► Introducción

La cirugía no obstétrica durante el embarazo ocurre en el 2 por 1000 de las mujeres embarazadas [1], siendo los 2 procedimientos más frecuentemente realizados la apendicectomía (0,7 por 1000 embarazos) [2] y la colecistectomía (0,5 por 1000 embarazos) [3]. Con aproximadamente 4 millones de nacimientos por año en los Estados Unidos, un estimado de 2800 apendicectomías y 2000 colecistectomías son realizadas anualmente en mujeres embarazadas, a escala nacional [4].

La cirugía no obstétrica durante el embarazo se asocia con riesgo para el feto, incluyendo la pérdida de la gestación antes de la viabilidad, trabajo de parto pretérmino, parto pretérmino y muerte fetal [5,6]. A pesar de esas preocupaciones, los estudios de cirugía no obstétrica durante el embarazo se enfocan mayormente sobre el diagnóstico y manejo quirúrgico de la apendicitis y la colecistitis, más que sobre los resultados fetales u obstétricos [5].

La investigación previa relacionada con los resultados obstétricos después de procedimientos quirúrgicos no obstétricos comprende principalmente embarazos desde la década de 1970 y esos resultados pueden no ser generalizables, considerando las prácticas obstétrica y anestésica actuales [7-9]. Dada la falta de datos robustos y recientes, la estratificación del riesgo, implementación de medidas preventivas y consejo maternal adecuado relacionado con la anticipación de resultados después de la cirugía no obstétrica durante el embarazo, siguen siendo desafiantes en la práctica clínica.

Los objetivos de este estudio de cohorte fueron identificar los factores de riesgo maternos incluyendo embarazo, cirugía y factores de riesgo asociados con enfermedad, para los resultados obstétricos adversos después de apendicectomía y colecistectomía durante el embarazo, y estratificar el riesgo de esos resultados adversos basado en factores individuales de riesgo.

► Métodos

El protocolo del estudio fue revisado por el Columbia University Medical Center Institutional Review Board. Se concedió la exención bajo el título 45 del Código Federal de Regulación, parte 46. No se obtuvo un consentimiento informado de las pacientes debido a que los datos administrativos fueron desindentificados.

Los datos desindentificados fueron obtenidos de la Nationwide Inpatient Sample (NIS), que es parte del Healthcare Cost and Utilization Project, subvencionado por la Agency for Healthcare Research and Quality. La NIS es una muestra estratificada del 20% de los registros anuales de egreso de hospitales comunitarios en los EEUU. Para crear una muestra nacional representativa, los hospitales son seleccionados para su inclusión en la NIS basado en las 5 características siguientes: número de camas, estatus de enseñanza, ubicación (urbana o rural), región y propiedad.

Para cada egreso, la NIS incluye las características del paciente y hasta 15 códigos de procedimiento y 25 códigos diagnósticos definidos en la International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). La información detallada sobre los datos de la NIS, métodos y variables, está disponible públicamente (http://www.hcup-us.ahrq.gov/nisoverview.jsp).

La muestra del estudio consistió en todas las mujeres que fueron sometidas a apendicectomía, colecistectomía, o ambos procedimientos combinados, durante el embarazo, entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2012. Los egresos con diagnósticos y procedimientos neonatales y/o maternos identificados con códigos NEOMAT (neonatal y/o materno) 1, 2 y 3, y sexo femenino, fueron seleccionados primero.

La variable NEOMAT es brindada por la NIS y es reportada como una variable categórica de la siguiente manera: 0 indica ausencia de diagnóstico o procedimiento neonatal o materno en el registro; 1 indica diagnóstico o procedimiento materno en el registro; 2 indica diagnóstico o procedimiento neonatal en el registro; y 3 indica diagnóstico o procedimiento materno y neonatal en el mismo registro. Los egresos indicando apendicectomía o colecistectomía fueron identificados con los códigos de procedimiento del ICD-9-CM y divididos en técnicas laparoscópicas y abiertas.

Los procedimientos que utilizaron ambas técnicas fueron definidos como abiertos. Las pacientes fueron excluidas si el embarazo era ectópico, molar o con terminación voluntaria; si el código NEOMAT era 2 o 3, lo que puede indicar que la cirugía fue realizada sobre el recién nacido; y si el tipo de admisión era electiva o estaba ausente.

El resultado primario fue una medición compuesta consistente en 7 resultados obstétricos adversos seleccionados, ocurriendo antes del egreso hospitalario. Los componentes del resultado primario fueron seleccionados con la intención de incluir a todas las complicaciones posibles durante el embarazo, que pueden plausiblemente ser asociadas con el procedimiento quirúrgico no obstétrico o con la condición subyacente que motivó la cirugía.

El resultado compuesto incluyó los siguientes diagnósticos ICD-9-CM no mutuamente excluyentes: aborto espontáneo (muerte fetal antes de las 22 semanas), desprendimiento placentario, rotura prematura de membranas, trabajo de parto pretérmino no asociado con parto pretérmino, parto pretérmino (parto antes de las 37 semanas), infección de la cavidad amniótica y muerte fetal intrauterina. Dado que los datos de la NIS no permiten el seguimiento de los pacientes en el tiempo, los resultados obstétricos adversos que ocurrieron durante una readmisión podrían no estar analizados en este estudio.

Las características fueron registradas directamente de los datos de la NIS o identificadas con los códigos ICD-9-CM. Las siguientes características maternas fueron registradas: edad, raza/etnicidad, obesidad, estado de cobertura (categorizado como Medicaid o no-Medicaid), ingreso hogareño anual, uso de tabaco, abuso de alcohol, y abuso de drogas ilícitas.

Las características obstétricas incluyeron: gestaciones múltiples, incompetencia cervical, trabajo de parto pretérmino durante embarazos previos, vaginitis o vulvovaginitis, e infección del tracto urinario. Se registraron las siguientes características quirúrgicas y variables asociadas con la enfermedad: tipo de cirugía (apendicectomía, colecistectomía o combinada), técnica utilizada (laparoscópica o abierta), presencia de peritonitis y presencia de sepsis.

Los análisis estadísticos fueron realizados desde el 1 de enero de 2015 hasta el 31 de julio de 2016, con el programa R, versión 3.0.2 (R Foundation for Statistical Computing). Los resultados son expresados como número y porcentaje o mediana y rango intercuartilar (RIC). La muestra del estudio fue dividida al azar en un conjunto de entrenamiento (60% de los egresos) y un conjunto de validación (40% de los egresos). El conjunto de entrenamiento fue utilizado para identificar los factores de riesgo para el resultado compuesto y desarrollar el modelo de predicción para los resultados obstétricos adversos.

El conjunto de validación fue usado para evaluar el desempeño del modelo de predicción (validación interna). Las comparaciones de los egresos con y sin el resultado usaron la prueba rank-sum no apareada de Wilcoxon para las variables continuas y la prueba exacta de Fisher para las variables discretas. Las odds ratio (OR) no ajustadas fueron obtenidas empleando regresión logística univariable. Todas las variables en el análisis univariable con una P < 0,20 y el año de la cirugía, fueron ingresados en la regresión logística con selección hacia atrás.

Los valores perdidos fueron estimados con la técnica de imputación multivariable. La discriminación del modelo fue evaluada con el índice de concordancia (índice-c) y la calibración con un gráfico de calibración. El modelo desarrollado en el conjunto de entrenamiento fue aplicado al conjunto de validación sin reestimar los coeficientes, la discriminación fue evaluada con el índice-c y la calibración con un gráfico de calibración.

Se desarrolló un sistema de puntaje de la ocurrencia del resultado compuesto, a partir del modelo de predicción obtenido en el conjunto de entrenamiento. El puntaje fue la suma de los puntos correspondientes a cada variable. El número de puntos para cada variable identificada en el modelo fue atribuido después de la identificación de un denominador común a través de los coeficientes de regresión.

Basado en el puntaje, se crearon 3 grupos de riesgo, con un riesgo bajo, intermedio y alto del resultado adverso, correspondiente a un riesgo de resultado adverso menor al 5%, entre el 5% y el 10%, y mayor al 10%, respectivamente. La discriminación de los 3 grupos de riesgo fue evaluada con el índice-c y la calibración con un gráfico de calibración.

► Resultados

Desde el 1 de enero de 2003 hasta el 31 de diciembre de 2012, un total de 19926 mujeres embarazadas fue sometido a apendicectomía o colecistectomía y fue incluido en este análisis.

Se registró un total de 1018 eventos adversos en 953 egresos (4,8%; 95% intervalo de confianza [IC]: 4,5%-5,1%). Los 3 eventos adversos más frecuentes, responsables por 891 del total (87,5%) fueron el parto pretérmino (360 [35,4%]), el trabajo de parto pretérmino sin parto pretérmino (269 [26,4%]) y el aborto espontáneo (262 [25,7%]). Las mujeres con un resultado obstétrico adverso tuvieron una estadía hospitalaria más prolongada (5; RIC: 3-8 vs 3; RIC: 2-4 días; P < 0,001) y una tasa de mortalidad intrahospitalaria más alta (0,31% vs 0,02%; P = 0,003).

En cuanto a los análisis univariables de los factores de riesgo para los resultados obstétricos adversos, en el modelo final de predicción los siguientes 10 factores se asociaron con un riesgo aumentado: raza/etnicidad no blanca (OR ajustada [AOR] 1,55; 95% IC: 1,29-1,85), cobertura con Medicaid (AOR 1,22; 95% IC: 1,02-1,46), abuso o dependencia de drogas (AOR 2,05; 95% IC: 1,05-4,00), vaginitis o vulvovaginitis (AOR 5,17; 95% IC: 2,19-12,23), trabajo de parto pretérmino durante el embarazo actual (AOR 18,34; 95% IC: 4,95-67,96), incompetencia cervical (AOR 24,29; 95% IC: 7,48-78,81), gestaciones múltiples (AOR 3,31; 95% IC: 1,67-6,58), cirugía abierta (AOR 3,13; 95% IC: 2,59-3,78), peritonitis (AOR 2,80; 95% IC: 2,22-3,53), y sepsis (AOR 3,39; 95% IC: 2,08-5,51). En el conjunto de entrenamiento, el índice-c fue de 0,73 (95% IC: 0,71-0,75); en el conjunto de validación, el índice-c fue de 0,70 (95% IC: 0,67-0,73). La calibración fue buena en los conjuntos de entrenamiento y validación.

En el puntaje basado en los factores individuales de riesgo, 16 puntos fueron atribuidos a la incompetencia cervical, 15 al trabajo de parto pretérmino durante el embarazo actual, 8 a la vaginitis o vulvovaginitis, 6 a las gestaciones múltiples, 6 a la sepsis, 5 a la cirugía abierta, 5 a la peritonitis, 3 al abuso o dependencia de drogas, 2 a la raza/etnicidad no blanca, y 1 a la cobertura con Medicaid. La mediana del puntaje en el conjunto de entrenamiento fue de 2 (rango: 0-24) y la mediana del puntaje en el conjunto de validación fue de 2 (rango: 0-30).

Basado en la suma de los puntos, las mujeres en el conjunto de entrenamiento fueron categorizadas dentro de 1 de los siguientes 3 grupos: un grupo de riesgo bajo (puntaje ≤ 4 puntos; 8883 de 11955 [74,3%]), un grupo de riesgo intermedio (puntaje 5-8 puntos; 2449 [20,5%]) y un grupo de riesgo alto (puntaje ≥ 9 puntos; 623 [5,2%]).

Las probabilidades previstas de resultados obstétricos adversos en los grupos con riesgo bajo, intermedio y alto fueron de 2,5%, 8,2% y 21,8%, respectivamente. El índice-c del puntaje dividido en 3 grupos de riesgo fue 0,70 (95% IC: 0,67-0,72). En el conjunto de validación, hubo 5889 de 7971 mujeres en el grupo de riesgo bajo (73,9%), 1679 en el grupo de riesgo intermedio (21,1%) y 403 en el grupo de riesgo alto (5,1%).

El índice-c del puntaje dividido en los 3 grupos de riesgo fue de 0,68 (95% IC: 0,65-0,70) y la buena calibración del puntaje fue atestiguada por el hecho de que la probabilidad prevista en cada grupo estuvo dentro del 95% de IC de la probabilidad observada de resultados obstétricos adversos.

► Discusión

La realización de una apendicectomía o colecistectomía durante el embarazo confiere un riesgo obstétrico significativo.

Este estudio evaluó una muestra nacional representativa de 19926 mujeres embarazadas sometidas a apendicectomía o colecistectomía durante el embarazo entre 2003 y 2012. Se identificaron 10 factores de riesgo para resultados obstétricos adversos, incluyendo características maternas (raza/etnicidad no blanca, abuso o dependencia de drogas y cobertura por Medicaid), factores obstétricos (trabajo de parto pretérmino durante el embarazo actual, incompetencia cervical, vaginitis o vulvovaginitis y gestaciones múltiples), técnica quirúrgica (cirugía abierta), y gravedad de la enfermedad (sepsis y peritonitis).

Usando esos hallazgos, se desarrolló un sistema de puntuación para la estratificación del riesgo, validado en un subconjunto de la cohorte, que puede ser usado perioperatoriamente para informar, tanto a los profesionales de la salud como a las pacientes embarazadas, sobre el riesgo de cada mujer para los resultados obstétricos adversos después de la cirugía.

Para cada mujer se calcula el puntaje mediante la sumatoria de los puntos para cada factor de riesgo y luego se las categoriza en riesgo bajo (≤ 4 puntos), intermedio (5-8 puntos) y alto (≥ 9 puntos) de resultados obstétricos adversos, correspondientes a un riesgo de 2,5%, 8,2% y 21,8%, respectivamente.

De los 10 factores de riesgo identificados, 4 fueron reportados previamente como aumentando el riesgo de complicaciones obstétricas después de apendicectomía o colecistectomía durante el embarazo: los procedimientos abiertos confieren un riesgo significativamente más alto que los laparoscópicos {10-16], la presencia de infección sistémica (sepsis o peritonitis) se asoció con una mayor morbilidad comparada con la infección local [2,5,10], y las beneficiarias del Medicaid han mostrado tener un riesgo aumentado de resultados adversos [3].

Hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, este es el primer estudio que investiga y concluye que las condiciones obstétricas (incompetencia cervical [AOR 24,29 (95% IC: 7,48-78,81)], trabajo de parto pretérmino durante el embarazo actual [AOR 18,34 (95% IC: 4,95-67,96)] y vaginitis o vulvovaginitis [AOR 5,17 (95% IC: 2,19-12,23)]), más que las variables materna, quirúrgica o de enfermedad asociada, tienen la asociación más fuerte con los resultados obstétricos adversos, después de la apendicectomía o colecistectomía.

En relación con los restantes factores de riesgo no discutidos previamente, no es sorprendente que el abuso o dependencia de drogas y la raza/etnicidad no blanca estuvieran asociados con una mayor incidencia de resultados adversos, porque esos factores están asociados también con malos resultados obstétricos en mujeres embarazadas no sometidas a cirugía [17-20].

Aunque ha sido reportado previamente que la apendicectomía durante el embarazo confiere un riesgo aumentado de eventos obstétricos adversos, cuando se la compara con la colecistectomía [10], ese resultado no fue evidente en el presente estudio. Los autores hallaron que cuando se controlaba la severidad de la enfermedad (sepsis o peritonitis) y el abordaje quirúrgico (laparoscópico) para procedimientos no electivos, el procedimiento actual (apendicectomía vs colecistectomía) no era un factor independiente de riesgo para resultados adversos.

Aunque la mayoría de los factores de riesgo identificados no son modificables, varios factores, tales como el abordaje quirúrgico, la presencia de vaginitis o vulvovaginitis y la insuficiencia cervical, pueden ser posiblemente modificados. Basado en esos hallazgos, los autores sugieren que un abordaje laparoscópico para la apendicectomía o colecistectomía durante el embarazo puede ser ofrecido siempre que sea factible.

Aunque el tratamiento de las infecciones vaginales alrededor del momento cercano a la cirugía puede ser considerado adicionalmente, se requiere investigación para demostrar si eso reduce el riesgo para los resultados obstétricos adversos. No se pueden brindar recomendaciones específicas basadas en estos datos, sobre la colocación del cerclaje cervical o de la terapia con progesterona en mujeres embarazadas con insuficiencia cervical cercana al momento de la apendicectomía o colecistectomía.

♦ Fortalezas y limitaciones

Hasta donde llega el conocimiento de los autores, esta es la cohorte más grande basada en población de mujeres embarazadas sometidas a apendicectomía o colecistectomía durante el embarazo. Estos conjuntos de datos pueden ser usados particularmente en la identificación y evaluación de los relativamente raros eventos adversos.

Aunque se reportan las limitaciones de las bases de datos administrativos, especialmente la precisión de los diagnósticos secundarios (que son usados en este estudio), la NIS tiene un sistema revisado, que se considera que mejora el muestreo al azar, exactitud de la codificación y precisión, cuando se la compara con otras bases administrativas de datos [21-23]. Además, se demostró que el uso de los códigos de la ICD-9-CM refleja con exactitud varios procedimientos realizados, incluyendo la apendicectomía y la colecistectomía [24].

Existen varias limitaciones adicionales asociadas con este estudio:

• Primero, las modalidades anestésicas no están disponibles en los datos de la NIS; por lo tanto, el efecto sobre los resultados obstétricos de la anestesia general vs la neuroaxial y otros factores asociados con la anestesia no pudo ser evaluada.
   
• Segundo, el modelo incorpora ampliamente el momento de la cirugía durante el embarazo mediante el uso de los códigos de la ICD-9-CM, porque la NIS no registra específicamente la edad gestacional. La inclusión de un parámetro específico para la edad gestacional en el sistema de puntuación podría resultar en un modelo materno más específico.
   
• Tercero, los resultados fueron evaluados al momento de la hospitalización para la cirugía, lo que pudo haber subestimado el número global de eventos adversos, dado que las complicaciones adicionales y los resultados adversos pudieron haber ocurrido después del egreso.
   
• Cuarto, se evaluaron los riesgos asociados con las apendicectomías y colecistectomías porque esos son los dos procedimientos quirúrgicos no obstétricos más comunes efectuados durante el embarazo; sin embargo, dado que no se evaluaron los resultados obstétricos después de otros procedimientos quirúrgicos, los hallazgos y el sistema de puntuación pueden no ser generalizables a otros procedimientos, tales como los cardíacos, neuroquirúrgicos u ortopédicos.
   
• Quinto, mientras que las OR miden la fortaleza de las asociaciones entre los factores de riesgo y los resultados obstétricos adversos, son necesarios ensayos clínicos prospectivos randomizados para probar la causalidad.
   
• Sexto, las pacientes con el estatus de admisión “admisión electiva” fueron excluidas deliberadamente para crear una muestra de estudio más homogénea, lo que podría haber aumentado la certeza de los hallazgos del estudio a expensas de reducir la generalización.
   
• Finalmente, el índice-c de 0,70 para el modelo de predicción y el sistema de estratificación del riesgo, indica una discriminación moderada. No obstante, en ausencia de otra evaluación de riesgo disponible para los resultados obstétricos adversos, incluso un sistema de rendimiento moderado puede ser clínicamente útil. Además, ese valor de 0,70 está en el rango más alto de otros modelos de predicción basados en datos administrativos. Por ejemplo, el índice-c del índice de comorbilidad desarrollado recientemente por Bateman y col. [25], para uso en pacientes obstétricas, fue de 0,67.

► Conclusiones

La realización de una apendicectomía o colecistectomía durante el embarazo confiere un riesgo obstétrico significativo.

Basado en factores de riesgo recientemente identificados para resultados obstétricos adversos, después de cirugía no obstétrica durante el embarazo, se desarrolló un método de puntuación y validación, para ayudar en la estratificación del riesgo y aconsejar potencialmente a las mujeres embarazadas sometidas a esos procedimientos.

La investigación futura debería enfocarse en la validación de la causa de esos factores de riesgo, e identificar las intervenciones que disminuyan el riesgo obstétrico en mujeres con un riesgo alto de resultados negativos después de una cirugía no obstétrica durante el embarazo.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi