El trasplante hepático con donante vivo (THDV) se logró inicialmente en pacientes pediátricos con excelentes resultados [1]. La operación se expandió con el uso de los injertos de lóbulo derecho de donantes vivos para tratar a adultos que necesitaban un injerto más grande.

En las últimas 2 décadas, la donación adulto a adulto se ha convertido en un tratamiento ampliamente adoptado para la enfermedad hepática en estadio terminal [2-4].

La cirugía mínimamente invasiva fue introducida en la resección hepática para disminuir la morbilidad, pero la aplicación de la laparoscopía para la resección hepática se ha enlentecido por las preocupaciones sobre la resección óptima del parénquima y el control de la hemorragia. La experiencia temprana con la hepatectomía laparoscópica mostró que las resecciones de lesiones periféricas tenían resultados excelentes [5-7].

La resección laparoscópica con donante vivo fue realizada por primera vez por Cherqui y col. [8]. La experiencia laparoscópica con resección hepática ha ido creciendo constantemente, pero su aplicación en la hepatectomía del donante vivo (DV) para injertos completos de lóbulo permanece controvertida después de la primera conferencia de consenso sobre la cirugía hepática laparoscópica en Louisville [9] y la segunda en Morioka, Japón [10].

Con el tiempo, las técnicas de cirugía hepática han sido más usadas y los resultados han sido comparados favorablemente con la cirugía abierta [11,12]. Informes en aumento sobre mejores resultados y experiencia con la seccionectomía lateral izquierda (SLI) [13], alentaron a los grupos para expandir las técnicas laparoscópicas al trasplante de adulto a adulto, en donde son necesarios los injertos de lóbulo completo [14-16].

Reportes recientes de unos pocos centros seleccionados con enorme experiencia en la hepatectomía abierta del donante (HAD), han publicado series de hepatectomías laparoscópicas derechas del DV [17,18].

Los autores de este trabajo reportan la experiencia del centro asistencial en donde se desempeñan, con la progresión desde seccionectomías laterales izquierdas laparoscópicas hasta  hepatectomía del lóbulo derecho, para el trasplante hepático con donante vivo.

> Población del estudio

Entre el 1 de enero de 1998 y octubre de 2017, se realizaron 344 trasplantes con donante vivo en el New York Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center. Los autores efectuaron su primera hepatectomía laparoscópica en donante vivo (HLDV) en 2009 y la primera hepatectomía de lóbulo completo en DV en 2012.

Este estudio fue realizado con la aprobación de la junta de revisión institucional de los protocolos AAAM5707 para resultados en donantes y receptores en THDV, y AAAQ9680 para resultados quirúrgicos en relación con el modo de acceso.

Desde 2009 cuando se les ofreció a los donantes el abordaje laparoscópico, se les informó que la HAD era el procedimiento estándar y que la laparoscopía era una técnica novedosa que estaba siendo examinada para determinar su seguridad y resultados.

Se les expuso explícitamente que el riesgo de muerte para el donante era de aproximadamente 1 en 500 casos [19] y que el riesgo para el abordaje puramente laparoscópico no era conocido debido al bajo volumen de casos.

> Selección de los donantes y procedimientos

Los donantes para los injertos de lóbulo completo fueron seleccionados sobre la base del hábito corporal, anatomía, y voluntad de someterse a un procedimiento novedoso. En 2012, se efectuaron 2 trasplantes de lóbulo completo izquierdo y 17 adicionales, de adulto a adulto, con donantes vivos.

Desde 2013 hasta 2017, se realizaron 18 trasplantes de lóbulos completos y 54 adicionales, de adulto a adulto, con donantes vivos, efectuando laparoscópicamente el 50% de los casos del año 2017 con donantes adultos para adultos. Se realizaron 30 SLI para pacientes pediátricos entre 2009 y 2017. A todos los donantes de las SLI entre 2009 y 2017 se les ofreció un abordaje laparoscópico electivo.

Los datos clínicos de la población del estudio fueron recolectados prospectivamente desde 2001, con recolección retrospectiva del conjunto de datos hasta 1998 para los sujetos anteriores.

Las variables continuas y las categóricas fueron recolectadas y comparadas entre la población de HLDV y los controles de la cohorte de procedencia inmediata según el tipo de injerto. Para el análisis, los casos laparoscópicos fueron comparados con 51 donantes consecutivos inmediatamente antes del uso de la laparoscopia emparejada para el tipo de injerto.

> Procedimiento quirúrgico

Al diseñar este procedimiento bajo abordaje laparoscópico, el objetivo de los autores fue reproducir los mismos pasos y de la misma manera en que eran efectuados en la cirugía abierta.

La técnica quirúrgica ha sido ligeramente modificada durante el curso del estudio. La técnica original ha sido previamente descrita [16].

El donante fue colocado en posición supina con las piernas abducidas y el brazo izquierdo plegado para facilitar el arco en C para la colangiografía.

Se insertó un trócar de 12 mm para la óptica, 1 a 3 cm por encima del ombligo, para los donantes de la SLI, y a 2 cm a la derecha del ombligo, para los donantes de lóbulo derecho e izquierdo. Se colocaron 2 puertos de 11 mm, uno en la línea medio clavicular derecha y el otro a lo largo de la línea medio clavicular izquierda. Además se colocaron 2 puertos de 5 mm, uno en la línea axilar anterior derecha y el otro subxifoideo.

Se insertó una óptica flexible 3D dentro del abdomen (EndoEye Flex 3D, Olympus, Tokio, Japón). El ligamento redondo y el falciforme son divididos con LigaSure (Medtronic, Minneapolis, MN). Las venas hepáticas son expuestas. Para las hemi-hepatectomias, el donante es colocado sobre un flotador de hombro (NEXT Medical, Branchburg, NJ)

Para una hepatectomía derecha el hígado es movilizado mediante la sección del ligamento triangular derecho (Fig. 1), El paciente es colocado en posición de Trendelembunr invertido a 30º y girado hacia la izquierda. El flotador de hombro es inflado y las venas hepáticas cortas son seccionadas con LigaSure.

Las venas hepáticas inferiores de más de 5 mm son clipadas con ganchos Weck Hem-0-lok (Wayne PA), tanto del lado del donante como del injerto.

El ligamento hepato-cava es rodeado con un ángulo recto grande y luego engrampado usando EndoGIA Universal con punta curva dorada de 30 mm (Medtronic). La vena hepática derecha es luego rodeada con una cinta umbilical humedecida.

FIGURA 1: (A) Cómo el endoscopio flexible permite la movilización del hígado. (B) Engrampado del ligamento hepato-cava con el hígado movilizado hacia la izquierda del paciente. (C) Visión de la vena hepática derecha expuesta. (D) La técnica de CUSA y LigaSure simultáneamente para la división del hígado. (E) El hígado colgando, suspendido en la cinta umbilical. (F) Arteria hepática derecha, vena porte derecha y conducto biliar derecho (ocluido con la pinza laparoscópica) mientras el muñón del conducto derecho es clipado con Hem-0-lok. (G) Arteria y vena porta más disecadas. (H) Colocando la engrampadora para la sección de la vena hepática derecha.

Luego se dirige la atención hacia el hilio hepático. La vesícula es movilizada pero queda con su fijación al segmento 5 para usarla en la retracción del hígado. El conducto cístico y la arteria cística son disecados. El conducto cístico es tomado lo más alto posible y luego retraído hacia la izquierda para facilitar la disección del lado derecho del hilio.

La vena porta derecha es disecada primero y luego la arteria hepática derecha. Se identificó el conducto hepático y se efectuó una colangiografía para delinear mejor la anatomía biliar y el plano pretendido para la sección biliar. La arteria hepática y vena porta derechas fueron pinzadas temporalmente con bulldogs laparoscópicos para facilitar la demarcación del plano de sección.

Ese plano fue marcado con cauterio. Se usó el ultrasonido para identificar la vena hepática media y las ramas significativas V5, V4b y V8, a lo largo del plano de sección. Para los injertos de lóbulo completo, la vena hepática media fue preservada con el lóbulo izquierdo (excepto en 1 caso).

La sección parenquimatosa fue efectuada con una pieza de mano laparoscópica para el aspirador ultrasónico (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator [CUSA], Excel Plus, Valleylab Corp, Boulder, CO] y LigaSure. La maniobra de colgado del hígado se realizó usando una cinta umbilical. El muñón del conducto biliar del donante fue cerrado preferencialmente con un clip Hem-0-lok y del lado del injerto fue cortado agudamente.

Luego de completar la sección del parénquima hepático, se efectuó una incisión de Pfannenstiel de 8 cm, a 2 cm por arriba de la sínfisis del pubis para la SLI, y de 10 a 12 cm para los injertos de lóbulo completo, y se insertó una bolsa EndoCatch II (Medtronic) para espécimen, de 15 mm, dentro de la cavidad abdominal.

La arteria hepática fue doblemente clipada con ganchos Hem-0-lok, y se usó un EndoGIA 2.5 de 30 mm (Medtronic) para la vena porta y de 45 mm con punta curva dorada para las venas hepáticas.

El injerto es colocado en una bolsa EndoCatch y es removido inmediatamente; se reseca la línea de engrampado y el injerto es enjuagado con una solución fría de preservación de histidina-triptófano-cetoglutarato (Odyssey Pharmaceuticals, East Hanover, NJ).

La HAD se realiza en el centro asistencial en donde se desempeñan los autores mediante una incisión en la línea media entre el ombligo y el xifoides. El CUSA es empleado para la sección del parénquima. Una colangiografía es efectuada de rutina.

La hepatectomía del DV ha sido altamente exitosa para reducir la mortalidad en la lista de espera entre los pacientes aguardando por un aloinjerto de hígado

> Datos demográficos de los donantes

Las personas sometidas a donación de lóbulo completo por vía laparoscópica fueron más probablemente de sexo femenino. Tenían un índice de masa muscular (IMC) bajo e hígados significativamente más pequeños, y tendían a tener bajo peso.

Los injertos fueron más pequeños que los controles emparejados. Los tiempos operatorios fueron más prolongados. La duración para la obtención de un injerto de lóbulo completo por laparoscopía fue de  429 minutos, versus 389 minutos para la HAD.

Eso incluyó el tiempo después de haberse completado la sección, la comunicación con el equipo receptor y el cierre del abdomen o de los sitios de los puertos.

Es difícil determinarlo precisamente pero es probable que la cirugía del donante, hasta tener listo el injerto para la extracción, pudiera tener 60 a 90 minutos menos de duración. Con el tiempo, se observó una reducción de más de 100 minutos en el tiempo promedio para la SLI laparoscópica.

> Conversiones

Hubo 5 casos de conversión a cirugía abierta. Un caso fue en una de las primeras SLI realizadas, en un donante con un IMC de 34. Tenía un hilio engrosado con significativa cantidad de tejido adiposo y ganglios linfáticos cubriendo la arteria hepática izquierda; la conversión se debió a la falla para visualizar la arteria.

La tercera operación con lóbulo izquierdo completo fue convertida durante la sección parenquimatosa debido a la lenta progresión. Tres donantes de lóbulo derecho fueron convertidos a cirugía abierta durante la movilización del lóbulo derecho o durante la sección del hígado.

> Resultados en los donantes

Se compararon los resultados de los 51 casos con la intención de realizar los casos por vía laparoscópica, con 51 casos consecutivos antes de ofrecer el abordaje laparoscópico puro. La duración de la estadía se redujo en 1,6 días en el grupo laparoscópico.

Las readmisiones dentro de los 90 días fueron equivalentes. La pérdida estimada de sangre fue más baja en el grupo laparoscópico, aunque 2 pacientes requirieron transfusiones. La incidencia de filtraciones biliares no fue significativamente diferente.

No hubo una reducción significativa en las complicaciones de la pared abdominal, debido en gran parte a la baja cantidad de eventraciones en el grupo laparoscópico. Las complicaciones de grado 3 o mayor de la clasificación de Clavien-Dindo tendieron a ser más bajas en el grupo laparoscópico debido a esa diferencia en las eventraciones.

> Resultados en los receptores

En los receptores, las sobrevidas a 1 año de los pacientes y sus injertos fueron del 98% y 94%. Hubo 2 receptores con trombosis de la vena porta relacionada con la extensión de los injertos y un paciente con trombosis de la arteria hepática.

La hepatectomía del DV ha sido altamente exitosa para reducir la mortalidad en la lista de espera entre los pacientes aguardando por un aloinjerto de hígado [4].

Los resultados en los receptores de un THDV han sido iguales o mejores que en los trasplantes con donante muerto, en muchos centros asistenciales que efectúan rutinariamente esa operación [20]. No obstante, el THDV debe emprenderse con la seguridad de los donantes como una preocupación primordial.

Sin embargo, son críticamente importantes los resultados óptimos en los receptores, dado que tanto donantes como receptores solo ven el éxito del procedimiento cuando ambas partes funcionan bien clínicamente, y el riesgo del donante es inútil si el injerto falla.

Se ha reportado que la operación en el donante tiene una significativa morbilidad en muchos centros asistenciales [21-23], con mucha de la misma relacionada con adherencias, infecciones de la herida y eventraciones. La HLDV tiene una oportunidad teórica de reducir esas complicaciones pero sólo si es efectuada sin aumentar el riesgo   de complicaciones intraabdominales más graves, tales como lesión de la vía biliar o vascular, o hemorragia.

La cirugía laparoscópica reduce la carga del acceso para el paciente pero limita el control táctil de la operación, el reconocimiento espacial tridimensional durante la disección, y la velocidad y complejidad de la reparación quirúrgica de las estructuras lesionadas.

La cirugía hepática laparoscópica ha madurado significativamente en los últimos 20 años, cuando se publicó la primera serie, debido a la tecnología mejorada y a una adopción más amplia    por los cirujanos expertos hepato-biliares.

La SLI laparoscópica en el donante ha sido realizada por más de 15 años y tiene resultados que son equivalentes o mejores que la SLI a cielo abierto [24,25]. Reportes recientes de donantes de lóbulo completo han incluido pasos para estandarizar la operación [26].

Pocos reportes han comparado la laparoscopía pura con las técnicas abiertas o las híbridas [27]. En este estudio se examinaron 51 casos puros de HLDV sobre un período de 8 años. Los autores habían realizado 186 HAD antes de iniciar el abordaje laparoscópico.

Se embarcaron en la HLDV en asociación con Cherqui, y la primera de lóbulo completo fue efectuada por 2 cirujanos bien versados en cirugía hepática laparoscópica y hepatectomía en DV [16].

Los donantes para laparoscopía fueron seleccionados para optimizar la factibilidad técnica y tenían volúmenes hepáticos globales más pequeños. Los pacientes seleccionados para el abordaje laparoscópico fueron más probablemente mujeres, con IMC y peso bajos.

Los resultados sugieren que el abordaje laparoscópico no parece ser inferior, con un acortamiento de la estadía hospitalaria, sin aumento en las filtraciones biliares y transfusiones de sangre, y con tendencia hacia menos complicaciones en la pared abdominal, sin comprometer los resultados en los receptores.

Las cirugías laparoscópicas en los DV tomaron mucho más tiempo que las HAD. Los autores creen que es importante evitar tomar atajos, tales como omitir la visualización en imágenes de la vía biliar, o un cuidadoso mapeo de las ramas de la vena hepática media.

Sin embargo, se debe considerar que el impacto de un procedimiento largo en el donante sobre la operación del recepto,r fue la causa de 2 de las conversiones a cirugía abierta, debido a la lenta progresión en el contexto de un receptor enfermo.

La necesidad de una coordinación temporal entre las 2 operaciones no puede ser sobre-enfatizada, para evitar una disección apurada o un tiempo innecesario sin hígado en el receptor y un exceso en el tiempo de isquemia fría, si el injerto es extraído prematuramente.

En donantes con anatomía compleja, la necesidad de una reconstrucción complicada en la mesa quirúrgica altera aún más la logística; por ejemplo, cuando se requieren injertos con transposición venosa hepática.

La curva de aprendizaje para estas operaciones todavía no está clara, dado que los equipos quirúrgicos activos están aún desarrollando las técnicas [28,29], pero parece que la experiencia requerida para lograr confiabilidad para la hepatectomía laparoscópica está en el orden de 45 a 60 casos [30].

Muchos cirujanos realizan en la actualidad cirugías laparoscópicas en donantes vivos; sin embargo, tienen cientos sino miles de casos previos de hepatectomías abiertas antes de desarrollar la operación laparoscópica.

La hepatectomía del donante requiere una tecnología óptima para preparar de manera segura y confiable el injerto y seccionar el hígado. Los autores recomiendan en uso de cámaras 3D [31], imágenes preoperatorias sofisticadas con programas avanzados [32], endoscopios en ángulo o flexibles, dispositivos de energía articulados, engrampadoras mejoradas e instrumentos de disección laparoscópica finos para estos procedimientos.

A medida que aumenta la experiencia, la selección de potenciales donantes  para un abordaje mínimamente invasivo tendrá una consideración importante. Los autores creen que el abordaje más seguro para ampliar la selección será la inclusión de donantes e hígados más grandes, más que las variantes vasculares.

A medida que crece el interés en la hepatectomía mínimamente invasiva del donante, el acceso a estas técnicas debe estar balanceado con un entrenamiento apropiado y certificación. La United Network for Organ Sharing (UNOS), tiene un proceso separado de certificación para el THDV. La UNOS no proscribe la técnica mediante la cual se realiza la hepatectomía o la nefrectomía del donante.

Los autores abogan por que cada programa con donante vivo tenga preparado un plan para la seria morbilidad y mortalidad del donante. Miller y col. [33], han publicado un excelente marco para los programas, para desarrollar un plan ante resultados adversos en los donantes.

Es crítico que esas operaciones sean realizadas por cirujanos entrenados primariamente en técnicas de hepatectomía, con entrenamiento adicional en laparoscopía. El objetivo explícito de estos avances es permitir la replicación de la calidad de la técnica abierta usando un abordaje mínimamente invasivo.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi