Introducción

La mayoría de los procedimientos en el tracto gastrointestinal son realizados en la actualidad laparoscópicamente, principalmente debido a la menor morbilidad relacionada con incisiones más pequeñas, lo que resulta en una morbilidad disminuida, recuperación más rápida y estadía postoperatoria más corta [1]. Las ventajas mencionadas son particularmente evidentes en la colecistectomía y, de hecho, el abordaje laparoscópico se ha convertido en el gold standard [2,3].

Junto con los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, persisten ciertas limitaciones. Durante la colecistectomía laparoscópica (CL), el cirujano no puede usar la discriminación táctil o tener una visión tridimensional para diferenciar entre estructuras anatómicas importantes [2]. Eso ha llevado a un incremento en las lesiones de la vía biliar (LVB) desde el 0,2 al 0,5%, a pesar del uso rutinario de la colangiografía intraoperatoria (CIO) [4-6]. Las complicaciones postoperatorias subsecuentes, resultan en una prolongación del tiempo intraoperatorio, en la posible conversión a cirugía abierta y en estadías hospitalarias más prolongadas, debido a que la morbilidad de la LVB disminuye los beneficios de costo-efectividad propios de la CL. Pueden originarse también cuestiones médico-legales después de una LVB y añadir costos significativos [7,8]. Más importante: las consecuencias de la LVB que no resultan en mortalidad pueden ser devastantes e incapacitar al paciente y pueden ser disminuidas significativamente o evitadas, con el adecuado reconocimiento de las estructuras anatómicas importantes durante el procedimiento [3,9].

Muchos han abogado por la utilización de la CIO como una manera efectiva de prevenir la LVB durante la CL [10,11]; sin embargo, existe aún mucho debate alrededor de la habilidad del cirujano para realizar ese procedimiento expeditivamente, sin lesionar el árbol biliar, así como sobre su costo-efectividad si se efectúa rutinariamente [4,5,12].

Recientemente, el uso de la colangiografía fluorescente (CF) para visualizar la anatomía durante la CL, ha sido presentado como una opción para la CIO [5]. Parece que la CF brinda muchos de los mismos beneficios que la CIO [12].

El objetivo de este estudio fue analizar las implicaciones económicas de la CF de rutina durante la CL y compararlas con la CIO. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, no existen reportes publicados comparando los costos de la CF con la CIO.

Material y métodos

Después de la aprobación del Internal Review Board, se enrolaron prospectivamente los datos recolectados sobre pacientes que necesitaban una CL, para realizarles una CF además de la CIO. Se reportan los datos de todos los pacientes incluidos en el estudio entre febrero y junio de 2013. A todos los pacientes se les efectuó rutinariamente una CF seguida por una CIO. Durante cada caso, el tiempo necesario para realizar la CF y la CIO, junto con la duración total de la operación, fue registrado. Al final de cada procedimiento, tanto el cirujano como su asistente, completaron un cuestionario para evaluar la información anatómica brindada por la CF y por la CIO, y la utilidad de la CF.

Cirujanos
Todos los procedimientos fueron efectuados por cirujanos certificados de la Cleveland Clinic Florida o por becarios o residentes bajo supervisión directa.

Equipamiento y procedimientos
Se administró verde de Indocianina (VIC), 0,05 mg/kg (IC-Green, Akorn, Lake Forest, IL, EEUU) intravenosamente a todos los pacientes, 1 hora antes de la cirugía [6]. Los efectos colaterales, tales como hipotensión, urticaria y shock anafiláctico, han sido descritos en casos esporádicos, después de la administración de dosis mucho mayores de VIC (0,5 mg/kg) [13]. No existen contraindicaciones absolutas para la administración del colorante. El VIC es excretado dentro del sistema biliar y le permite a los cirujanos identificar el árbol biliar reflejando luz infrarroja [14]. Se utilizó una unidad fuente de luz D-Light P (Karl Storz Endoskope, Tuttlingen, Alemania) con la habilidad para alternar entre luz de xenón e infrarroja mediante un pedal. El cirujano activaba típicamente la imagen fluorescente cuando visualizaba el triángulo de Calot y según necesidad durante la disección, cuando se consideró necesaria una visualización adicional.

LA CIO se realizó utilizando un sistema fluoroscópico móvil intensificador de imágenes (arco en C) (Arcadis, Siemens, Hoffman Estates, IL, EEUU) para capturar las imágenes de rayos X en la mesa de operaciones. El catéter para la colangiografía fue insertado a través del cístico con una pinza de Holson y se inyectó contraste iodado.

Análisis de costos
Todos los costos fueron calculados y presentados en dólares estadounidenses. El análisis de costos se confinó específicamente a los costos variables añadidos al caso quirúrgico por cada procedimiento de imágenes. Los costos de la CIO están ampliamente estudiados y, por lo tanto, se revisó la literatura publicada para hallar los estimados más válidos de los costos variables asociados con el uso de la CIO. Esos costos son detallados luego en la sesión de Resultados. Los costos variables pertenecientes a la CF estuvieron relacionados con el uso del VIC. Ese costo se basa en la dosis recomendada de 0,05 mg/kg de peso del paciente. El VIC se calculó con un precio de U$S 0,16/kg de peso del paciente (6 ampollas = 150 mg = U$S 500) (Tabla 1).

•    TABLA 1: Costos de la CIO y de la FC [U$S]

Un becario de investigación involucrado en el estudio estuvo físicamente presente durante cada operación para registrar el material usado, los tiempos requeridos para la CF y la CIO y las impresiones del cirujano sobre las técnicas de imágenes mediante una entrevista pre-formulada.

Análisis estadístico
El análisis estadístico fue realizado con el programa SAS, versión 9.2 (Cary, NC, EEUU). Se usó la prueba de t de una muestra, para determinar la significación estadística del costo y el tiempo del procedimiento entre CF y CIO. Los datos continuos fueron expresados como media ± desvío estándar (DE) o mediana (rango).

Resultados

Un total de 43 pacientes fue identificado durante el período de estudio: 21 hombres y 22 mujeres, con una edad media de 49,53 ± 14,35 años. El peso medio fue de 86,24 ± 26,63 kg y el índice de masa corporal (IMC) medio fue de 28,35 ± 8 kg/m2. En 2 casos, la CL fue realizada concomitantemente con una gastrectomía en manga.

Las colecistectomía fueron efectuadas por cirujanos certificados en 10 casos, por becarios en cirugía mínimamente invasiva en 5 casos y por residentes de 3º año supervisados por cirujanos de planta en 28 casos.

La CF fue realizada exitosamente en 43 de 43 casos (100%). La FC fue utilizada con mayor frecuencia antes de la disección del triángulo de Calot, antes de la incisión en el conducto cístico necesaria para la CIO, antes de colocar los clips sobre el conducto cístico y la arteria cística disecados y después de cortarlos, para controlar filtraciones biliares que pudieran originarse en el muñón del conducto cístico.

La CIO fue llevada a cabo exitosamente en 40 de 43 casos (93%). En un caso, la CIO no fue posible a causa del fracaso para canular el conducto cístico y, en el segundo caso, la CIO no fue intentada, debido a severos cambios inflamatorios secundarios a una vesícula gangrenosa y al riesgo aumentado de lesión del conducto biliar común, cuando se intentara canular el cístico. Finalmente, en el tercer caso, el paciente era obeso y fue colocado sobre una mesa quirúrgica bariátrica no radiolúcida impidiendo, en consecuencia, la opción de la CIO.

El tiempo operatorio medio global para la CL fue de 64,95 ± 17,43 minutos. La CF fue más rápida que la CIO, con un tiempo medio de 0,71 ± 0,26 y 7,13 ± 3,76 minutos, respectivamente (p < 0,0001).

Información intraoperatoria obtenida con la CF
El conducto cístico fue identificado por la CF en 42 de 43 pacientes (97,6%). La única vez que el conducto cístico no fue visualizado fue en una paciente femenina con una colecistitis aguda y un IMC de 26,02 kg/m2. Antes de la disección, el conducto hepático común fue visto claramente con la CF en 25 de 43 pacientes (58,1%) y el colédoco fue visto claramente con la CF en 34 de 43 pacientes (79,1%).

En los casos en donde la CIO fue exitosamente usada, tanto el conducto cístico como el colédoco fueron identificados apropiadamente 40 de las 40 veces (100%). Hubo una mediana de 2,37 (rango, 1-4) imágenes de rayos X tomadas por cada CIO realizada, para identificar adecuadamente las estructuras anatómicas. En los 40 pacientes se identificó un conducto biliar común completo sin anormalidades patológicas.

No se identificó litiasis en los conductos biliares con ninguna de las 2 modalidades de imágenes en ninguno de los 43 pacientes. No hubo complicaciones intraoperatorias asociadas con la CF ni con la CIO, incluyendo reacciones alérgicas por el VIC o el contraste.

Costos
El costo medio para la CF fue de U$S 14,10 ± 4,43 y para la CIO de U$S 778,43 ± 0,40 (p < 0,0001). Un desglose de los costos se brinda en la Tabla 1.

El valor de mercado del arco en C (Siemens SIREMOBIL Compact L) es de U$S 75.000, mientras que los costos adicionales de equipamiento para la CF son generalmente marginales. En efecto, el sistema de CF (fuente de luz, cable de luz, cámara y laparoscopio) cuesta un 20% más, comparado con el sistema convencional equivalente de alta definición.

Anatomía patológica final
Las anatomías patológicas vesiculares finales fueron las siguientes: colecistitis aguda (n = 14), colecistitis crónica (n = 5), colelitiasis (n = 22), colecistitis gangrenosa (n = 1) y pólipos vesiculares (n = 1). El tiempo operatorio global medio fue de 64,95 ± 17,43 minutos. Todos los pacientes fueron egresados del hospital en el 1º día postoperatorio.

Discusión

La CF es una nueva aplicación de un método por imágenes bien establecido, utilizado actualmente en humanos [15,16]. Hasta donde llega el conocimiento de los autores, éste es el primer estudio que analiza y compara los costos de utilizar la CF con aquellos de la CIO estándar, durante la CL.

Los resultados muestran que los costos por cirugía generados por el uso de la CIO, son mayores que los costos de utilizar la CF (U$S 778,43 ± 0,40 vs 14,10 ± 4,43). La revisión de la literatura disponible menciona costos adicionales de U$S 100-700 por cirugía, por la CIO [7].

Además, la CIO toma aproximadamente diez veces más tiempo para realizarse que la CF. El tiempo de la CIO en este trabajo se correlaciona con los tiempos operatorios previamente reportados y es sólo una fracción del tiempo operatorio total. Livingston y col. [17] reportaron que el costo de utilizar la sala de operaciones excede generalmente los U$S 1.000 por hora y, en consecuencia, cada minuto adicional debería ser considerado como significativo. Dicho esto, aunque es apropiado tomar en cuenta esa diferencia de tiempo cuando se comparan los dos métodos, los autores creen que se debe dar mayor importancia a la efectividad y a las ventajas de las técnicas.

El conducto cístico no fue identificado con la CF en el 2.3% de los casos (n = 1). Eso se debió probablemente a la inflamación de los tejidos o a un cálculo obstruyendo el flujo del VIC dentro del conducto cístico. Por otro lado, el conducto hepático común fue identificado en el 58,1% de los casos y el colédoco fue identificado en el 79% de los casos. En dos casos, la arteria cística fue adicionalmente identificada por la CF, por delante del conducto cístico. En un estudio similar, Ishizawa y col. [18] reportaron una visualización del conducto cístico en el 100% de los casos.

En la respuesta a la encuesta, los cirujanos manifestaron que consideran que la CF era útil, porque en todos los casos el conducto cístico o el colédoco fueron identificados antes de hacer alguna disección en el área del triángulo de Calot. La CIO subsiguiente confirmó la identificación de esas estructuras. En pacientes obesos (IMC >25 kg/m2) mejoró notablemente la visualización de cualquier estructura, después de la disección del tejido adiposo superpuesto al infundíbulo de la vesícula, en el campo de visión. La CF también fue empleada para orientar al cirujano para identificar estructuras importantes durante la disección.

La CIO sirvió para confirmar la identificación de las estructuras, que fueron visualizadas en el 93% de los casos. Eso tomó en cuenta los tres casos en los que la CIO no fue exitosa. La tasa de éxito es comparable con las tasas reportadas en otros estudios grandes [19,20].

Los resultados globales de las dos técnicas de imágenes son difíciles de comparar, debido a las diferencias inherentes entre la CF y la CIO cuando muestran la imagen. La CF brinda información en tiempo real, en el mismo monitor y tantas veces como lo necesite el cirujano durante el resto de la cirugía. La CIO brinda una imagen de un momento específico en el tiempo, en un monitor separado y no puede ser repetida las veces que sea necesario, a menos que el cirujano recanule el conducto cístico y repita el colangiograma. Asimismo, la CF es usada antes de cualquier disección y antes de cortar cualquier estructura anatómica, mientras que la CIO es efectuada sólo después de la disección del triángulo de Calot, de la supuesta identificación de estructuras importantes y, más notablemente, después de la apertura del conducto cístico. La apertura del conducto cístico es uno de los puntos principales de contención de aquellos que critican el uso rutinario de la CIO como un método para prevenir la LVB. Si el cirujano ha confundido el conducto biliar común por el cístico, la realización de una CIO prevendrá que seccione el conducto biliar común, pero al mismo tiempo resultará en una lesión clase I de Bismuth. Flum y col. [8], hallaron que la causa mayor de LVB en la CL es la identificación equivocada de estructuras, particularmente del conducto cístico. No obstante, a pesar de la capacidad de la CIO para identificar estructuras, múltiples estudios han mostrado que la CIO no disminuye completamente la incidencia de la LVB [21]. El beneficio principal de la CIO, en relación con la LVB, es que las lesiones pueden ser identificadas y reparadas inmediatamente, antes de que se desarrollen complicaciones ulteriores [22,23].

Aparte de los efectos en detrimento del paciente, un daño financiero adicional significativo puede resultar en la forma de litigios médico-legales. La LVB es el sexto reclamo más común de mala praxis llevado a la corte y la causa más común de juicios médicos contra cirujanos generales [12]. Por lo tanto, existe una motivación financiera para hallar una técnica de imágenes que sea de ayuda para evitar la LVB en primer lugar. Quizás el fracaso de la CIO en este sentido ha dificultado la aceptación amplia de su implementación.

Los autores consideran que mucho de esa paradoja entre identificar correctamente las estructuras y la falta de una disminución sustancial en la LVB, puede deberse a los procedimientos específicos de la CIO: las lesiones producidas durante la disección del triángulo de Calot o durante la canulación, son lesiones que ocurren antes de completar la CIO. En efecto, es necesario efectuar esos pasos preliminares para poder obtener una CIO. En ese sentido, la CF ofrece una diferencia funcional al brindar una imagen dinámica antes de cualquier disección o corte. En este estudio, la perspectiva de los cirujanos sobre que la CIO es gravosa, está probablemente reflejada en la opinión de muchos cirujanos que deciden no usar la CIO regularmente. Una investigación en gran escala de las opiniones de los cirujanos sobre el uso de la CIO, podría brindar más claridad y medios para el análisis.

Autores como Massarweh y col. [24], abogan por el uso rutinario de la CIO, mientras que otros, como Sarli y col. [25] proponen sólo el uso selectivo de la CIO. La revisión de la literatura examinando la frecuencia de la CIO durante la CL, muestra que, a pesar de la evidencia que apoya su uso frecuente, existe una variación significativa en el uso actual de la CIO [26]. Sheffield y col. [27], reportaron que en 176.891 CL llevadas a cabo en 212 hospitales de Texas, la tasa de uso de la CIO osciló entre el 2,4% y el 98,4%.

Puede haber un rol para la CIO en la CL bajo circunstancias más específicas. Un estudio randomizado reciente de Sajid y col. [10], de 860 pacientes sometidos a CL, implica que el único beneficio real del uso rutinario de la CIO, es en la detección intraoperatoria de cálculos dentro del conducto biliar común. El estudio sugiere que debería reservarse el uso de la CIO para los casos en donde los antecedentes clínicos, de laboratorio o imágenes, indican la posibilidad de cálculos en la vía biliar principal.

La comparación principal entre CIO y CF en este estudio, fue en el análisis de costos y la CF mostró un claro beneficio sobre la CIO. Otro beneficio hallado es que la CF es más fácil de realizar y que, esencialmente, ofrece resultados luego de sólo una inyección intravenosa y de que el cirujano pise un pedal. La CIO, por el otro lado, requiere una disección cuidadosa, la canulación laparoscópica del conducto cístico para inyectar el contraste, y la manipulación de un arco en C por un técnico entrenado. Asimismo, los autores no experimentaron ninguna instancia en donde la CF no podía ser usada, a diferencia de la CIO, La CF parece ser tan capaz como la CIO en permitir a los cirujanos detectar la anatomía biliar durante la CL. Estudios adicionales son aún necesarios para ver si la imagen detallada de la CF es suficiente para disminuir la incidencia de LVB en la CL y, en consecuencia, si se justifica su uso rutinario.

Aunque los cálculos no fueron detectados en la CIO en ninguno de los casos en este estudio, no hay datos que indiquen que la CF podría detectar fácilmente litiasis en el conducto biliar común o en otra parte. Eso presenta una deficiencia teórica de la CF comparada con la CIO. Por esa razón, los autores consideran que es apropiado el uso de la CIO cuando los hallazgos clínicos, de laboratorio o los antecedentes, sugieren una litiasis en la vía biliar principal. Los cirujanos concordaron colectivamente en que la CF fue más simple de usar que la CIO y que considerarían usar la CF rutinariamente durante la CL. Ninguno de los cirujanos usa rutinariamente la CIO, debido a la falta de apoyo significativo en la literatura para su uso rutinario y a causa de las dificultades percibidas de añadir a CIO a la cirugía.

Las limitaciones de este estudio derivan del número relativamente pequeño de pacientes y de la falta de randomización. Asimismo, es inevitable un elemento de desvío de los cirujanos, porque es imposible diseñar un protocolo de doble ciego.

Conclusiones

Tanto la CF como la CIO parecen ser útiles para aumentar la seguridad de la CL. Mucha de la literatura alrededor del uso de la CIO apoya esa conclusión, pero los cirujanos aún no la emplean rutinariamente. La CF brinda una alternativa nueva con objetivos similares que la CIO. La fortaleza de la CF parece estar en la identificación de las estructuras biliares antes de realizar la apertura del conducto cístico. Sin embargo, la imposibilidad de visualizar los cálculos intraductales sigue siendo un déficit de esa técnica. El análisis de los costos y de la posibilidad de uso de cada modalidad, llevó a los autores de este trabajo a concluir que la CF es superior a la CIO, en cuanto a rentabilidad se refiere. La CF es más atractiva para los cirujanos debido a sus resultados similares y la facilidad de uso. Son necesarios estudios adicionales para confirmar que el uso rutinario de la CF durante la CL es factible y valioso.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi