Introducción

La introducción de la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la ecografía endoscópica para la investigación de la enfermedad pancreaticobiliar, ha cambiado el lugar de la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) a un rol más terapéutico. Aún en ese contexto, la CPER tiene una tasa de complicación que va desde el 4% al 16%, con una tasa reportada de perforación del 0,08% al 0,6% [1-5] y una tasa de mortalidad de hasta el 1,5% [6].

Se han señalado diferencias en la mortalidad y morbilidad relacionadas con el procedimiento, entre la CPER diagnóstica y la terapéutica [7,8]. Aunque muchos pacientes con perforaciones relacionadas con la CPER pueden ser manejados de manera expectante, hay un subconjunto de pacientes en quienes es necesaria una intervención quirúrgica y para los que ese abordaje mejora significativamente los resultados [9-12].

Los autores de este trabajo presentan una revisión retrospectiva de su experiencia con la perforación post-CPER en un centro de referencia terciario, discutiendo los patrones de lesión y recomendaciones de manejo, junto con los factores de riesgo para la perforación relacionados con la CPER.

Métodos

Se obtuvo la aprobación del comité de revisión institucional para la evaluación de sujetos humanos y para el reporte de este estudio retrospectivo. El análisis se hizo con pacientes identificados en la base de datos de gastroenterología del Hospital Kaplan (Rehovot, Israel), un centro terciario de derivación, asociado a la Universidad Hebrea. Los pacientes identificados como habiendo tenido una perforación post-procedimiento fueron cotejados con el código 998.2 (punción accidental o laceración durante un procedimiento) de la International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9) y con los registros de admisión hospitalaria < 7 días después de la CPER. Se recolectaron datos de las características demográficas de los pacientes, comorbilidades (incluyendo enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC], enfermedad coronaria, insuficiencia renal crónica y enfermedad maligna), indicación para la CPER, hallazgos de la CPER y detalles del procedimiento (tales como la presencia de un divertículo periampular, uso de precorte para la esfinterotomía y cirugías previas gástrica, duodenal o yeyunal).

Se recolectó la información relacionada con la perforación, incluyendo características clínicas y métodos usados para el diagnóstico y la cirugía (cuando se realizó), naturaleza de la intervención quirúrgica, duración de la estadía hospitalaria, tasa de complicación y resultado final en el paciente.

Para los propósitos de clasificación de las lesiones, los autores adoptaron el sistema de caracterización de trabajo de Stapfer y col. [13], usado para las perforaciones post-CPER. Ese sistema está codificado en orden descendente de gravedad de la lesión y se correlaciona con el mecanismo de la injuria y la ubicación anatómica del daño, así como es un predictor para la necesidad de intervención quirúrgica.

Las lesiones de Tipo I ocurren en la pared duodenal lateral o medial, lejos de la papila y son causadas por angulación aguda del endoscopio. Ocurren al comienzo de la CPER, antes de la canulación de la papila y son típicamente grandes con una extensa filtración del contraste en los espacios retroperitoneal y peritoneal, requiriendo una cirugía inmediata. Las lesiones de Tipo II son clasificadas como peri-Vaterianas y son variables en su gravedad. Hay lesiones discretas, cerca de la ampolla, consecutivas a una esfinterotomía con precorte u ocurriendo cerca de un divertículo periampular, mostrando una filtración mínima o moderada del contraste. Algunas pueden manejarse conservadoramente.

Las lesiones de Tipo III ocurren en el conducto biliar común (CBC) y son secundarias a la manipulación del alambre guía o a la instrumentación con canastillas durante la remoción de cálculos. Frecuentemente son pequeñas y localizadas y a menudo son manejadas conservadoramente.

Las lesiones de Tipo IV revelan aire retroperitoneal y resultan de la insuflación durante la CPER realizada para mantener la permeabilidad ductal durante el procedimiento. Este tipo de lesión se maneja comúnmente no operatoriamente. La terapia conservadora, en los pacientes de esta serie, consistió en antibióticos intravenosos de amplio espectro, drenaje nasogástrico y, en algunos casos, nutrición parenteral total. Los pacientes no fueron tratados con terapias intervencionistas más agresivas, incluyendo drenaje nasobiliar o esfinterotomía endoscópica y/o colocación de un stent biliar.

Resultados

Los pacientes fueron extraídos de la base de datos, en un período desde enero de 1995 hasta septiembre de 2011. Durante ese período, se realizaron 1.638 CPER, con 27 casos de perforación post-CPER (1,6%). Dieciocho pacientes fueron mujeres, con una edad media global de 73,6 años (rango, 30-90). Catorce pacientes fueron sometidos a CPER por coledocolitiasis, 8 por colangitis ascendente, 8 por tumores pancreáticos o ampulares y 1 por filtración biliar postoperatoria.

La complejidad del procedimiento fue clasificada de acuerdo con el grado de dificultad para la intervención terapéutica descrito por Schutz y Abbott [14], con 12 de los 27 casos (44%) clasificados como difíciles por el endoscopista. Tres pacientes (11%) tenían un divertículo duodenal, 4 pacientes (15%) tenían cálculos impactados en el CBC, 4 tenían litiasis múltiple en el CBC y 1 caso ocurrió en un paciente que había sido sometido previamente a una gastrectomía Billroth II.

En 8 pacientes (29,6%) no se registraron dificultades anatómicas específicas. En 3 pacientes (11%) no se realizaron procedimientos añadidos en la CPER, con 18 pacientes (67%) sometidos a papilotomía, 4 pacientes (15%) con inserción de un stent y 9 pacientes (33%) con dilatación con balón y extracción de cálculos. Globalmente, 8 procedimientos (30%) fueron diagnósticos y 19 (70%) terapéuticos.

Subtipos de perforación
Hubo 5 perforaciones de Tipo I, 12 de Tipo II, 5 de Tipo III y 5 de Tipo IV, de acuerdo con el sistema de clasificación de Schutz y Abbott [14]. Las indicaciones para la CPER, presentación clínica, presencia o ausencia (y extensión) de la filtración del contraste, manejo y resultados de todos los grupos de pacientes se muestran en la Tabla 1.

• TABLA 1: Características clínicas y manejo de los tipos de lesión después de la CPER 

A: coledocolitiasis. B: Colangitis. C: Tumor de páncreas. D: filtración biliar postoperatoria. Enf. subcut: enfisema subcutáneo. FTC: falla de la terapia conservadora. S/C: sin complicaciones. † Exclusión pilórica/gastroyeyunostomía/exploración del CBC y drenaje con tubo en T/drenaje peritoneal ‡ Procedimiento demorado después de diagnóstico inmediato (operación de Whipple por carcinoma ampular) § Revisión de gastroyeyunostomía

El 18 pacientes, el diagnóstico de perforación fue hecho durante la CPER, con 1 caso después de una CEPR fallida (demostrado por tomografía computada) y 6 casos después de procedimiento de CPER “sin incidentes”. Seis pacientes presentaron peritonitis generalizada (todas lesiones de Tipo II), 12 con signos de sepsis, 4 con enfisema subcutáneo y 5 sin signos o síntomas iniciales el día de la CPER. De los pacientes diagnosticados durante la CPER, 5 mostraron evidencias de filtraciones grandes y 7 de filtraciones mínimas. Seis pacientes mostraron aire libre intraperitoneal, 18 aire retroperitoneal y 4 líquido retroperitoneal en la tomografía computada, con 2 pacientes mostrando neumomediastino.

Lesiones de Tipo I
De las 5 perforaciones de Tipo I, 3 ocurrieron al comienzo de la CPER, 1 durante la CPER y 1 después de un intento fallido de CPER. Todos los pacientes mostraron aire libre intraperitoneal, retroperitoneal o mediastinal, con 3 de 5 mostrando extravasación del contraste. El diagnóstico se hizo inmediatamente en 4 pacientes, pero la cirugía se demoró 24 horas, al comienzo de la experiencia de los autores, en 1 paciente con un cáncer ampular.

El diagnóstico se demoró en un paciente adicional, al comienzo de la experiencia, efectuándose la cirugía a las 24 horas. En los 3 pacientes operados inmediatamente, la exclusión pilórica con engrampadora, más gastroenterostomía, exploración del CBC y drenaje con tubo en T, fue realizada en 2 casos, con una revisión de gastroenterostomía en donde el asa aferente de la Billroth II fue perforada, en el 3º paciente.

Cada uno de esos pacientes sobrevivió después de un curso postoperatorio relativamente sin complicaciones (estadías hospitalarias de 14, 11 y 18 días, respectivamente). El paciente con el diagnóstico tardío en quien había aire retroperitoneal y neumomediastino en la tomografía computada, fue sometido a exclusión pilórica con engrampadora, pero falleció a causa de un shock séptico. El paciente que fue sometido a un procedimiento de Whipple demorado falleció por sepsis y síndrome de falla orgánica múltiple, luego de un curso postoperatorio complicado, 120 días después de la cirugía.

Lesiones de Tipo II
En los 12 pacientes con perforaciones de Tipo II, la CPER fue considerada variablemente como difícil. Nueve casos fueron diagnosticados al momento de la CPER, con sólo 1 paciente teniendo un divertículo duodenal. Siete pacientes fueron sometidos a papilotomía, con 6 mostrando evidencia de peritonitis.

En las imágenes, el aire retroperitoneal fue evidente en 8 pacientes, líquido retroperitoneal en 5, aire libre intraperitoneal en 4 y extravasación del contraste en 4. Seis pacientes de ese grupo fallecieron, todos tratados inicialmente de manera conservadora. En 1 caso, el paciente tenía cáncer metastásico del páncreas y se tomó la decisión de no operar, a pesar de la demostración de una filtración mayor del contraste. Tres de los pacientes que murieron fueron operados dentro de las 24 horas de la perforación, con otros 2 operados a las 48 horas.

En cada caso, al inicio de la experiencia de los autores, esos pacientes sólo fueron drenados, no hallándose el sitio de la perforación en la cirugía. En los 3 pacientes en los que se hizo un diagnóstico inmediato (todos con filtración extensa del contraste), cada uno fue sometido a una exclusión pilórica con engrampadora, con un curso postoperatorio sin complicaciones (estadías hospitalarias de 12, 12 y 14 días, respectivamente).

Otro paciente mostró inicialmente aire retroperitoneal y fue sometido a un doble bypass demorado a las 24 horas, sobreviviendo con una estadía hospitalaria de 24 días. Otro caso que mostró aire y líquido retroperitoneal, en quien fracasó la terapia conservadora, sobrevivió después de un simple drenaje con tubo en T y otro paciente que mostró sólo aire retroperitoneal fue tratado exitosamente con un stent.

Lesiones de Tipo III
Entre los 5 pacientes con perforaciones de Tipo III, se había reportado un grado variable de dificultad en la realización de la CPER, con 2 pacientes teniendo litos impactados en el CBC. Cuatro pacientes tenían evidencia de aire retroperitoneal y en 5 hubo extravasación de contraste en la CPER inmediata, que fueron consideradas de mínima extensión. Todos los diagnósticos fueron evidentes inmediatamente y todos los pacientes fueron manejados exitosamente de manera conservadora.

Lesiones de Tipo IV
Los 4 pacientes en este grupo fueron manejados exitosamente no operatoriamente. En todos ellos se insertó un alambre guía y se les colocó un stent, o se les realizó una papilotomía con mínimo aire o líquido retroperitoneal evidente, sin filtración del contraste. En 3 pacientes, el diagnóstico se hizo sólo 24 horas después del procedimiento, a causa de fiebre o leucocitosis. No hubo complicaciones sépticas posteriores en ninguno de los miembros de este grupo, con una estadía hospitalaria media de 6 días.

Comentarios

El diagnóstico temprano de la perforación post-CPER es crítico para un manejo exitoso. El tipo y mecanismo de la lesión definen la necesidad de un manejo quirúrgico inmediato, como en las lesiones de Tipo I y Tipo II, la corrección quirúrgica demorada (generalmente realizada como exclusión pilórica engrampada) tiene una tasa alta de mortalidad. La mayoría de las lesiones de Tipo III y Tipo IV, pueden ser manejadas no operatoriamente sin secuelas sépticas tardías graves.

En esta cohorte de pacientes, la incidencia de perforación por CPER fue de 27 sobre 1.638 procedimientos (1,6%) con una tasa quirúrgica del 33,3% (9 pacientes) y una tasa de mortalidad del 33,3% (9 pacientes). La tasa de perforación en esta serie fue alta en comparación con otras series más grandes [1,4,7-9,12,13,15-18] en las que las incidencias reportadas de perforación variaron desde el 0,08% al 1,3%, con tasas operatorias yendo desde el 15,4% al 100% y tasas de mortalidad perioperatoria del 4,2% al 20%.

Las tasas relativamente altas, de perforación intestinal post CPER y muerte, en este estudio, son indicativas posiblemente de la experiencia y de la carga de volumen de casos de los endoscopistas involucrados, con canulación exitosa del esfínter y riesgo de muerte periprocedimiento relacionado con un número mínimo de CPER realizadas [19,20].

Las lesiones de Tipo I que resultan en daño duodenal alejado del esfínter, son causadas por un excesivo arqueamiento del endoscopio, con la formación de un torque extremo contra una estructura fija y son similares a las lesiones que pueden ocurrir durante una colonoscopía difícil, en donde los desgarros frecuentemente son grandes, provocando sintomatología inmediata y la presencia abrupta de aire o líquido después del procedimiento.

Ese tipo de lesión ocurre a menudo antes de la canulación del esfínter y del comienzo del procedimiento, o como parte de un procedimiento fallido, como se observó en este estudio. Es probable que ocurra también en circunstancias anatómicas dificultosas, tales como después de una gastrectomía Billroth II (como ocurrió en 1 paciente en este estudio), lo que aumenta la dificultad para canalizar el esfínter, por lo cual la lesión puede ocurrir al entrar en la rama aferente de la gastroyeyunostomía. En ese sentido, algunos reportes han descrito un rango de técnicas diseñadas para mejorar el éxito de la canulación del esfínter con anatomía intestinal alterada, incluyendo enteroscopía con doble balón o el uso de sobretubos rígidos [21,22].

Las lesiones de Tipo II se asocian más frecuentemente con procedimientos de CPER difíciles y la realización de una esfinterotomía y pueden o no vincularse con la presencia de un divertículo duodenal. Los autores de este trabajo hallaron que la cirugía inmediata en este grupo fue exitosa, pero que la extravasación del contraste durante la CPER no es una característica habitual en esta cohorte de pacientes, aunque puede haber evidencia de aire y líquido retroperitoneal.

Ese abordaje está en pugna con lo expresado por Morgan y col. [12], en relación con estas lesiones, quienes sugirieron que muchos de estos pacientes pueden ser tratados conservadoramente, pero los hallazgos de este trabajo están más en consonancia con las recomendaciones de Stapfer y col. [13] y Wu y col. [18], quienes abogan por una pronta cirugía con desviación biliar fuera del sitio de la perforación, en casos seleccionados. En la experiencia de los autores del presente estudio, la demora en la cirugía puede ser fatal, particularmente si la perforación no está identificada y cuando se usa sólo el simple drenaje.

Los sobrevivientes de este grupo en el presente estudio, fueron aquellos sometidos a una exclusión pilórica engrampada inmediata, con drenaje del CBC, aunque hubo un sobreviviente que tuvo una estadía hospitalaria prologada, que fue sometido a un doble bypass tardío, junto con un paciente tratado exitosamente mediante un stent en el CBC y otro paciente en quien se alcanzó el éxito sólo con un tubo de drenaje en T. La ventaja del engrampado pilórico es que después de la cicatrización de la perforación, puede ocurrir la separación espontánea del engrampado, con restauración de la continuidad intestinal.

Se realizó la colocación tardía de un simple drenaje al comienzo de la experiencia de los autores de este trabajo pero, debido a los pobres resultados, la política quirúrgica se desplazó hacia una cirugía más inmediata y definitiva en esa cohorte de pacientes.

Las lesiones de Tipo III resultan de la manipulación del CBC durante la introducción del alambre guía, canastilla o inserción del stent, con manipulación endoscópica y extracción de cálculos, para lo que existe reportado un grado variable de dificultad en la realización de la CPER. Este tipo de lesión se reconoce usualmente durante la CPER, la mayor parte de las veces no requiere cirugía y responde al manejo conservador, con o sin colocación de un stent [8,13,18].

Las lesiones de Tipo IV ocurren como consecuencia de la manipulación del esfínter, demostrando una mínima cantidad de aire y/o líquido retroperitoneal, con signos mínimos y no son comprometidas por una demora en el diagnóstico [8]. La presencia de aire retroperitoneal puede ser exacerbada por una excesiva insuflación cerca de una microperforación, al retiro del endoscopio.

Esos hallazgos, en ciertos aspectos, no están en consonancia con aquellos de Stapfer y col [13], quienes sugirieron que la presencia de colecciones líquidas retroperitoneales se asocia con un peor pronóstico general si se manejan conservadoramente. En esos casos, es probable que exista un subdiagnóstico de ese tipo de lesión, por lo que algunos pacientes pueden ser tratados como teniendo una pancreatitis post-CPER, sin estudios diagnósticos apropiados, y es sabido que si se efectúa una tomografía computada de rutina post-CPER, en el 13% al 33% de los pacientes se puede detectar pequeñas cantidades de aire retroperitoneal, probablemente como resultado de una microperforación post-procedimiento no significativa [23,24].

En relación con la pancreatitis post-CPER, es – de lejos – mucho más común que la perforación, aunque un nivel elevado de amilasa sérica, después del procedimiento, no es específico para el diagnóstico de pancreatitis y no excluye a la microperforación [25].

En la presente serie, la identificación de la perforación durante el procedimiento se realizó en 18 pacientes (67%). Esos diagnósticos tempranos son similares a otros estudios [13], en los que la demora en el diagnóstico y la cirugía resultó en una tasa alta de mortalidad. Dentro de las primeras horas, el examen abdominal puede ser relativamente benigno y los signos peritoneales frecuentemente son un hallazgo tardío, cuyo desarrollo se asocia con un pobre resultado global.

La identificación temprana de una perforación define el patrón de la lesión y asiste en la toma de decisión quirúrgica. Puede haber extravasación del contraste, aire retroperitoneal (o remoto) o aire libre intraperitoneal [26], aunque se sabe que la cantidad de aire demostrada (generalmente en la tomografía computada, como en esta serie), no parece correlacionarse con la severidad de la lesión o la necesidad de cirugía, sino que más bien refleja la cantidad de insuflación durante la CPER [18,27]. En esos casos, la tomografía computada seriada puede detectar a aquellos pacientes en los que no hay una filtración continua.

Como en el estudio de Wu y col. [18], el hallazgo de neumomediastino no es por si solo una indicación para la cirugía. Se ha reconocido que la consulta temprana con el equipo quirúrgico, después de la confirmación de una perforación relacionada con la endoscopía, es crítica para el manejo del paciente. En la presente serie, la terapia conservadora fue de naturaleza básica y es aceptado en las filtraciones mínimas (particularmente en lesiones de Tipo II) que las terapias intervencionistas más agresivas pueden ser exitosas y pueden modificar la necesidad de tratamiento quirúrgico.

Al respecto, el manejo puede – de alguna manera – depender del mecanismo de la lesión, con las perforaciones relacionadas con el stent y la oclusión biliar, potencialmente manejadas de manera exitosa mediante drenaje percutáneo, como un procedimiento puente, seguido por repetición de la CPER y colocación de stent [28]. La disponibilidad de experiencia en relación con otras terapias intervencionistas influencia la tasa operatoria para las complicaciones por perforación relacionadas con la CPER, y Howard y col. [10] y Krishna y col. [29], sugirieron que la derivación biliar endoscópica tiene el potencial para reducir la necesidad de cirugía, de la mortalidad relacionada con el procedimiento y de la duración de la estadía hospitalaria.

La unidad de los autores de este trabajo no tiene experiencia con la terapia endoscópica de clips, con un dispositivo mucoso endoscópico transparente, especialmente diseñado, que ha sido descrito para pequeñas perforaciones duodenales seleccionadas, reconocidas durante el procedimiento [30].

Aunque se conoce que las anormalidades anatómicas inherentes alrededor del esfínter (o la anatomía gastrointestinal alterada) pueden llevar potencialmente a la lesión local del esfínter [31,32], ese escenario es relativamente infrecuente y se vio un divertículo duodenal sólo en 3 pacientes (11%) en esta serie.

Se puede esperar que las lesiones, tanto de Tipo II como de Tipo III, sean más comunes con esa anatomía y se encontró un divertículo duodenal en 1 paciente, en cada uno de esos grupos, en esta serie. Finalmente, dado que el 70,4% fue sometido a CEPR terapéutica en esta serie, es conocido que la incidencia de complicaciones después de la CPER terapéutica (en oposición a la diagnóstica) es generalmente reportada como más alta en el primer grupo [7], aunque otros autores no han notado diferencia en la tasa de complicación, sobre la base de la indicación para la CPER [4,15].

Se acepta también que aquellos con mayor riesgo de lesión relacionada con la CPER, son aquellos que probablemente menos la necesitan, incluyendo pacientes con conductos biliares de calibre normal y serología hepática normal, en los que es probable un diagnóstico de disfunción del esfínter de Oddi [12,33]. En general, la mayoría de las unidades ha mostrado una declinación relativa en la incidencia de ese tipo de CPER diagnóstica, dado el advenimiento de modalidades de imágenes no invasivas mejoradas [8].

En resumen, la perforación post-CPER requiere un diagnóstico inmediato y el tratamiento quirúrgico se indica sobre la base del tipo estandarizado y del mecanismo de la lesión, particularmente para aquellos pacientes en los que la lesión está alejada de la papila y aquellos en los que existe una lesión peri-Vateriana, acompañada por una filtración mayor del contraste.

La detección temprana de los pacientes que probablemente requieren cirugía, reduce sustancialmente la mortalidad del procedimiento y se ha reconocido que el fracaso del manejo no quirúrgico, se asocia con tasas altas de muerte, más complicaciones, mayores tasas de reoperación y estadías hospitalarias y en cuidados intensivos más prolongadas.

La exclusión pilórica con drenaje del CBC parece asociarse con los mejores resultados quirúrgicos. En ese sentido, otros autores han mostrado que los pacientes sometidos inicialmente a un manejo no operatorio, son probablemente más añosos y que aquellos sometidos a cirugía tienden a tener puntajes más altos de la American Society of Anesthesiologists (ASA), con más comorbilidades que los tratados conservadoramente [1,8,16]. Ese hallazgo llevó a Stapfer y col. [13] a proponer un uso más liberal de la cirugía, particularmente para aquellos pacientes con grandes volúmenes de extravasación de contraste en el momento de la CPER y aquellos con extravasación tardía del contraste, observada en una seriada gastroduodenal realizada 2 a 8 horas después del procedimiento, si la  CPER inicial muestra sólo una pequeña extravasación del contraste.

Es más probable que este último escenario se desarrolle en pacientes seleccionados con lesiones de Tipo II, que requieren atención especial y en los que las indicaciones para una cirugía inmediata son menos claras. La experiencia de los autores de este trabajo sugeriría que muchas lesiones de Tipo II se beneficiarían con una cirugía temprana definitiva.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi