La enfermedad biliar benigna representa la segunda causa más común de indicación para operaciones no obstétricas en mujeres embarazadas [1].

Durante el embarazo, el aumento en los niveles de estrógeno y progesterona causa estasis biliar, la que – a su vez – aumenta el riesgo de formación de litos [2,3]. La recisión de realizar el tratamiento quirúrgico de una enfermedad biliar benigna en una mujer embarazada no es trivial.

El riesgo de la enfermedad debe ser balanceado contra los riesgos quirúrgicos, que incluyen lesiones por la inserción de trócares, la alteración de la fisiología producida por el neumoperitoneo con dióxido de carbono, y las lesiones biliares.

Las guías quirúrgicas actuales sugieren que la colecistectomía durante el tercer trimestre del embarazo es segura, tanto para la madre como para el feto [4,5].

No obstante, la recomendación de realizar un tratamiento quirúrgico de la enfermedad biliar durante el tercer trimestre, sobre el aplazamiento hasta el período post-parto, se basa en reportes de casos y series pequeñas [6-9].

Todos esos estudios tienen el riesgo de reportar resultados falsos negativos debido a un análisis de poca potencia estadística [10]. Hasta la fecha, no hay publicados estudios basados en población evaluando las diferencias en los resultados maternos y de la colecistectomía, basados en el momento de la operación alrededor del embarazo.

Como parte de una iniciativa para mejora de la calidad del estado de California, la Office of Statewide Health Plannig and Development (OSHPD), contrató a los autores de este trabajo para evaluar los resultados relacionados con la colecistectomía [11].

La base de datos de la OSHPD contiene una década de datos de captura total, longitudinales, abarcando pacientes internados, ambulatorios y visitas al departamento de emergencia. Esos datos les brindaron a los autores una valiosa oportunidad para examinar el momento de la colecistectomía con respecto al embarazo.

El objetivo de este análisis fue comparar los resultados de la colecistectomía durante el tercer trimestre del embarazo, con los resultados en mujeres operadas en el período postparto temprano, en una gran población.

> Base de datos de la OSHPD de California

Las mujeres que fueron sometidas a colecistectomía en California entre 2005 y 2014, fueron extraídas de la base de datos OSHPD de California, que es una base de datos única que captura todos los episodios de atención del paciente a través de instituciones licenciadas por el estado de California, independientemente de la edad o del estado de aseguramiento.

A los pacientes se les asigna identificadores únicos, lo que permite la captura longitudinal de su progresión a través del sistema de atención de la salud, con el paso del tiempo. Todas las internaciones, cirugías ambulatorias y visitas al departamento de emergencia son incluidas en la base de datos de la OSHDP. La OSHDP de California armó un panel de expertos en colecistectomía que incluyó a muchos de los co-autores de este trabajo.

En conjunto con los consultantes del Hospital Quality Institute, el panel de expertos determinó los criterios apropiados de inclusión, resultados identificables y definiciones, utilizando los códigos de diagnóstico y procedimiento de la ICD-9, cuando fue apropiado.

> Criterios de inclusión

Las mujeres que tuvieron un  parto alrededor del momento de ser sometidas a colecistectomía (desde 3 meses antes del parto hasta 3 meses después), con diagnóstico de patología benigna, incluyendo colecistitis aguda, cólico biliar, coledocolitiasis o pancreatitis biliar, fueron incluidas en el análisis.

Las pacientes sometidas a colecistectomía laparoscópica o abierta fueron identificadas en la base de datos por los códigos de procedimiento de la ICD-9 de 51.21, 51.22, 51.23 o 51.24, como el procedimiento primario.

Las pacientes con códigos CPT de 47562-64, 47600, 47605. 47610, 47612, 47620, 49310, 49311 y 56340-42, como un procedimiento primario en la base de datos de cirugía ambulatoria, también fueron identificadas. Los diagnósticos de patología benigna fueron identificados con los códigos primarios de la ICD-9 de 574.0-574.2, 575.0-575.8, 789.0 y 789.01.

El parto fue identificado con los códigos de diagnóstico y procedimiento de la ICD-9. Para las pacientes con partos múltiples dentro del período en estudio, el parto más cercano al momento de la colecistectomía fue identificado. La edad gestacional al momento de la colecistectomía fue determinada a priori, de manera retrógrada, a partir de la fecha del parto.

Para el propósito del estudio, las pacientes fueron divididas luego en dos grupos: colecistectomía en el tercer trimestre (operación realizada dentro de los 90 días antes de la fecha del parto) y colecistectomía durante los meses 0 a 3 post-parto (operación realizada dentro de los 90 días después de la fecha del parto).

> Criterios de exclusión

Los hombres que fueron sometidos a colecistectomía fueron excluidos. Las mujeres que fueron sometidas a cualquier otro procedimiento quirúrgico abdominal, con la excepción de la cesárea, al mismo tiempo que la colecistectomía; las que habían tenido un tubo de colecistostomía previamente; o las que tenían diagnóstico de cáncer de vesícula, hígado, conducto biliar, páncreas, ampolla de Vater o duodeno, al momento o después de la colecistectomía, fueron excluidas.

Adicionalmente, las pacientes que fueron sometidas a colecistectomía por neoplasias vesiculares presuntamente benignas, pero que retornaron con diagnóstico malignidad en el informe anatomopatológico final, y que subsecuentemente fueron sometidas a tratamiento por el cáncer dentro del año de la colecistectomía, también fueron excluidas.

> Definición de las variables

Las comorbilidades de las pacientes fueron medidas usando la escala Charlson Comorbidity Index (CCI) [12] y capturadas con técnicas validadas de codificación de la ICD-9 para bases de datos administrativas [13]. El estatus de docencia del hospital fue categorizado en tres grupos: instituciones con residencia quirúrgica, instituciones afiliadas con residencia quirúrgica, o aquellas no afiliadas con residencia quirúrgica.

Los datos sobre los costos fueron obtenidos aplicando primero el ajuste por inflación de los cargos, basado en dólares del año 2015, convertidos luego a costos estimados por comparación del Net Patient Revenue, reportado por el California Hospital Annual Financial Data, versus los cargos hospitalarios totales para todos los pacientes ese año.

Las readmisiones fueron definidas como admisiones hospitalarias no programadas después de la fecha de la colecistectomía, censurando por causas obstétricas de la readmisión. Las filtraciones biliares y las lesiones de la vía biliar fueron definidas usando técnicas descritas previamente [11,14].

Las mujeres con parto pretérmino fueron definidas como aquellas con códigos ICD-9 de 644.20 y 644.21 antes del episodio de parto.

Otros resultados del embarazo, tales como la eclampsia  y la hemorragia preparto, fueron definidos como pacientes con códigos ICD-9 dentro de los 270 días antes de la fecha de parto. Se definió un objetivo final materno compuesto adverso, como mujeres que desarrollaron eclampsia, hemorragia preparto o parto prematuro.

Las mujeres que tuvieron una hospitalización más temprana por enfermedad benigna biliar antes de la colecistectomía o del parto, fueron identificadas y ajustadas para los modelos de regresión multivariables. Además, se realizó un análisis separado para eliminar las variables de confusión. En ese análisis se eliminaron 2 tipos de pacientes.

Las mujeres que habían tenido una colecistectomía en el tercer trimestre y que habían tenido también una hospitalización previa por enfermedad biliar, fueron eliminadas para evitar a las pacientes en las que falló el manejo no quirúrgico. Estas mujeres fueron aquellas en las que no se pudo evitar la colecistectomía en el tercer trimestre.

Adicionalmente, en el grupo postparto, sólo una mujer con una hospitalización por enfermedad biliar antes del parto fue incluida en este análisis para evitar la inclusión de pacientes que no tuvieron problemas durante el embarazo.

Este análisis de subgrupo brindó un abordaje más conservador, al incluir sólo a mujeres que tuvieran una mayor probabilidad de tener enfermedad biliar en el tercer trimestre, y que tuvieron la opinión ya sea de recibir por adelantado la colecistectomía, o el aplazamiento de la operación hasta después del parto.

Este análisis ayudó también a controlar las dificultades para diagnosticar con precisión la colecistitis aguda y la pancreatitis biliar grave en la base de datos administrativa de California.

> Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron expresadas como frecuencia o proporciones y fueron analizadas comparativamente con la prueba exacta de Fisher. Las variables continuas fueron expresadas como medianas con rango intercuartil y fueron comparadas con la prueba de Kruskal-Wallis.

Los análisis ajustados de los resultados relacionados con la colecistectomía fueron realizados utilizando modelos de regresión multivariables controlados por edad, raza, estatus de pagador, puntaje CCI y hospitalizaciones previas por enfermedad biliar benigna de las pacientes, y por el estatus urbano y académico de los hospitales.

Los análisis ajustados de los resultados adversos del parto materno fueron realizados usando modelos de regresión multivariables controlando por las variables mencionadas, más el añadido de un diagnóstico de obesidad, o un antecedente de parto pretérmino.

En todos los análisis de regresión se realizaron agrupamientos de hospitales individuales para tener en cuenta la correlación intraclase. Todas las pruebas realizadas fueron de 2-lados y una p < 0,05 fue considerada como indicando significación estadística. Todos los análisis estadísticos fueron efectuados usando el programa Intercooled Stata, versión 15.0 (Stata Corp).

> Demografía de los pacientes

La búsqueda identificó 316.242 mujeres en edad fértil que fueron sometidas a colecistectomía desde 2005 hasta 2014, de las cuáles, 3.409 (1,1%) estaban embarazadas al momento de la colecistectomía. De esas mujeres embarazadas, 403 (11,8%) fueron sometidas a operaciones durante su tercer trimestre del embarazo.

Ese grupo del tercer trimestre fue comparado con 17.490 (5,6%) pacientes que tuvieron una colecistectomía dentro de los 3 meses posteriores al parto.

Las pacientes que fueron colecistectomizadas durante el tercer trimestre fueron levemente mayores (27 vs 25 años; p < 0,001) y tenían puntajes CCI más altos que el grupo postparto (0,7% vs 0,1% con puntajes ≥ 2; p < 0,001).

En el grupo preparto, 177 de las 403 mujeres (44%) tuvieron una admisión previa por enfermedad biliar benigna antes de la hospitalización para la colecistectomía. Sólo 955 de las 17.490 mujeres postparto (5,4%) tuvieron una hospitalización antes del parto.

Las pacientes colecistectomizadas durante el tercer trimestre  tuvieron una probabilidad menor de ser operadas ambulatoriamente (14,9% vs 37,3%; p < 0,001), comparadas con las pacientes que fueron colecistectomizadas postparto.

Adicionalmente, las mujeres en el grupo del tercer trimestre tuvieron una probabilidad mayor de ser operadas en un hospital escuela (23,6% vs 19,5%) o en un hospital afiliado (7,7% vs 4,8%; p < 0,001).

> Resultados de la colecistectomía materna

Las mujeres que fueron sometidas a colecistectomía en el tercer trimestre tuvieron una estadía hospitalaria más prolongada (3 vs 1 día; p < 0,001), mayor costo de la hospitalización primaria para la colecistectomía (u$s 19.918 vs u$s 17.461; p < 0,001) y mayor tasa de readmisión dentro de los 30 días, por causas no relacionadas con el embarazo ni el parto (10,2% vs 4,0%; p < 0,001), comparadas con las mujeres que fueron sometidas al procedimiento dentro de los 3 meses posteriores al parto.

Las tasas de filtración biliar y lesión de la vía biliar no difirieron entre los grupos. En los análisis ajustados, el costo no fue significativamente diferente, pero el grupo del tercer trimestre siguió estando asociado con una estadía hospitalaria más prolongada (+0,83 días; p < 0,001) y tasa más alta de readmisión (odds ratio [OR] 2,05; p = 0,002), comparado con el grupo postparto.

> Resultados del parto materno

Las mujeres que fueron sometidas a colecistectomía en el tercer trimestre tuvieron tasas más altas de resultados maternos compuestos adversos (eclampsia, hemorragia y parto pretérmino), comparadas con las pacientes que fueron sometidas al procedimiento después del parto (25,8% vs 12,9%; p < 0,001).

Las mujeres del tercer trimestre estuvieron asociadas con tasas aumentadas de eclampsia (2,2% vs 1,1%; p = 0,023), hemorragia preparto (6,7% vs 3,7%; p = 0,002), y parto pretérmino (21,6% vs 9,6%; p < 0,001), comparadas con el grupo postparto.

En la regresión multivariada, las mujeres operadas en el tercer trimestre estuvieron asociadas con resultados maternos compuestos adversos mayores (OR 1,88; p < 0,001). El riesgo aumentado de parto pretérmino en el grupo del tercer trimestre impulsó principalmente los resultados compuestos (OR 2,05; p < 0,001); no se observó diferencia entre los grupos en el riesgo ajustado de eclampsia y de hemorragia preparto.

> Análisis de subgrupo

El análisis de subgrupo descrito anteriormente fue realizado luego, comparando las mujeres del tercer trimestre sin hospitalización previa antes de la colecistectomía (n = 226) y las mujeres postparto con una hospitalización antes del parto (n = 995). En este análisis de subgrupo, las tendencias demográficas de las pacientes en ambos grupos fueron similares a las de aquellas en la población global del estudio.

En el análisis univariado, el grupo del tercer trimestre estuvo similarmente asociado con una estadía hospitalaria más prolongada, y costos, readmisión y tasas de parto pretérmino, más altas.

En el análisis ajustado, las mujeres del grupo del tercer trimestre siguieron asociadas con una estadía más prolongada (+0,84 días; p < 0,001) y mayor costo de la hospitalización para la colecistectomía (+u$s4.972; p 0 0,013), pero no con las tasas de readmisión a 30 días (OR 1,56; p = 0.153).

El grupo del tercer trimestre también permaneció asociado con resultados maternos compuestos adversos más altos (OR 1,89; p < 0,001), impulsados principalmente por el mayor riesgo de parto pretérmino (OR 2,12; p < 0,001), comparado con el grupo postparto.

En un análisis de una base de datos de captura de todo el estado, más de 400 mujeres fueron sometidas a colecistectomía en el tercer trimestre del embarazo, y otras 17.490 tuvieron operaciones en los primeros 2 meses del postparto.

Las mujeres colecistectomizadas en el tercer trimestre estuvieron asociadas con una estadía hospitalaria más prolongada, mayor costo del episodio de admisión para la colecistectomía, aumento en las readmisiones no obstétricas dentro de los 30 días, y tasas altas de parto pretérmino, comparadas con las mujeres sometidas a operación en los 3 meses posteriores al parto.

Se realizó un análisis de subgrupo, que incluyó sólo a mujeres que tuvieron una probabilidad mayor de tener una enfermedad biliar en el tercer trimestre, con las opciones de tratamiento adelantado o retrasado. Ese análisis demostró resultados desfavorables similares en el grupo del tercer trimestre, comparado con las mujeres colecistectomizadas postparto.

Ese análisis de subgrupo fue riguroso, porque muchas pacientes con síntomas biliares durante el embarazo no fueron hospitalizadas, y aquellas que requirieron readmisión tuvieron una mayor probabilidad de tener una enfermedad severa.

Cuando se revisan los datos demográficos de las pacientes embarazadas y el escenario de las colecistectomías, existen algunas diferencias cualitativas entre la población general de California colecistectomizada, en relación con un reporte previo de los autores [11]. Como se esperaba, la población postparto fue más joven que la población general (25 vs 27 años) colecistectomizada.

También tuvieron una probabilidad mayor de ser hispanas (60% vs 37% en la población general), lo que puede deberse a una mayor cantidad de mujeres hispanas en edad fértil.

Las colecistectomías tuvieron también una menor probabilidad de ser realizadas ambulatoriamente para la población postparto (37% vs 53% para la población general), pero una mayor probabilidad de ser efectuadas en un hospital escuela (19% vs 5%).

No se observaron diferencias en las tasas de filtraciones biliares y lesiones de la vía biliar cuando se compararon los grupos del tercer trimestre y postparto. No obstante, la incidencia de ambas fue muy baja y el estudio pudo estar sub-empoderado para detectar una diferencia entre los grupos.

Sin embargo, la duración global de la estadía hospitalaria y las tasas de readmisión fueron más prolongadas y más altas para las pacientes en el grupo del tercer trimestre versus el grupo postparto en el análisis univariado y en los ajustados.

Estas observaciones pueden ser explicadas por una combinación de la necesidad de vigilancia fetal adicional y abordajes más conservadores en torno a las pacientes embarazadas.

Kuy y col. [1], usaron la Nationwide Inpatient Sample y fueron los primeros en evaluar los resultados maternos después de la colecistectomía a nivel de población. Reportaron costos y tasas de complicación más altos cuando se compararon las pacientes embarazadas y no embarazadas.

El presente análisis va más allá de esa evaluación sobre los resultados de la colecistectomía, y reporta también filtraciones biliares, lesiones de la vía biliar y resultados maternos adversos, en comparación con el grupo postparto.

Las mujeres que fueron sometidas a colecistectomía en el tercer trimestre demostraron un incremento 2 veces mayor en el riesgo de parto pretérmino en comparación con el grupo de 0 a 3 meses postparto. Ese hallazgo fue una de las diferencias estadísticamente más significativas a través de los análisis univariado, multivariado y de subgrupo. Esa observación está también en concordancia con la bibliografía sobre la laparoscopía en general durante el embarazo.

Un Registro Sueco de Salud analizó 2.181 procedimientos laparoscópicos, reportando un aumento 2 a 3 veces mayor en el parto pretérmino en pacientes dentro del tercer trimestre [15]. Ese hallazgo en el registro sueco y el presente análisis son significativos, porque el desarrollo neonatal del cerebro, pulmones e hígado ocurre durante las semanas finales del embarazo.

En consecuencia, el parto pretérmino ha sido asociado con riesgos aumentados de displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro y varias otras cuestiones graves a largo plazo, tales como problemas respiratorios y dificultades para el aprendizaje [16-18]. Importantemente, el parto pretérmino conduce también a una mortalidad perinatal más alta, siendo responsable por el 85% de las muertes neonatales tempranas no ocasionadas por deformaciones congénitas letales [19,20].

El riesgo de eclampsia fue también más alto en el grupo del tercer trimestre en el presente estudio en el análisis no ajustado.

Esta complicación materna perdió significación estadística en el análisis ajustado debido a su tasa relativamente baja de incidencia. No obstante, la eclampsia es una complicación del embarazo que amenaza la vida, ya que predispone tanto a las mujeres (convulsiones, coagulopatía, insuficiencia renal y pulmonar) como a los recién nacidos (bajo peso, asfixia y prematurez) a riesgos mayores [21-23].

Actualmente, las guías quirúrgicas recomiendan proceder con la intervención quirúrgica para la enfermedad biliar durante el embarazo, independientemente de la edad gestacional. Las guías de la Society of the American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons para el uso de la laparoscopía durante el embarazo, establecen que “dado el bajo riesgo de la colecistectomía laparoscópica para la mujer embarazada y el feto, el procedimiento debería ser considerado para todas las mujeres grávidas con litiasis vesicular sintomática” [4].

Las guías de consenso del Italian Surgical Societies Working Group sobre la colecistectomía laparoscópica, establecen que la intervención quirúrgica está indicada en pacientes embarazadas, siempre y cuando se ejerza una “extrema precaución” y sea realizada por un “cirujano experto” [5].

Sin embargo, esas recomendaciones están basadas sobre reporte de casos y series pequeñas que no muestran significación estadística en los resultados, lo que puede representar falsos negativos en estudios sub-potenciados [6-10]. Basado en los hallazgos presentes, podría estar garantizada la revisión de esas guías quirúrgicas [26].

Las preocupaciones sobre los riesgos de síntomas recurrentes pertenecen más a las mujeres con enfermedad biliar en el primer y segundo trimestre. Basado en los hallazgos de una incidencia cada vez mayor de resultados relacionados con la colecistectomía y el parto materno en el tercer trimestre, los autores recomiendan retrasar la colecistectomía, si es posible, hasta el período postparto temprano.

En un análisis de 29 pacientes con enfermedad litiásica complicada presentada inicialmente durante el embarazo, con operación retrasada hasta el período postparto, el 35% recidivó dentro de 1 mes y el 82% dentro de los 3 meses del parto [25]. Ese estudio sugiere que la intervención temprana en el período postparto está garantizada cuando se ha retrasado la colecistectomía.

El presente análisis debe ser interpretado en el contexto del diseño del estudio:

1. Primero, se usó el resultado materno compuesto adverso como objetivo final para evaluar la influencia de la colecistectomía sobre las mujeres embarazadas. No obstante, reportes recientes sugieren que los resultados compuestos son más significativos que los resultados individuales de baja incidencia [26,27].

2. Segundo, la edad gestacional al momento de la colecistectomía fue determinada mediante cálculo retrógrado desde la fecha del parto. A pesar de la baja incidencia de partos pretérmino, el cálculo que fue utilizado pudo haber sobreestimado la edad gestacional para las pacientes con esa condición. Adicionalmente, dado el método de cálculo de la edad gestacional, no fue posible la identificación de las pacientes que tuvieron un aborto espontáneo. No obstante, dado que el análisis de los autores se enfocó sobre el tercer trimestre del embarazo, es probable que la proporción de esas pacientes sea baja.

3. Tercero, la identificación precisa de las pacientes con colecistitis aguda o pancreatitis biliar severa fue también difícil con los datos de la OSHPD. Sin embargo, se realizó un análisis de subgrupo para mitigar esa limitación y, en general, confirmaron los análisis más grandes.

4. Cuarto, daba la baja incidencia de filtraciones y lesiones biliares, no fue posible una evaluación significativa de si el estado de gravidez y la mujer embarazada predisponen a un riesgo mayor de esas lesiones.

Finalmente, aunque el riesgo añadido sobre el recién nacido puede ser extrapolado de las condiciones maternas, tales como el parto pretérmino, la evaluación directa de los resultados neonatales no fue posible.

• Las mujeres con enfermedad biliar benigna experimentan una mayor duración de la estadía hospitalaria, más readmisiones dentro de los 30 días y tasas más altas de parto pretérmino, cuando la colecistectomía es realizada durante el tercer trimestre del embarazo, comparadas con aquellas sometidas a la operación en los primeros 3 meses del postparto.
   
• Siempre que sea posible, en las mujeres que se presentan con enfermedad biliar benigna en el tercer trimestre del embarazo, debería retrasarse la colecistectomía hasta el período postparto.

Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi