| Objetivos: |
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- Revisar la epidemiología e identificar algunos factores de riesgo asociados al desarrollo de la CA. - Explicar la fisiopatología de la CA. - Describir las consideraciones del tratamiento para pacientes con CA. - Describir la importancia de un equipo interprofesional comunicativo y de elevada experiencia en el reconocimiento y manejo de pacientes con CA. |
La colecistitis alitiásica (CA) es un trastorno potencialmente mortal que tiene un alto riesgo de perforación y necrosis en comparación con la enfermedad calculosa más típica.
| Introducción |
La CA es una forma de colecistitis causada por la disfunción o hipocinesia del vaciamiento de la vesícula biliar. La condición más común de la CA está causada por el bloqueo mecánico de la salida de la vesícula biliar en el conducto cístico, generalmente por un cálculo biliar. Aunque puede presentarse de forma aguda, ala CA suele presentarse de manera más insidiosa. La condición es más común en pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). La CA es un trastorno potencialmente mortal que tiene un alto riesgo de perforación y necrosis en comparación con la enfermedad calculosa más típica.
| Etiología |
Muchos factores diferentes pueden causar la disfunción de la vesícula biliar. Su incidencia puede aumentar debido a largos períodos de ayuno, nutrición parenteral total y pérdida drástica de peso. A menudo, la etiología se debe a otras condiciones más graves. Los pacientes internados en UCI o que se recuperan de cirugías mayores u otras dolencias graves, como un derrame cerebral, un ataque cardíaco, sepsis, quemaduras graves y traumatismos extensos, tienen mayor riesgo de desarrollar CA.
La estasis de la vesícula biliar secundaria a la falta de estimulación de la vesícula biliar conduce a la concentración de sales biliares con aumento de la presión dentro de la vesícula. Esto conduce a isquemia, necrosis por presión y finalmente perforación. Esta condición estática también aumenta la siembra y el crecimiento de patógenos entéricos como Escherichia coli, Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas y Enterococcus faecalis.
Las personas con CA crónica pueden tener disminución de la función de vaciado de la vesícula biliar, discinesia biliar hipocinética. Esto puede deberse a diversos factores, como los relacionados con las hormonas, la vasculitis y la disminución de la inervación nerviosa por afecciones como la diabetes. A menudo, se desconoce la etiología exacta de la CA crónica.
| Epidemiología |
La CA representa el 10% de todos los casos de colecistitis aguda y el 5-10% de todos los casos de colecistitis. La predisposición es igual en ambos sexos. Sin embargo, los hombres tienen más probabilidades de desarrollar CA aguda después de la cirugía.
Las tasas aumentan en pacientes con VIH y otros cuadros de inmunodepresión. Estos individuos son más susceptibles a ciertas infecciones oportunistas como microsporidios, Citomegalovirus (CMV) y Cryptosporidium, que pueden sembrarse y florecer en la bilis dentro de la vesícula biliar.
Los portadores de Giardia lamblia, Helicobacter pylori y Salmonella typhi también se relacionan con mayor riesgo de desarrollar colecistitis.
| Fisiopatología |
La estasis de la vesícula biliar da como resultado la acumulación de presión intraluminal, lo que lleva a la isquemia e inflamación de la pared vesicular.
Esta estasis también puede conducir a la colonización de bacterias que contribuye a la respuesta inflamatoria. Si no se alivia la presión, la pared de la vesícula biliar se volverá progresivamente isquémica, lo que eventualmente dará lugar a la gangrena y la perforación, lo que conducirá a la sepsis y el shock. Estos hallazgos conforman el cuadro de colecistitis aguda.
La CA crónica suele presentarse de forma más insidiosa. Los síntomas son más prolongados y pueden ser menos graves. También pueden ser más intermitentes y vagos, aunque los pacientes pueden presentar signos de cólico biliar agudo.
| Histopatología |
La CA se presenta con diversos grados de inflamación. Los hallazgos son similares a los de la colecistitis litiásica, solo que con ausencia de cálculos biliares. La pared de la vesícula biliar estará engrosada en grados variables y puede haber adherencias a la superficie serosa. Se hallan signos de hipertrofia del músculo liso, especialmente en condiciones crónicas.
A veces se observa barro biliar o bilis muy viscosa. Estos hallazgos son precursores habituales de los cálculos biliares que se forman a partir del aumento de las sales biliares o la estasis. Las especies bacterianas que pueden estar presentes en el 11% al 30% de los casos Son varias.
En el 90% de las muestras de colecistitis, se hallan senos de Rokitansky-Aschoff. Se trata de una hernia de los senos intraluminales por aumento de la presión, posiblemente asociada con los conductos de Luschka.
La mucosa presenta diversos grados de inflamación, desde leve hasta ulceraciones con alteraciones gangrenosas. Las situaciones extremas pueden mostrar lesiones gangrenosas totales de la vesícula biliar con perforación.
| Toxicocinética |
En general, en los casos leves de CA solo se tratan los síntomas del cólico biliar. Los casos de colecistitis aguda pueden provocar sepsis y shock. La bilis de la vesícula biliar intraluminal presurizada puede ser susceptible a la siembra bacteriana.
Los antibióticos suelen ser ineficaces debido al aumento de la presión intraluminal y al compromiso del suministro de sangre intraluminal.
La ocurrencia de una perforación provocará una peritonitis biliar y contribuirá a la producción del shock. La liberación de subproductos inflamatorios también contribuye al shock y a la susceptibilidad a la sepsis.
| Historia y examen físico |
La CA leve puede presentarse de manera similar a la colecistitis calculosa. Los pacientes pueden tener dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, reproducido con la palpación profunda (signo de Murphy). También pueden presentarse náuseas, intolerancias alimentarias, hinchazón y eructos. Los signos de colecistitis aguda alitiásica muestran un inicio repentino de síntomas de dolor intenso en el hipocondrio derecho.
La vesícula biliar puede estar distendida y ser palpable. Estos pacientes se presentan muy enfermos, posiblemente sépticos y se encuentran internados en la UCI. Suele haber leucocitosis, pero no siempre. A menudo han estado en el hospital por otras enfermedades importantes o se están recuperando de una cirugía mayor.
| Evaluación |
La prueba de elección para la CA crónica es la gammagrafía biliar con radionucléidos con administración de colecistoquinina.
Este estudio examina la función de la vesícula biliar. Después de administrar el radionúclido, se administra la colecistoquinina para estimular el vaciado de la vesícula biliar. Una fracción de eyección calculada ≤35% puede ser indicativa de un funcionamiento hipocinético de la vesícula biliar. La ecografía de la vesícula biliar también puede ser útil. Si muestra la pared de la vesícula biliar engrosada >3,5 mm puede deberse a una colecistitis. El análisis de sangre no es diagnóstico, pero revelará leucocitosis y pruebas de función hepática anormales.
El diagnóstico de CA aguda a menudo se puede hacer con una ecografía abdominal que mostrará una pared significativamente engrosada con edema y posible líquido pericolecístico. Este diagnóstico también puede hacerse mediante una tomografía computarizada. Si todavía hay dudas diagnósticas, puede realizarse una gammagrafía nuclear. La colecistitis aguda impide el llenado de la vesícula biliar con el radinúclido de contraste.
| Tratamiento y manejo |
Los pacientes con CA tienen un muy mal estado general y necesitan ser estabilizados antes de poder realizar cualquier procedimiento. En los pacientes inestables, se puede considerar la colocación de un tubo de drenaje en la vesícula biliar, por vía percutánea o con la intervención del radiólogo. Otra opción es la colocación de un stent a través de una colangiiopancreatografía retrógrada, con el fin de descomprimir la vesícula biliar.
La CA crónica se trata igual que la colecistitis litiásica. El tratamiento de elección es la colecistectomía laparoscópica. También se puede realizar una colecistectomía abierta, cuando existe una contraindicación para la cirugía laparoscópica. La colecistitis aguda debe abordarse con bastante urgencia, ya que si no fuera sí, rápidamente puede producirse progresión y deterioro. La mejor terapia definitiva es la colecistectomía, ya sea laparoscópica o a cielo abierto. Si el paciente está demasiado inestable para someterse a una cirugía mayor, se necesita un drenaje percutáneo con una posible colecistectomía definitiva en una fecha posterior.
La administración de antibióticos de amplio espectro se realiza de forma rutinaria pero en general no son efectivos, ya que no penetran en la vesícula biliar presurizada, pero ayudarán a tratar cualquier bacteriemia sistémica.
| Diagnóstico diferencial |
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- Colangitis - Colecistitis aguda - Pancreatitis - Hepatitis |
| Pronóstico |
La CA es una enfermedad grave que presenta una alta morbimortalidad, la que varía entre el 30% y el 50% dependiendo de la edad del paciente. Incluso aquellos que sobreviven tienen una larga recuperación que puede llevar meses.
| Complicaciones |
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- Perforación de la vesícula biliar - Gangrena de la vesícula biliar - Sepsis |
| Cuidados postoperatorios y durante la rehabilitación |
La mayoría de los pacientes se mantienen en reposo intestinal hasta que el estado clínico haya mejorado. Por lo tanto, es necesaria la hidratación intravenosa.
| Optimización de los resultados del equipo de atención médica |
La CA es un trastorno potencialmente mortal que puede resultar rápidamente fatal.
La mayoría de los pacientes son ancianos, frágiles y tienen muchas comorbilidades. Debido a la complejidad del manejo, la afección mejora con la participación de un equipo multidisciplinario que incluya:
La vigilancia en UCI de los pacientes con CA, que son pacientes muy deteriorados. Las enfermeras que atienden a estos pacientes deben tener un elevado índice de sospecha del trastorno porque a menudo los signos y síntomas de la sepsis son vagos. Se debe monitorear la ingesta y la eliminación de líquidos junto con el estado respiratorio.
Estos pacientes necesitan profilaxis de la trombosis venosa profunda y de la úlcera péptica y espirometría de incentivo.
Debido a que los pacientes se mantienen sin alimentación oral, se debe solicitar una consulta dietética para determinar la necesidad de nutrición intravenosa.
El radiólogo debe estar pendiente del ingreso del paciente ya que el drenaje percutáneo de la vesícula biliar puede ser urgente. Es posible que el gastroenterólogo deba realizar una endoscopia para colocar un stent en la ampolla de Vater para descomprimir la vesícula biliar.
Debido a que los pacientes son frágiles, se necesita fisioterapia junto a la cama para recuperar la fuerza y la función muscular.
Finalmente, el cirujano general puede necesitar realizar una colecistectomía urgente en pacientes con gangrena.
| Resultados |
El resultado de los pacientes con CA es reservado. A lo largo de los años, la mortalidad ha disminuido, pero sigue siendo de alrededor del 10 % a pesar del tratamiento óptimo. Estos pacientes suelen desarrollar sepsis fulminante, síndrome de distrés respiratorio agudo, falla multiorgánica. También presentan una incidencia elevada de eventos cerebrovasculares adversos.
La mayoría de los informes de casos indican resultados deficientes, e incluso los pacientes que sobreviven tienen un período de recuperación prolongado y nunca logran una recuperación funcional completa.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta papponetti