El mayor desafío que enfrenta en la actualidad el trasplante hepático es el simple hecho de que no hay hígados suficientes para todos los potenciales pacientes que podrían beneficiarse con un trasplante. Actualmente, hay > 14.000 personas esperando por un trasplante hepático en los EEUU y, aun así, sólo 8.000 trasplantes son realizados anualmente [1].

Esencialmente, hay 3 consecuencias principales para los individuos en esa lista de espera y la necesidad de racionar y distribuir equitativamente un recurso escaso, llamado el hígado de un donante cadavérico.

Los mismos son: aproximadamente un 20% a 25% de mortalidad en la lista de espera; un período de tiempo frecuentemente prolongado en la lista de espera resulta en una progresión de la enfermedad y un estado general de debilidad antes de que el trasplante sea efectuado; y la imposibilidad de colocar a cada individuo que podría beneficiarse potencialmente con un trasplante hepático en esa lista de espera, sino más bien limitándolo a los individuos con los mejores resultados que califican para un órgano de donante cadavérico.

Un trasplante hepático con donante vivo (THDV) representa una potencial solución para todas esas 3 cuestiones, ofreciendo varias ventajas sobre los trasplantes hepáticos con donante cadavérico (THDC).

Éstas incluyen la posibilidad de un descenso significativo del riesgo de mortalidad en la lista de espera, y la posibilidad de trasplantar a un individuo antes de que se vuelva críticamente enfermo, como es indicado por el puntaje elevado del Model for End-stage Liver Disease (MELD).

A pesar de esas ventajas, el THDV permanece significativamente subutilizado en los EEUU. Actualmente, comprende < 5% del número total de trasplantes realizados en ese país. El THDV en adultos comenzó en los EEUU a finales de la década de 1990 y alcanzó su pico en 2001. Los números disminuyeron sustancialmente después de eso y permanecieron estancados por varios años hasta recientemente, cuando comenzaron nuevamente a incrementarse [2].

En 2018, 401 THDV fueron realizados en los EEUU – un aumento en comparación con años anteriores – pero aun sustancialmente bajo comparado con muchos otros lugares en el mundo. Los lugares en donde los trasplantes con donante cadavérico han permanecido relativamente subdesarrollados (incluyendo el Lejano Oriente, India, y el Medio Este), superan a los EEUU en el THDV [3,4].

Probablemente hay varias razones por la que los EEUU han quedado rezagados con respecto al THDV, incluyendo la disponibilidad de donantes cadavéricos, preocupaciones relacionadas con la morbilidad y mortalidad del donante [5], y reportes tempranos mostrando resultados inferiores [6].

No obstante, actualmente ha habido varios análisis de centros únicos [7,8], análisis de datos nacionales [9] y análisis multicéntricos [10], que han demostrado todos ellos resultados superiores con el THDV versus THDC, especialmente más allá de una cierta curva de aprendizaje para el centro asistencial [11].

A pesar de ello, muy pocos centros han abrazado el procedimiento, y continúa siendo utilizado sólo en unos pocos programas, frecuentemente en situaciones seleccionadas, principalmente en pacientes con enfermedad menos grave.

El Centro Médico de la Universidad de Pittsburg ha tenido una larga historia con el trasplante hepático y ha adoptado los programas de THDV en pacientes adultos y pediátricos en una etapa temprana. El THDV abarca en la actualidad más de la mitad de los trasplantes que se llevan a cabo en ese centro asistencial, con una aplicación amplia para todas las categorías de pacientes, incluyendo a aquellos con enfermedad grave.

El propósito de este estudio fue efectuar una comparación detallada de los resultados entre los THDV y THDC realizados en ese centro durante un período de 10 años, por un único equipo quirúrgico.

El objetivo fue observar no sólo los resultados de sobrevida, sino también otros objetivos finales importantes, tales como complicaciones, costos, y utilización de recursos, para determinar en dónde estaban las ventajas verdaderas del THDV.

También se realizaron análisis de subgrupos para aquellos con riesgo alto, tales como puntaje MELD alto, re-trasplantes, y receptores añosos (pacientes a los que típicamente no se les ofrece el THDV), para determinar si se justificaba una aplicación más amplia del procedimiento.

Diseño del estudio

En este estudio retrospectivo, los autores revisaron los registros de todos los trasplantes de hígado realizados en el Centro Médico de la Universidad de Pittsburg, desde marzo de 2009 hasta febrero de 2019, en receptores adultos. Se eligió ese marco de tiempo porque representa los casos efectuados por un equipo quirúrgico constante.

Se excluyeron de este análisis los pacientes que recibieron un trasplante multivisceral o combinado hígado/riñón. Todos los otros pacientes, incluidos los re-trasplantes, insuficiencia hepática fulminante, y aquellos con puntaje MELD alto, fueron incluidos en el análisis. Hubo un total de 837 trasplantes, 245 (29,3%) con donante vivo (DV) y 592 (70,7%) con donante cadavérico (DC).

Técnica quirúrgica

Se incluyó una breve descripción de los procedimientos quirúrgicos. La técnica quirúrgica para los THDC está bien documentada y fue realizada de manera estándar, con preservación de la vena cava inferior del receptor y uso de una derivación portal sobre una base de casos individuales.

Todos los THDV involucraron ya sea una hepatectomía del lóbulo derecho del donante (segmentos V, VI, VII y VIII) con preservación habitual de la vena hepática media en el donante, y reconstrucción del importante flujo de salida del segmento V u VIII en el receptor, o una hepatectomía del lóbulo izquierdo en el donante (segmentos I, II, III y IV).

Todas las operaciones de los receptores en los THDV fueron efectuadas con una derivación portal y se realizaron procedimientos de modulación para lograr el flujo y la presión portal dentro de un rango específico.

Inmunosupresión

La inmunosupresión fue similar en todos los receptores. Se utilizaron 500 mg de metilprednisolona en bolo intraoperatoriamente después de la reperfusión. Post trasplante, los receptores comenzaron con un triple régimen inmunosupresivo consistente en tacrolimus, mofetil microfenolato (MMF), y prednisona, aunque en la gran mayoría, los esteroides fueron discontinuados después de una semana.

En los receptores con disfunción renal temprana, el tacrolimus fue retardado por 1 a 2 semanas; además, se utilizaron dos dosis del inhibidor interleucina-2R. El MMF fue suspendido generalmente entre los 6 y los 12 meses posteriores al trasplante. Todos los episodios de rechazo fueron comprobados con biopsia y tratados inicialmente con un bolo de esteroides.

Características del paciente y variables de resultado

Se analizó un rango completo de las características de los donantes y los receptores en relación con los resultados en los pacientes. De manera resumida, los factores en los receptores incluyeron: edad, sexo, raza, índice de masa corporal (IMC) y número de trasplantes (esto es, trasplante primario o re-trasplante). Los factores en los donantes incluyeron: edad, altura, peso e IMC.

Las variables analizadas de resultados incluyeron: sobrevida global del paciente y del injerto, tasas de complicaciones quirúrgicas (vascular y biliar) y tasa de recuperación postoperatoria. Se efectuó un análisis financiero detallado sobre un subgrupo de todos los pacientes intervenidos en 1 año calendario (2017), relacionado con los datos sobre costos hospitalarios y datos sobre la utilización de los recursos ambulatorios hospitalarios, tales como radiología, sala de guardia, y procedimientos invasivos ambulatorios.

Métodos estadísticos

Las características y los resultados de los receptores de THDV fueron comparados con los receptores de THDC. Las variables continuas fueron reportadas por estimaciones de tendencia central (media o mediana) y propagación (desvío estándar y rango intercuartil), mientras que se utilizaron frecuencias y porcentajes para los datos categóricos.

Las pruebas de t, chi-cuadrado, exacta de Fisher y Kruskal-Wallis, fueron usadas para describir las estadísticas resumidas. Los métodos de Kaplan-Meier fueron empleados para estimar la sobrevida del injerto y las funciones de sobrevida del paciente en los primeros 36 meses post-trasplante.

Las pruebas de log-rank fueron utilizadas para las diferencias significativas en la sobrevida. Los valores de P< 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos en todos los análisis. Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS, versión 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC).

> Características de los receptores de THDV y de THDC

Se incluyó un total de 837 pacientes sólo con trasplante de hígado en el análisis, siendo THDV aproximadamente el 30% (n = 245) y THDC los restantes (n = 592). La mediana para la duración del seguimiento alejado fue más corta en los receptores de THDV vs THDC (33,5 vs 53,8 meses; P< 0,01).

Eso se relacionó con el hecho de que aunque el volumen de THDC tuvo una lenta declinación en el centro asistencial de los autores durante los últimos 10 años, el número de THDV ha aumentado constantemente, especialmente en los últimos 3 años.

Existieron algunas diferencias clave entre los receptores de THDV y de THDC en los datos demográficos. La más aparente es que los receptores de THDC tuvieron un puntaje MELD significativamente más alto en el trasplante, tanto en la lista como el calculado.

Los receptores de THDC tuvieron un puntaje MELD calculado medio de  22 versus 16 para los receptores de THDV (P< 0,01), y el 34,6% de los receptores de THDC tuvieron un puntaje MELD ≥ 25, versus 7,0% de los receptores de THDV (P< 0,01).

Otra diferencia notable fue que una proporción significativamente mayor de pacientes con THDC tenía un cáncer hepatocelular (CHC) subyacente (36% vs 22%; P< 0,01), probablemente porque los pacientes con CHC habían recibido previamente un lote de prioridad en la lista de espera para DC, permitiendo que una mayor cantidad recibiera un trasplante de ese tipo.

Los datos demográficos en los donantes difirieron también, dado que los donantes para THDV fueron preseleccionados por estar en buen estado de salud. Los donantes de THDV vs THDC fueron más jóvenes (37 vs 44 años; P< 0,01) y tuvieron menor probabilidad de ser obesos (IMC medio 28,6 vs 27,8 kg/m²; P = 0,10). La mayoría de los donantes (92%) fueron donantes de lóbulo hepático derecho, mientras que los donantes de lóbulo izquierdo comprendieron el resto (8%).

> Sobrevida del paciente y del injerto y otros resultados

La sobrevida global de los pacientes con THDV tuvo una ventaja de cerca del 5% sobre el THDC. A los 3 años post-trasplante, la sobrevida de los pacientes con THDV fue del 86%, versus el 80% en los pacientes con THDC (P = 0,03).

Los receptores de THDV parecieron también tener un curso postoperatorio más suave, demostrado por una menor probabilidad de necesitar sangre o productos derivados intraoperatorios (sin transfusión en 48% para los THDV vs 22% para los THDC; P = 0,01), una menor duración de la estadía hospitalaria (mediana de 11 vs 13 días; P = 0,03), y una menor probabilidad de necesitar diálisis temprana post-trasplante (1,6% vs 7,4%; P< 0,01).

> Resultados en los DV

Los resultados en los DV fueron rastreados cuidadosamente y el seguimiento fue mantenido para todos los donantes por al menos 2 años después del proceso de donación, ya sea directamente con visitas clínicas, o remotamente a través de su médico local. No hubo casos de muerte de donante o de insuficiencia hepática con requerimiento de trasplante.

La tasa global de complicaciones fue de 19,5%, siendo las complicaciones mayores (definidas como cualquiera que requiriera una reoperación o una intervención invasiva) responsables por el 8,8%. La tasa general de reoperación fue de 6,2%, siendo 2,7% tempranas (< 3 meses) y 3,5% tardías (> 3 meses).

Las causas de la relaparotomía temprana incluyeron sangrado, perforación intestinal y obstrucción intestinal. Casi todas las reoperaciones tardías fueron por la formación de una eventración.

Las complicaciones médicas incluyeron trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar, infecciones del tracto urinario, infecciones de la herida, neumonía, fiebre de origen desconocido, colitis por Clostridium difficile, y lesión nerviosa braquial/radial. La mediana de la duración de la estadía hospitalaria para los donantes fue de 5,8 días.

> Complicaciones quirúrgicas en los receptores

Las complicaciones quirúrgicas también fueron seguidas cuidadosamente en todos los receptores y, globalmente, el THDV no se asoció con una incidencia más alta de complicaciones técnicas o quirúrgicas. La tasa de reoperación a los 3 meses post-trasplante fue casi idéntica entre los dos grupos (28,6% vs 27,2%, P =0,69).

La incidencia de complicaciones vasculares, más notablemente la trombosis de la arteria hepática (TAH) y la trombosis de la vena porta, no fueron significativamente diferentes entre los 2 grupos.

En el grupo de THDV, la incidencia global de TAH fue de 3,3%, siendo temprana en el 2,9% (< 30 días post-trasplante). Interesantemente, la incidencia de estenosis tardía sintomática de la arteria hepática fue más baja en los receptores de THDV versus los de THDC (0,4% vs 2,5%; P = 0,05).

Finalmente, las complicaciones biliares, tanto filtraciones como estenosis, fueron miradas en detalle.

La incidencia de todas las complicaciones biliares combinadas fue similar en los receptores de THDV y los de THDC (14,7% vs 18,6%; P = 0,18), pero las filtraciones biliares fueron ligeramente más comunes en los receptores de THDV (11,8% vs 7,1%; P = 0,03), mientras que las estenosis biliares fueron más comunes en los receptores de THDC (4,9% vs 12,8%; P< 0,01).

> THDV en receptores de alto riesgo

Dado que el nivel de comodidad y los resultados con el THDV han mejorado con los años, los autores han expandido sus indicaciones para el THDV, incluyendo a receptores que – en general – fueron previamente considerados como mejores candidatos para el THDC.

Ellos han incluido más comúnmente a los pacientes con MELD alto, re-trasplantes, pacientes añosos, pacientes con falla hepática aguda, y a aquellos con tumores fuera de los criterios aceptables para el trasplante con DC. Aunque el número de esos trasplantes con DV es relativamente bajo, los resultados generalmente no han sido inferiores comparados con los de DC.

Los receptores de re-trasplantes, los receptores con MELD alto y aquellos con CHC, tuvieron todos resultados similares con el THDV y el THDC (P = no significativa), mientras que los pacientes añosos (≥ 71 años) tuvieron mejores resultados con el THDV versus el THDC (1 año de sobrevida de 93% vs 79%; P = 0,03).

> Datos sobre costos y utilización de recursos

Finalmente, se observó a un subgrupo del grupo más grande, para ver si había ventajas con el THDV, en términos de costos de atención médica y utilización de recursos. Se examinaron todos los trasplantes realizados en el año calendario de 2017.

Se consideraron todos los costos de atención médica para los 6 meses previos al trasplante, el procedimiento de trasplante en sí mismo, y finalmente la atención durante 1 año post-trasplante. Los receptores de THDV necesitaron menos estudios radiológicos, menos visitas a la sala de emergencia y menos procedimientos invasivos, comparados con los receptores de THDC.

Eso, junto con otros factores, tales como una menor duración de la estadía hospitalaria y un menor uso de productos derivados de la sangre, fue responsable por un descenso global del 29,5% en los costos asociados con los THDV. Los costos menores fueron vistos en la fase pre-trasplante, en el procedimiento de trasplante y en el primer año post-trasplante.

Los procedimientos de THDV para receptores adultos fueron descritos por primera vez en los EEUU en 1998 [12] y hubo una oleada inicial de actividad e interés. Muchos sintieron que podría convertirse en un método importante para ayudar a aliviar el problema de la escasez de órganos. No obstante, eso nunca se materializó, y el campo ha permanecido relativamente estancado en los últimos 20 años. Mundialmente, el THDV ha evolucionado significativamente y representa ahora el método primario para el tratamiento de la enfermedad hepática en estadio terminal en el Lejano Este, India y en el Medio Este.

Contemporáneamente, el THDV representa < 5% del número total de trasplantes hepáticos realizados anualmente en los EEUU. Hay muy pocos programas activos y robustos. Menos de 15 programas en EEUU que realizaron > 10 THDV en 2018 [13], y que generalmente están limitados a pacientes estables y con puntaje MELD bajo. Eso es sorprendente dada la cantidad de análisis con datos nacionales/multicéntricos que han reportado en la actualidad los beneficios del THDV y, en muchos sentidos, su superioridad sobre el THDC.

El Adult-to-Adult Living Donor Liver Transplantation Cohort Study (A2ALL) fue establecido por los US National Institutes of Health (NIH) en 2002, como el primer estudio multicéntrico de resultados en donantes y receptores del THDV. Los resultados en los receptores fueron rastreados comenzando desde el momento en que un donante potencial era evaluado y demostrado el beneficio en la sobrevida global de elegir el THDV, en oposición a esperar un THDC.

La sobrevida en los receptores con THDV fue superior al THDC, debido principalmente al descenso de las muertes en la lista de espera [6], pero también se obtuvieron resultados equivalentes con el THDV versus THDC emparejado, especialmente después de pasar la curva de aprendizaje del centro asistencial [11].

El propio centro de datos de los autores, que representa la experiencia más grande de un único centro asistencial en los EEUU, apoya esos hallazgos e ilustra claramente las ventajas del THDV sobre una opción de THDC.

Los resultados de la sobrevida global del paciente y la sobrevida del injerto fueron superiores con el THDV sobre el THDC, y eso se mantuvo más allá del primer tiempo después del trasplante. Es cierto que los dos grupos de receptores son diferentes, con puntajes MELD y tiempos de espera notablemente mayores en el grupo con THDC.

Aunque algunos pueden argumentar que eso hace injusta una comparación, esa es la realidad que enfrentan los pacientes que son evaluados para un trasplante. La opción para ellos no es DV o DC. En la actualidad, las opciones son: avanzar con un DV si hay alguien adecuado disponible, o ser colocados en una lista de espera y posiblemente avanzar con un trasplante cuando alcancen el primer lugar en esa lista.

Si la potencial mortalidad durante la estadía en la lista de espera es incluida en el análisis, como se haría en un análisis por intención de tratamiento, entonces serían mayores los resultados a favor del THDV. Estos puntos subrayan 2 de las 3 consecuencias principales para los pacientes que están en la lista de espera: el riesgo de mortalidad mientras permanecen en la misma, con un promedio nacional del 20%, y un puntaje MELD más alto y un estado general más debilitado al momento en que el paciente recibe un THDC.

La gravedad de las consecuencias puede ser disminuida con un THDV. Los pacientes tienen un tiempo global de espera más corto y un menor puntaje MELD al momento del THDV, como lo muestran claramente los datos de este estudio.

Dado que existe evidencia significativa que muestra las ventajas del THDV sobre el THDC, no queda claro por qué el número de trasplantes ha permanecido tan bajo en los EEUU. Probablemente existen múltiples razones para ello. A diferencia de lugares como Corea e India, el THDC está muy bien desarrollado en los EEUU y, por lo tanto, esa opción está presente para muchos de los pacientes en las listas de espera. Otra razón importante ha sido la preocupación sobre las complicaciones quirúrgicas, tanto en el donante como en el receptor.

Obviamente, la complicación más devastadora es la muerte del donante, y las muertes previas de donantes han tenido un tremendo impacto negativo sobre el crecimiento de este campo en los EEUU.

Pero para finales de febrero de 2019, ha habido un total de 6.858 THDV realizados en los EEUU, con 6 muertes tempranas (0,09%) de donantes. Los estudios previos nacionales sobre las tasas de complicaciones en los donantes han encontrado que aproximadamente el 30% al 35% de los donantes tuvieron algunas complicaciones después de la cirugía, aunque muchas de ellas podrían considerarse como menores, sin impacto permanente [145,15].

Los propios resultados de los autores de este trabajo muestran tasas de complicaciones en los donantes que son aceptables cuando se las compara con los datos nacionales. Ciertamente, mantener una tasa baja de complicaciones en los donantes debe ser un componente esencial del desarrollo de un programa exitoso de THDV, pero la comunidad de trasplante generalmente ha indicado que cierto nivel de riesgo es aceptable.

Por ejemplo, el trasplante de riñón con DV es considerado por la mayoría como el estándar para el tratamiento de pacientes con enfermedad renal en estadio terminal (ERET), a pesar de las muertes reportadas después de la donación del riñón, así como del riesgo conocido por complicaciones quirúrgicas y un muy leve incremento en el riesgo de desarrollar una ERET en el tiempo de vida [16,17].

Las preocupaciones sobre un riesgo aumentado para las complicaciones quirúrgicas en el receptor, especialmente las complicaciones vasculares y biliares, han sido una preocupación respecto del procedimiento de THDV. Pero, nuevamente, otros han demostrado que con el aumento de la experiencia del equipo, esas complicaciones quirúrgicas pueden disminuir [18]. Los autores de este estudio también han visto eso y su incidencia de complicaciones quirúrgicas no fue diferente en los receptores del THDV versus el THDC.

Específicamente, la trombosis vascular no fue más algo común; de hecho, la estenosis arterial hepática tardía fue más baja en el grupo de THDV. Las complicaciones biliares han sido vistas durante muchos tiempo como el “talón de Aquiles” del THDV, pero con experiencia pueden ser minimizadas. La tasa global de complicaciones biliares de los autores no fue diferente en los dos grupos.

Por otra parte, la tasa de estenosis tardía fue más baja para los THDV, aunque la tasa de filtración biliar temprana fue más alta. Los autores han realizado varias modificaciones al procedimiento con los años para ayudar a tratar de disminuir las complicaciones.

Las mismas han incluido una venoplastia de rutina de la vena hepática derecha para la reconstrucción del flujo de salida, modulación del flujo de entrada basado en la medición del flujo venoso portal y la presión, y un umbral bajo para el uso de la hepaticoyeyunostomía para la reconstrucción biliar.

El análisis de los costos y los datos sobre la utilización de recursos ilustran otra ventaja importante del THDV que no ha sido descrita en detalle previamente. Los costos de los pacientes internados fueron más bajos con el THDV, relacionado en gran parte con el hecho de que la duración de la estadía fue más corta, que no se necesitó administrar intraoperatoriamente derivados de la sangre en la mitad de los receptores de THDV, y que las complicaciones costosas – tales como la necesidad de diálisis post-trasplante – fueron significativamente más bajas.

Más allá de la estadía hospitalaria de internación, el THDC requiere más recursos, tales como estudios radiográficos, visitas a la sala de emergencias, y procedimientos invasivos (endoscopía, paracentesis, entre otros). Todos ellos se asocian con un incremento de los costos. Los autores han mostrado previamente que los pacientes en su lista de espera con cirrosis descompensada, requirieron un promedio de 2,7 admisiones hospitalarias para el manejo de complicaciones, tales como peritonitis bacteriana espontánea, sangrado gastrointestinal, e infecciones [19].

Adicionalmente, un paciente más debilitado con un puntaje MELD alto es más probable que requiera más cantidad de recursos para la atención médica después del egreso hospitalario, incluyendo la necesidad de centros de rehabilitación y visitas de seguimiento más frecuentes.

Igual que muchos otros, los autores de este estudio inicialmente reservaron el THDV para los pacientes con MELD bajo. Pero a medida que notaron las ventajas y los resultados aceptables con el procedimiento, expandieron sus indicaciones para incluir a los pacientes con MELD alto, re-trasplantes, y tumores como el CHC más allá de Milán, el colangiocarcinoma y los neuroendócrinos metastásicos. Sus datos sugieren que eso es una opción aceptable para esos receptores con riesgo alto, y pudieron obtener resultados que fueron equivalentes a los de sus receptores de THDC.

Otros centros asistenciales grandes han mostrado previamente que podían obtenerse resultados aceptables en pacientes con MELD elevado [20], y análisis previos de datos del Scientific Registry of Transplant Recipients, mostraron que los pacientes con falla hepática fulminante anduvieron igualmente bien con THDV vs THDC [21]. De hecho, la filosofía actual de los autores de este estudio es que, para la mayoría de las condiciones, un injerto proveniente de un DV adecuado, es la mejor opción.

Se debe asegurar la calidad del injerto, la habilidad para optimizar el receptor, y la posibilidad de hacer el trasplante antes de un mayor deterioro de la salud. Esto es especialmente importante en las categorías de alto riesgo, tales como los re-trasplantes o los pacientes añosos, dado que los trasplantes exitosos en esos grupos son especialmente difíciles una vez que alcanzan un puntaje MELD elevado. Consecuentemente, el THDV puede tal vez compensar el hecho de que no todas las personas que pueden beneficiarse con un trasplante califican para recibir un THDC basado en las reglas actuales de asignación.

Es importante recordar que esas reglas de asignación y el sistema de puntaje MELD se pusieron en marcha para racionar el recurso escaso de órganos de DC. El añadido a la lista de espera sólo incrementará la mortalidad en la lista, dado que la cantidad de THDC es relativamente fija. Aunque esas reglas son necesarias y valiosas para los DC, no necesariamente se aplican en el escenario del THDV y de un DV disponible. En esa situación, el órgano es asignado para un único receptor especificado.

Por lo tanto, tal vez, es tiempo de cambiar el paradigma de cómo se piensa sobre el trasplante hepático en el escenario de un programa de THDV exitoso. El sentimiento de los autores es que un THDV debería ser considerado como la primera y mejor opción para la mayoría de los pacientes con enfermedad hepática, y que se les debería ofrecer a los pacientes la opción de un THDV si está disponible un DV adecuado, basado en la habilidad del procedimiento para brindar una ventaja en la sobrevida del paciente, por encima de la mejor otra terapia disponible.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi