La colecistectomía laparoscópica es una de las operaciones más comúnmente realizadas en los EEUU, siendo responsable por aproximadamente 1,2 millones de casos por año [1].

Cuando es realizado electivamente, este procedimiento es seguro, con más de la mitad de los casos efectuados ambulatoriamente, con egreso en el mismo día. No obstante, ocurre morbilidad mayor en aproximadamente el 5% de los pacientes [2], siendo la complicación más mórbida la lesión de la vía biliar (LVB).

Después de la adopción de la colecistectomía laparoscópica, la incidencia de LVB ha aumentado desde el 0,1%-0,2% [3] durante la era de la colecistectomía abierta, al 0,4-0,6% [4.5]. Sin embargo, análisis recientes en Europa [6] y los EEUU [7,8], sugieren que la incidencia de LVB ha retornado a las tasas pre laparoscópicas.

Aunque los resultados clínicos tempranos de las LVB han sido bien documentados, el impacto longitudinal de las filtraciones biliares y de las lesiones ductales sobre la sobrevida, uso de atención médica y costos, no han sido tan bien definidos.

La mayoría de los pacientes con LVB son derivados a centros terciarios para manejo quirúrgico, endoscópico o percutáneo. En consecuencia, el rastreo longitudinal de esos pacientes con un seguimiento alejado completo es difícil.

Adicionalmente, se sabe poco sobre la incidencia o consecuencias a largo plazo de las filtraciones del conducto cístico, que son las manejadas más comúnmente de manera exitosa en el corto plazo por los endoscopistas. Como parte de un esfuerzo para la revisión de calidad, la California Office of Statewide Health Planning and Development (OSHPD) contrató a los autores del presente trabajo para evaluar más estos temas.

Los objetivos de este análisis fueron determinar la incidencia y resultados a largo plazo de las filtraciones biliares y de las lesiones ductales manejadas quirúrgicamente, endoscópicamente o percutáneamente, en una población de gran tamaño.

> California Office of Statewide Health Planning and Development

Todos los pacientes sometidos a colecistectomía en California, desde 2004 hasta 2014, fueron identificados en la base de datos de la OSHPD. Se trata de una única base de datos que captura todos los episodios de atención de pacientes, en todas las instalaciones con licencia de California, independientemente de la edad o el estado de aseguramiento.

Cada paciente es asignado a un identificador único para capturar su progresión a través del sistema de atención médica (internación, cirugía ambulatoria y episodios de atención en el departamento de emergencia) con el paso del tiempo.

Adicionalmente, esta base de datos está vinculada con el California Department of Public Health Statistical Master File para los registros de mortalidad. La OSHPD es 1 de los 12 departamentos dentro de la California Health and Human Services Agency, y mantiene ese base de datos para todas las instituciones licenciadas en California.

Un panel de expertos en colecistectomía, comprendiendo a los coautores de este trabajo, fue ensamblado por la OSHPD. En conjunto con consultantes del Hospital Quality Institute, el panel de expertos determinó los criterios apropiados de inclusión, resultados identificables y definiciones, utilizando los diagnósticos y códigos del procedimiento de la ICD-9 y los códigos CPT, cuando fue apropiado.

> Criterios de inclusión

Los criterios de inclusión fueron los pacientes sometidos a colecistectomía con diagnóstico de patología benigna, incluyendo colecistitis aguda, cólico biliar, coledocolitiasis o pancreatitis biliar. Los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica o abierta fueron identificados mediante los códigos de procedimiento ICD-9: 51.21, 51.22, 51.23, o 51.24, como un procedimiento primario en la base de datos de pacientes internados.

También fueron identificados los pacientes con códigos CPT: 47562-64, 47600, 47605, 47610, 47612, 47620, 49310, 49311, y 56340-42, como un procedimiento primario en la base de datos de cirugía ambulatoria. Los diagnósticos de patología benigna fueron identificados con los códigos primarios de diagnóstico ICD-9: 574.0 a 574.2, 575.0 a 575.8, 789.0, y 789.01.

> Criterios de exclusión

Fueron excluidos los pacientes que fueron sometidos a cualquier otro procedimiento abdominal al mismo tiempo que la colecistectomía; los que tuvieron previamente un tubo de colecistostomía; los que tuvieron diagnóstico de cáncer de vesícula, hígado, ampolla, conducto biliar, páncreas o duodeno, al momento o después de la colecistectomía.

Adicionalmente, los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía por una neoplasia presumida inicialmente como benigna, pero con diagnóstico de malignidad en el informe anatomopatológico final, y que seguidamente fueron sometidos a tratamiento para el cáncer, dentro del año de la colecistectomía, también fueron excluidos.

> Definición de las variables

Las filtraciones biliares fueron definidas como pacientes sometidos a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) aislada o colangiografía percutánea transhepática (CPT) dentro de las 4 semanas después de la colecistectomía. Los pacientes fueron retirados de la evaluación de las filtraciones biliares si habían tenido un diagnóstico adicional de cálculos retenidos.

La lesión de conducto biliar manejada quirúrgicamente fue definida como pacientes sometidos a coledocoenterostomía o sutura del conducto biliar común, al momento o después de la colecistectomía, así como los pacientes sometidos a hepatectomía o trasplante de hígado después de la colecistectomía, como ha sido previamente definido en la bibliografía [9-11].

La lesión de conducto biliar manejada endoscópicamente fue definida como pacientes sometidos a más de una CPRE dentro del año después de la colecistectomía. La lesión del conducto biliar manejada percutáneamente fue definida como pacientes sometidos a 1 o más CPT, más de 4 semanas después pero dentro del año de la colecistectomía.

Los pacientes fueron retirados de la evaluación de lesiones del conducto biliar común si habían tenido diagnóstico de neoplasias de vesícula, hígado, ampolla, conducto biliar distal, páncreas o duodeno después de la colecistectomía, pero antes de los procedimientos mencionados previamente.

El estado de docencia hospitalaria se codificó a mano como instituciones con residencia quirúrgica, afiliadas a una residencia quirúrgica, o no afiliadas a una residencia quirúrgica.

> Análisis de mortalidad

El análisis de mortalidad incluyó a paciente sometidos a colecistectomía desde 2005 hasta 2013, dado que no estuvieron disponibles los registros de mortalidad de 2004 para vincularlos con la base de datos de la OSHPD.

El análisis de sobrevida fue ajustado por las siguiente convariables: edad, sexo, raza, estatus del pagador, puntaje CCI (Charlson´s Comorbity Index) [12.13], cirugía electiva versus no electiva, escenario ambulatorio o de internación, sepsis, colangitis, y estado de docencia del hospital.

La tasa de riesgos proporcionales de Cox fue usada para comparar la incidencia acumulada de muertes, con el tiempo de seguimiento definido como el tiempo mínimo entre la fecha de operación y el momento de resultado, muerte excluyente, o fin del período en estudio.

> Análisis de costos

Primero, se realizó ajuste por inflación a dólares históricos hasta 2015. Luego, los cargos hospitalarios fueron convertidos a costos estimados mediante comparación del Net Patient Revenue, según lo reportado por el California Hospital Annual Financial Data, versus los cargos hospitalarios totales para todos los pacientes en ese año. Los costos acumulados fueron calculados longitudinalmente sumando el costo total incurrido por cualquier episodio de atención médica (ambulatorio, internación o visitas al departamento de emergencia).

> Análisis estadístico

La prueba exacta de Fisher se usó para comparar las variables categóricas. La prueba de Shapiro-Wilk fue utilizada para evaluar la normalidad de la distribución para las variables continuas. Todos los resultados para las variables continuas fueron expresados como media ± desvío estándar (DE), y las variables sesgadas fueron expresadas como medianas y rangos intercuartilates (RIC).

La prueba t de Student se usó para comparar las variables continuas con distribución normal, y la de Kruskal-Wallis para las variables continuas con distribuciones no normales.

Las covariables con valores de p < 0.1 y las variables clínicamente significativas, fueron incluidas en el modelo de regresión logística. Se realizaron análisis de regresión agrupando hospitales individuales para tener en cuenta la correlación intraclase.

El emparejamiento por puntaje de propensión basado en las covariables mencionadas fue realizado para el análisis de sobrevida, con un calibrado de ± 0,05, para obtener gráficos ajustados de mortalidad longitudinal.

Todas las pruebas realizadas fueron de 2-lados, y el nivel de significación de p < 0,05 fue considerado como indicador de significación estadística. Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Intercooled STATA, versión 12.0 (StataCorp).

> Demografía de los pacientes

Se identificaron 809.827 pacientes que fueron sometidos a colecistectomías desde 2005 hasta 2014. Después de excluir a los pacientes con malignidad periampular, aquellos que fueron sometidos a otros procedimientos abdominales concomitantes, y aquellos con colocación previa de un tubo de colecistostomía, 711.454 pacientes fueron incluidos eventualmente en el estudio. De ellos, 3.551 (0,50%) tuvieron una filtración biliar; 1.548 (0,22%) tuvieron una LVB, de los que 1.292 (84%) fueron manejados quirúrgicamente y 186 (12%) endoscópicamente.

Un adicional de 5.194 pacientes (0,73%) fue sometido a procedimientos endoscópicos por cálculos retenidos en los conductos biliares. La mayoría de los pacientes que fueron sometidos a colecistectomía fueron no hispanos, mujeres blancas, con una mediana para la edad de 47 años (RIC: 33 a 62). Sólo el 3,3% de todos los pacientes tuvo un puntaje CCI > 3, y la mayoría de los pacientes tenía un seguro privado, seguido por Medicare y Medicaid.

La mitad de todas las colecistectomías fue realizada laparoscópicamente sobre una base ambulatoria electiva, seguido por no electiva e internación. Los pacientes con filtraciones biliares fueron similares a aquellos sin filtración o LVB. Los pacientes con LVB tuvieron una mayor probabilidad de tener más edad, ser asiáticos y habérsele realizado su colecistectomía a cielo abierto, internados y de manera programada.

> Análisis de mortalidad

Los pacientes con filtración biliar tuvieron una probabilidad mayor de fallecer al año (2,4% vs 1,4%; p < 0,001) y a los 3 años (5,8% vs 4,8%; p < 0,05), cuando se los comparó con los pacientes sin filtración biliar. Esa diferencia persistió en la regresión multivariable (odds ratio [OR]: 1,8; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,4 a 2,3; p < 0,001).

Similarmente, los pacientes con LVB tuvieron tasas aumentadas de mortalidad a 1 año (7,2% vs 1,3%; p < 0,001) y a 5 años (14,5% vs 4,8%; p < 0,001), y esa diferencia persistió en la regresión multivariable (OR: 2,0; 95% IC: 1,6 a 2,6; p < 0,001).

Cuando se analiza por la intención de tratamiento, los pacientes con LVB manejados quirúrgicamente tuvieron tasas de mortalidad más bajas a 1 año (6,0% vs 15,0%; p < 0,001) y a 5 años (12,4% vs 31,9%; p < 0,001), cuando se los comparó con los pacientes manejados endoscópicamente.

Esa diferencia persistió en el análisis ajustado (tasa de riesgo [TR]: 0,2; 95% IC: 0,1 a 0,4; p < 0,001). Los puntajes de propensión fueron usados para emparejar pacientes con filtraciones biliares y LVB con aquellos sin las mismas, para producir una curva ajustada de mortalidad.

> Impacto de la edad sobre la mortalidad por las filtraciones biliares y LVB

Cuando se estratificó por grupos de edad, la filtración biliar se asoció con un mortalidad a 1 año aumentada en pacientes con 40 a 49 años de edad (OR: 3,85; p < 0,001), de 50 a 64 años (OR: 2,24; p = 0,004) y de 65 o más años (OR: 1,45; p = 0,039), pero no en pacientes menores de 40 años de edad.

Similarmente, la LVB se asoció con una mortalidad aumentada al año, en pacientes de 50 a 64 años de edad (OR: 2,73; p < 0,001) y de 65 o más años (OR: 1,96; p < 0,001), pero no en pacientes menores de 50 años de edad.

> Análisis de los costos

El costo de la hospitalización primaria no fue diferente para los pacientes con filtraciones biliares ($ 20.040 dólares) y sin filtraciones ($ 20.508; p = 0,131).

No obstante, los pacientes con filtraciones biliares comenzaron a tener un costo acumulado más alto a los 30 días ($ 38.037 vs $ 20.907 dólares; p < 0,001), y el costo diferencial permaneció estable hasta 1 año.

Contrariamente, los pacientes con LVB tuvieron costos más altos en la hospitalización primaria cuando se los comparó con los pacientes sin LVB ($ 35.846 vs $ 20.477 dólares; p < 0,001).

Esa diferencia en los costos fue mayor a los 90 dias ($ 51.027 vs $ 21.291 dólares; p < 0,001), y continuó aumentado hasta el año ($ 61.384 vs $ 22.377 dólares; p < 0,001).

Cuando se analizó a los pacientes con LVB por el abordaje para su manejo (quirúrgico vs endoscópico), el manejo quirúrgico de las LVB se asoció con costos más altos al momento de la reparación ($ 37,698 vs $ 25.705 dólares; p < 0,001).

Sin embargo, el manejo endoscópico de la LVB comenzó a tener un costo acumulado más alto a los 90 días ($ 56.972 vs $ 51.183 dólares; p < 0,001) y a posteriori. Esa diferencia fue aún más pronunciada al año ($ 118.245 vs $ 60.539 dólares; p < 0,001).

En un análisis de una base de datos de estado de captura total, las tasas actuales de filtración biliar y de LVB fueron del 0,50% y del 0,22%, respectivamente. Los pacientes con filtración biliar o LVB tuvieron al menos el doble de probabilidad de morir dentro de 1 año, cuando se los comparó con los pacientes sin filtraciones ni LVB.

Para señalar: ese impacto de las filtraciones biliares y de las LVB sobre la mortalidad, se observó sólo en los pacientes con más edad y no tuvo efecto sobre los pacientes menores de 40 años.

Los pacientes con LVB sometidos a una reparación quirúrgica tuvieron una tasa de sobrevida 5 veces mayor, comparados con aquellos sometidos a manejo endoscópico. Aunque las LVB manejadas quirúrgicamente se asociaron con un mayor costo inicial, las LVB manejadas endoscópicamente comenzaron a tener un mayor costo acumulado después de los 90 días y subsiguientes, con un costo diferencial al año de $ 57.706 dólares más caro, debido a las tasas mayores de readmisión y reintervención.

Desde la introducción y diseminación de la colecistectomía laparoscópica, las tasas de LVB han aumentado a aproximadamente el 0,4% al 0,6%, lo que fue significativamente mayor que las tasas de LVB del 0,1% al 0,2% en la era de la cirugía abierta [4,5].

No obstante, estudios recientes han sugerido que las tasas actuales de LVB han retornado a los valores pre laparoscopía. En un análisis de 572.223 pacientes de la base de datos del United Kingdom´s National Health Service, la tasa de LVB fue reportada como del 0,09% [6].

En los EEUU, Halbert y col. [11], analizaron 156.958 pacientes colecistectomizados, desde 2005 hasta 2010, de la base de datos del estado de Nueva York, y reportaron una tasa de LVB de 0,08%. El presente análisis, evaluando 809.827 pacientes colecistectomizados desde 2005 hasta 2014 en el estado de California, corrobora esos hallazgos, demostrando una tasa de LVB del 0,22%.

Sin embargo, la incidencia de las filtraciones biliares es menos conocida. La revisión de bases de datos institucionales ha reportado tasas de filtración biliar yendo ampliamente desde 0,2% al 4,2%, principalmente debido al tamaño limitado de sus muestras [14-17]. El presente estudio reporta una tasa de filtración biliar de 0,50%, que es 2,3 veces más común que la incidencia de las LVB.

En 2003, Flum y col. [10], reportaron una tasa global de mortalidad más alta entre los pacientes con LVB después de una década de seguimiento, comparado con los pacientes sin LVB (80,5% vs 44,8%, TR ajustada: 2,8). No obstante, ese análisis fue realizado en una población añosa de Medicare y, por lo tanto, no es generalizable, dado que hasta el 70% de los pacientes que requieren colecistectomía es menor de 65 años de edad.

En un análisis descriptivo de pacientes de todas las edades en el estado de Nueva York, Halbert y col. [7], reportaron una tasa global de mortalidad del 20,8% en pacientes con LVB, predeciblemente más baja que la tasa reportada por Flum y col. Similarmente, Tornqvist y col. [18], reportaron una tasa de mortalidad a 1 año del 3,9% en pacientes con LVB vs 1,1% en pacientes sin LVB, en Suecia.

En el presente análisis, una tasa ajustada de mortalidad dos veces superior fue observada en los pacientes de todas las edades con LVB, cuando se comparó con los pacientes sin LVB. Ese impacto elevado de mortalidad se observó sólo en pacientes de más edad, teniendo los pacientes con LVB menores de 50 años una sobrevida tan larga como la de aquellos sin LVB.

Ese hallazgo puede ser secundario al hecho de que los pacientes más jóvenes tienen una mayor reserva para soportar los insultos fisiológicos acumulados de una LVB. Además, la disminución de la sobrevida observada en los pacientes con LVB tiene implicaciones importantes en el asesoramiento y la configuración de las expectativas del paciente.

El impacto de las filtraciones biliares sobre los resultados a largo plazo, por otro lado, no había sido explorado previamente. La mayoría de los estudios evaluando las filtraciones biliares después de la colecistectomía reportan sobre su incidencia [14], factores de riesgo [15,16], y tasas de éxito a corto plazo [17], pero no sobre la sobrevida a largo plazo. En un análisis de 57 pacientes con filtraciones biliares después de la colecistectomía, Buanes y col. [15], reportaron una tasa de mortalidad del 8,8% (5 pacientes).

En el presente análisis de 3.551 pacientes con filtraciones biliares, el 2,4% de los pacientes falleció dentro del año, lo que fue 2 veces mayor que los pacientes sin filtraciones. Ese impacto en la mortalidad se observó después de ajustar por sepsis y colangitis, sugiriendo que aún en ausencia de infección manifiesta, una filtración biliar tenía un efecto perjudicial sobre la supervivencia. Similar a la LVB, ese efecto se vio sólo en los pacientes más añosos, no estando afectada la sobrevida en los pacientes menores de 40 años de edad.

Aunque las tasas de reintervención y readmisión después de las filtraciones biliares y las LVB han sido bien documentadas, el costo acumulado agregado de la atención no se ha evaluado previamente. El presente estudio demuestra que los pacientes con filtraciones biliares incurren en un gasto por atención médica de $ 17.130 dólares mayor dentro de los primeros 30 días que aquellos sin filtración, pero el costo se mantuvo bastante estable a partir de ese momento.

Ese hallazgo concuerda con la observación de que las filtraciones biliares, una vez diagnosticadas y tratadas, tienen una tasa muy alta de éxito [19].

Contrariamente, los pacientes con LVB incurrieron en un gasto por atención médica de $ 15.629 dólares mayor que los pacientes sin LVB durante la hospitalización primaria y ese costo diferencial continuó aumentando con el tiempo, llegando a + $ 30.007 al año.

Cuando se analizaron los costos según el abordaje para el manejo, el mayor costo diferencial con el paso del tiempo fue en los pacientes sometidos a tratamiento endoscópico.

Aunque los pacientes manejados quirúrgicamente incurren en un mayor gasto inicial, la curva del costo alcanza una meseta después de los 60 días, secundario a la tasa alta de éxito que ha sido reportada como del 85% al 95% [19-26]. Sin embargo, los pacientes manejados endoscópicamente continúan incurriendo en costos por atención médica a través del tiempo, y amasan hasta $ 118.245 dólares acumulados a 1 año.

Más importantemente: el presente análisis encontró que los pacientes con LVB que fueron sometidos a reparación quirúrgica tuvieron una sobrevida ajustada 5 veces mejor que los pacientes manejados endoscópicamente. Esta observación podría estar mediada por el estrés fisiológico añadido que conlleva más procedimientos y, tal vez, episodios de colangitis relacionados con la oclusión del stent [19,27-30].

Este estudio debería ser interpretado en el contexto de su diseño. Las filtraciones biliares y las LVB tratadas endoscópicamente no han sido definidas previamente con códigos en la ICD-9 en una base de datos administrativa. Aunque la definición de los autores fue establecida con el consenso de un grupo de expertos nacionales en colecistectomía, con vigorosos criterios de inclusión y exclusión, aún se requiere de validación adicional.

La diferencia en la sobrevida para los pacientes con LVB que fueron sometidos a reparación quirúrgica sobre aquellos sometidos a reparación endoscópica, podría se secundaria a un sesgo inmortal de tiempo.

Adicionalmente, para los pacientes con LVB en el grupo endoscópico que eventualmente fueron sometidos a reparación quirúrgica, los autores no pudieron determinar si ello se debió a una falla en el tratamiento endoscópico, o si el manejo endoscópico fue planificado como un puente para la operación.

Finalmente, la base de datos de la OSHPD no tiene identificadores específicos para cirujanos y, por ende, los autores no pudieron ajustar por la experiencia del cirujano, que ha demostrado impactar en las tasas de LVB después de la colecistectomía [24].

Las tasas actuales de LVB después de la colecistectomía observadas en California fueron más bajas que aquellas reportadas en la década de 1990. Las filtraciones biliares ocurrieron 2,3 veces más frecuentemente que las LVB, y los pacientes con esas complicaciones tienen una sobrevida disminuida.

Sin embargo, ese impacto de las filtraciones biliares y de las LVB se vio sólo en pacientes añosos, no mostrando los pacientes menores de 40 años de edad diferencias en la sobrevida.

La reparación quirúrgica de la LVB incurrió en mayores costos iniciales cuando se comparó con el manejo endoscópico, pero la cirugía se asoció con una sobrevida mayor y menor costo acumulado a 1 año.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi