo la lesión, el 55% de los pacientes se había presentado. Sin embargo, el 45% de los pacientes no se presentó hasta al menos 6 meses después de la cirugía y algunos no se presentaron por muchos años. El tiempo de presentación no difirió entre los 3 grupos de tratamiento y promedió 65, 40 y 46 días, respectivamente, para los pacientes manejados percutáneamente, endoscópicamente y quirúrgicamente.

• TABLA 3: Presentación (Ver tablas)

Manejo del stent biliar
En los pacientes con filtración biliar tipo Strasberg A, el stent endoscópico fue típicamente dejado en su lugar por 4 a 6 semanas. Para los pacientes con estenosis tipos Strasberg B-E, el número de stents empleado en el manejo y su duración, son presentados en la Tabla 4. El 30% de los pacientes quirúrgicos fue manejado sin stents, mientras que en todos los pacientes manejados percutánea y endoscópicamente se colocó stents (P < 0,05). El manejo con un solo stent biliar ocurrió más frecuentemente en los pacientes tratados por los radiólogos intervencionistas (89%), comparado con los endoscopistas (31%) y cirujanos (37%) (P < 0,05). Sólo el 11% de los pacientes manejados percutáneamente tuvo más de 1 stent, comparado con el 69% de los de tratamiento endoscópico y 34% de los pacientes quirúrgicos (P < 0,05). Un tercio de los pacientes manejados endoscópicamente tuvo 3 o más stents (P < 0,05). Un tercio de los pacientes tuvo los stents por menos de 2 meses. En la mitad de los pacientes la duración del stent fue de 2 a 12 meses y un sexto tuvo stents por más de un año. Los pacientes quirúrgicos tuvieron menos probabilidad de colocación de stents por más de 12 meses, comparado con los pacientes percutáneos y endoscópicos (5,7% vs 20%, P < 0,05). La duración media del stent para los pacientes de radiología intervencionista, endoscopía y cirugía, fue de 9,1, 10,6 y 5,8 meses, respectivamente.

• TABLA 4: Manejo del stent biliar (Ver tablas)

Mortalidad, morbilidad y duración de la estadía
Ninguno de los 239 pacientes con filtraciones biliares tipo Strasberg A falleció dentro de los 90 días de su operación inicial. Siete de los 289 pacientes con lesión de la vía biliar (2,4%) fallecieron dentro de los 3 meses de su intervención terapéutica. La mortalidad no difirió entre los pacientes percutáneos, endoscópicos y quirúrgicos: 2,9%, 2,6% y 1.9%, respectivamente. Entre los pacientes quirúrgicos, la tasa global de mortalidad fue del 24%. Las complicaciones específicas más comunes fueron las filtraciones biliares (3,8%) y las infecciones de órgano/espacio (2,9%). La distribución de complicaciones según la clasificación de Clavien-Dindo fue: grado 1 = 1,9%; grado 2 = 18,3%; grado 3 = 1,9% y grado 4 = 1,9%. La duración media de la estadía hospitalaria fue de 8 días.

Resultados
En los pacientes con filtraciones biliares tipo A de Strasberg, que fueron manejados predominantemente por endoscopistas, el 96% tuvo un resultado exitoso. Globalmente, se alcanzó un resultado exitoso en el 50% de los percutáneos, 76% de los endoscópicos y 88% de los pacientes quirúrgicos, con diferencias significativas (P < 0,05) entre los 3 grupos. En cada uno de los 3 grupos, los resultados exitosos mejoraron cuando se comparó 2004-2010 con 1993-2003. Esa mejora alcanzó significación estadística en los pacientes quirúrgicos (95% vs 80%, P < 0,05) que fueron seguidos por al menos 4,1 años.

El porcentaje de pacientes con lesiones tipo B-E de Strasberg que tuvo un resultado exitoso en función de su presentación, se muestra en la Tabla 5. De los pacientes cuya lesión biliar fue reconocida durante la cirugía, el 78% tuvo un resultado exitoso, que no difirió significativamente de aquellos que no fueron reconocidos (72%). Los resultados entre los pacientes con una anastomosis bilioentérica previa, fueron ligera pero no significativamente peores (68% vs 76%) que aquellos sin una reparación previa. La presentación no influenció los resultados.

• TABLA 5: Porcentaje de resultados exitosos según presentación (Strasberg B → E) (Ver tablas)

El porcentaje de pacientes que tuvo un resultado exitoso en función del momento desde la operación inicial hasta su primer procedimiento terapéutico, se muestra en la Tabla 6. Los resultados fueron mejores cuando el intervalo de tiempo entre la cirugía y la intervención terapéutica fue de 4 a 8 semanas. Los pacientes endoscópicos manejados con un intervalo de 8 a 24 semanas y los pacientes quirúrgicos manejados con un intervalo de 2 a 4 semanas tuvieron los peores resultados, 46% y 43%, respectivamente (P < 0,05).

• TABLA 6: Porcentaje de resultados exitosos según momento de tratamiento (Strasberg B → E) (Ver tablas)

El porcentaje de pacientes con un resultado exitoso en función del tipo de lesión B-E de Strasberg, se presenta en la Tabla 7. Los resultados globales fueron peores en los pacientes B de Strasberg (43%), pero esa diferencia no fue significativa, probablemente a causa de los números pequeños. Entre los 3 grupos de manejo, el tipo de Strasberg no influenció los resultados. El porcentaje de pacientes que tuvo un resultado exitoso en función del número de stents y su duración, se presenta en la Tabla 8. No se observaron diferencias en los resultados, basado en el número de stents empleados en la terapia. Los pacientes manejados percutáneamente (81% vs 50%, P < 0,05) y endoscópicamente (100% vs 88%, P < 0,05), en los que se colocó un stent por 6 a 12 meses, tuvieron mejores resultados que aquellos con un stent por menos de 6 meses. Para todos los pacientes con stents por menos de 1 año, los resultados fueron mejores para aquellos con stent por 6 a 12 meses (95% vs 82%, P < 0,05).

• TABLA 7: Porcentaje de resultados exitosos según tipo de Strasberg (Ver tablas)

• TABLA 8: Porcentaje de resultados exitosos según stents (Strasberg B→ E) (Ver tablas)

Se realizó un análisis multivariable que incluyó: (a) los 3 tipos de manejo; (b) el intervalo entre la cirugía y la presentación; (c) la duración de las estenosis en las que se colocaron stents y (d) el período de tiempo. De esos 4 factores potenciales, sólo el tipo de manejo (cirugía, endoscopía o radiología intervencionista) y la duración del tiempo en que se emplearon los stents, permanecieron con significación estadística (P < 0,05 para cada uno).

Discusión

El manejo de las filtraciones biliares postoperatorias y de las lesiones de la vía biliar, requiere un equipo multidisciplinario. Sobre un período de 18 años, 528 pacientes fueron manejados en el Hospital Universitario de Indiana. Las filtraciones biliares tipo A de Strasberg fueron responsables del 45% de los pacientes, con el 96% manejado exitosamente por los endoscopistas. En 289 pacientes con lesiones biliares (Strasberg B-E), se alcanzó más frecuentemente un resultado exitoso, en los pacientes manejados por cirujanos hepatobiliares (88%), seguido por endoscopistas (76%) y radiólogos intervencionistas (50%) (P < 0,05). Globalmente, los resultados mejoraron en 2004-2010, comparado con 1993-2003 (78% vs 69%) y fueron mejores para la cirugía en los años recientes (95% vs 80%, P < 0,05). Los resultados fueron peores en: (a) pacientes manejados endoscópicamente relativamente tarde (2-6 meses) y (b) pacientes que fueron sometidos a cirugía, 2 a 4 semanas después de la lesión. El manejo quirúrgico y los stents por 6 a 12 meses siguieron siendo predictores significativos de un resultado exitoso en un análisis multivariado (P < 0,001).

Los resultados a corto y largo plazo de la cirugía, reportados en este análisis, son consistentes con aquellos reportados por múltiples autores en las 3 décadas pasadas [1-5,16,18,24-36]. La tasa de morbilidad postoperatoria (24%) también es similar a la de otros reportes [2,27,31,34,35] y considerablemente más baja que la reportada por otros autores [6,16,30]. Similarmente, la mortalidad en esta serie (1,9%) es similar a varios reportes [3-5,31,38] y la mitad a un tercio de la reportada por otros autores [27,29,30]. Por el contrario, unos pocos grupos [2,28,31] han reportado ausencia de mortalidad en series de 25, 123 y 151 pacientes, respectivamente. Además, numerosos autores [1-5,24-26,28-36] han reportado resultados exitosos a largo plazo, del 85% al 95%, que son consistentes con la tasa del 88% del presente análisis. No obstante, unos pocos autores [14,16,18,27] han reportado un porcentaje más bajo de resultados exitosos (73%-84%) en pacientes manejados quirúrgicamente.

Muchos expertos hepatobiliares creen que la derivación temprana mejorará los resultados y que éstos son mejores con una reparación primaria, en comparación con la revisión de una anastomosis bilioentérica [2,24,39]. En la presente serie, el 68% de los pacientes que tenía una anastomosis bilioentérica previa, tuvo un resultado exitoso, en comparación con el 76% sin un intento previo de reparación, pero esa diferencia no fue estadísticamente significativa. Entre los pacientes manejados quirúrgicamente, los resultados fueron casi idénticos (89% vs 88%) para aquellos con y sin anastomosis previa. Además, los cirujanos hepatobiliares continúan debatiendo el mejor momento para una reparación. En el presente análisis, los resultados a largo plazo fueron peores si la cirugía fue realizada entre las 2 y 4 semanas después de la lesión, un momento cuando el proceso inflamatorio está intensificado. Otros autores han reportado un fenómeno similar [30,31,35,38], pero esta observación no fue hallada por Thompson y col. [29] ni por Steward y Way [33]. En el último de esos reportes, la reparación tardía fue mejor que la temprana en un análisis univariado, pero no en el multivariado. En el presente estudio, el momento de la reparación tampoco fue significativo cuando se realizó el análisis multivariado.

En este reporte, los resultados fueron mejores en 2004-2010 para todos los 3 grupos de manejo. Esa mejora alcanzó significación estadística para los pacientes quirúrgicos, pero no fue significativa en el análisis multivariado. Mercado y col. [36,37], de la ciudad de México, han reportado también resultados mejorados con la reparación quirúrgica en los años recientes. Ellos han atribuido esa mejora a: (a) una disminución en el uso de stents transhepáticos y (b) más resecciones parciales de los segmentos IV y V, para facilitar una anastomosis bilioentérica alta. En comparación, en la presente serie, los resultados quirúrgicos mejoraron en los años recientes, a pesar de un uso aumentado de los stents transhepáticos. No obstante, otros factores tales como: (a) una disminución en el número de cirujanos realizando las operaciones y (b) mayor experiencia de esos cirujanos, pudieron haber contribuido para mejorar los resultados. Además, en años recientes, la vasta mayoría de los pacientes tuvo una reparación demorada por 4 a 6 semanas después de la lesión y muchos tuvieron stents prolongados. Por lo tanto, la mejora de los resultados es probablemente multifactorial.

En el presente análisis, las filtraciones biliares tipo A de Strasberg fueron responsables del 45% de los 528 pacientes. Este porcentaje es ligeramente más bajo que el 48% reportado por Fatima y col. [20] y algo más bajo que el 60% reportado por Chuang y col. [23]. La tasa de éxito de 96% reportada en esta serie, es también muy similar a la tasa de 99% de éxito para las filtraciones biliares del conducto cístico y conducto de Lushka, manejadas por endoscopistas de la Clínica Mayo [20]. En este estudio, 76% de los 115 pacientes con estenosis B-E de Strasberg tuvo resultados exitosos a largo plazo. Esos resultados son muy similares a los reportados por varios grupos [5,16,19] y mejores que los reportados por otros autores [11,13,15,17]. Los resultados del manejo endoscópico de las estenosis B-E de Strasberg en el presente reporte no son tan buenos como para la cirugía. La observación de la disminución de los resultados de la dilatación endoscópica con balón, en pacientes que se presentaron 8 a 24 semanas después de la cirugía, es nueva. Si el umbral para derivar a esos pacientes a cirugía debería ser bajado, puede ciertamente debatirse. No obstante, un intento de manejo endoscópico no quirúrgico, cuando el conducto biliar está intacto pero estenosado, es apropiado para muchos pacientes.

En este estudio, el manejo percutáneo de las estenosis biliares fue empelado menos frecuentemente y los resultados no fueron tan buenos como aquellos para la cirugía o endoscopía. La tasa de éxito del 50% para la dilatación percutánea con balón es esta serie, es similar a la reportada por otros grupos [2,3,12]. Sin embargo, en series con pequeña cantidad de pacientes, se han reportado resultados mejores [11] y peores [24]. El hecho de que casi la mitad de los pacientes manejados percutáneamente en este estudio tuviera una anastomosis bilioentérica previa, hace que los mismos no sean elegibles para el manejo endoscópico. Además, el abordaje percutáneo ofrece una opción no quirúrgica a los pacientes que han sido previamente perjudicados por la cirugía. También, la observación de que los resultados fueron mejores cuando a los pacientes manejados percutáneamente se les colocó un stent por más de 6 meses es interesante, porque el tema ha sido debatido por décadas. En 1982, Pitt y col. [1], reportaron resultados mejorados en pacientes con estenosis proximales que fueron manejados quirúrgicamente y tuvieron stents por más de 9 meses. Más recientemente, Misra y col. [12], reportaron también que el stent por más de 4 meses, después de dilatación percutánea con balón, resultó en mejores resultados (79% vs 20%). Además, el hecho de que el stent prolongado fue un predictor independiente de éxito a largo plazo, sugiere que ese principio se puede aplicar a los pacientes manejados por radiólogos intervencionistas, endoscopistas y cirujanos.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, el análisis fue realizado retrospectivamente. Como resultado de ello, los datos completos de factores como el tipo de colecistectomía y el uso intraoperatorio de colangiografía, no estuvieron disponibles. Además, el manejo por especialidad no fue estandarizado completamente. Por ejemplo, el uso y manejo de los stents transhepáticos varió entre los cirujanos. Además, en un análisis que abarcó 18 años, ocurrieron numerosos cambios en el equipamiento, técnicas de imágenes y personal multidisciplinario, con el paso del tiempo. Asimismo, se efectuó un esfuerzo extenso para lograr un seguimiento alejado. No obstante, muchos pacientes fueron seguidos por períodos significativos sin síntomas, pero no pudieron ser contactados nuevamente en 2012. En años recientes, el rol que puede jugar una lesión vásculobiliar en los resultados, ha sido enfatizado [42-45]. Sin embargo, en este estudio, la posibilidad de una lesión vascular concomitante no fue investigada hasta los últimos años. Finalmente, no hubo datos disponibles sobre la calidad de vida a largo plazo [7,8,39], o sobre costos [2,39].

Conclusiones

En resumen, un equipo multidisciplinario de radiólogos intervencionistas, endoscopistas y cirujanos hepatobiliares, manejó 239 pacientes con filtraciones biliares Strasberg A y 289 pacientes con lesiones de la vía biliar Strasberg B-E, sobre un período de 18 años. Las filtraciones del conducto cístico o de Lushka fueron manejadas, casi exclusivamente por endoscopistas, con excelentes resultados. En pacientes con lesiones de los conductos biliares, los resultados fueron mejores para aquellos manejados por cirujanos y se alcanzó un resultado exitoso en el 95% de esos pacientes en años recientes. En un análisis multivariado de todos los pacientes con lesiones de la vía biliar, el grupo de manejo y la colocación de stents por más de 6 meses, fueron los únicos predictores de un resultado exitoso.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi