Los pacientes que presentan síntomas abdominales agudos ofrecen un desafío común y difícil para los médicos de emergencias.

El dolor abdominal agudo es un síntoma común (8% de los adultos) que motiva la consulta a los servicios de urgencias. Pocos son los pacientes que requieren tratamiento quirúrgico urgente, y en muchos, no se halla una etiología clara que justifique sus síntomas.

Los diagnósticos diferenciales son muchísimos, desde condiciones que amenazan la vida de forma inmediata hasta manifestaciones físicas de angustia psicológica aguda.

A pesar de que el conocimiento sobre condiciones comunes como la enfermedad biliar, la apendicitis y la enfermedad diverticular es importante, los médicos de urgencias necesitan saber cómo iniciar los estudios y el tratamiento y. estratificar a los pacientes en las vías de urgencia apropiadas.

Los pacientes con un posible abdomen agudo se dividen en 4 grupos:

• Aquellos que obviamente están mal.

• Aquellos con síntomas, signos y estudios básicos que sugieren la necesidad de un posible tratamiento activo urgente para controlar la patología y así prevenir la progresión de la enfermedad, por ej., apendicitis aguda, obstrucción intestinal y diverticulitis.

• Aquellos con un cuadro clínico tranquilizador, que sugiere mayor probabilidad de una resolución espontánea con apoyo simple de los síntomas.

• Aquellos con síntomas secundarios a condiciones no abdominales, como dolor cardíaco, neumonía, costo-condritis, dolor lumbar, culebrilla, etc.

Los pacientes sometidos a laparotomía de emergencia por dolor abdominal agudo tienen altas tasas de mortalidad (9,6%). En los últimos años, la National Emergency Laparotomy Audit (NELA) (Auditoría Nacional de Laparotomía de Emergencia) ha realizado una revisión detallada de este grupo de pacientes.

Esta auditoría ha mostrado que, a pesar de las mejoras, la atención perioperatoria sigue siendo subóptima.

• La reanimación con líquidos es deficiente, lo que genera riesgos relacionados con daño renal agudo.
   
• En los individuos con sepsis, la terapia con antibióticos comienza tardíamente (el 6% no recibió antibióticos en 1 hora).
   
• Las imágenes y los informes definitivos suelen llegar con retraso y la cirugía oportuna y experta también se retrasó en el 25% de los pacientes más graves.
   
• Por otra parte, el acceso a la atención especializada quirúrgica, anestésica, crítica y geriátrica sigue siendo deficiente.

Se ha establecido claramente que el retraso en el inicio de los tratamientos definitivos de los pacientes con sepsis y/o shock, empeora significativamente el pronóstico.

El tratamiento del shock, el inicio de los antibióticos y el control del origen del shock requieren la atención urgente (en cuestión de horas).

La investigación excesiva genera riesgos y utiliza recursos que son limitados. Aunque a menudo es muy tranquilizador, esto puede aumentar los niveles de ansiedad a largo plazo en los pacientes que sufren episodios recurrentes de dolor abdominal agudo:

Por otra parte, la tomografía computada (TC), que es la modalidad de imagen abdominal aguda definitiva en adultos, conlleva riesgos relacionados con la exposición a la radiación. También hay que considerar la carga adicional de la investigación y el manejo relacionada con los 'incidentalomas' que aparecen en el 5% de las exploraciones.

Hacer una reanimación adecuada con líquidos, oxígeno e inotrópicos. Con respecto a los fluidos, los médicos deben ponerse al día y mantener una terapia adecuada de agua y electrolitos.

Un paciente con una enfermedad abdominal aguda podría haber estado en ayunas durante días, tenido pérdidas intestinales anormales y estar perdiendo líquido en el tercer espacio inflamatorio. El volumen de reanimación suele ser inadecuado.

Aliviar la angustia. Los pacientes casi siempre tienen dolor de moderado a intenso. Existe evidencia clara de que la administración oportuna y adecuada de los analgésicos no retrasan el diagnóstico. La práctica tradicional de retrasar la analgesia con opiáceos hasta que el cirujano haga una evaluación quirúrgica superior es inapropiada.

Asegurar la administración temprana de antibióticos en pacientes con un elevado riesgo de sepsis. En el Reino Unido se administran antibióticos para condiciones como la diverticulitis no complicada y la colecistitis. Hay poca evidencia para apoyar esta práctica, mientras que otros países europeos evitan administrar antibióticos en esas enfermedades. En caso de duda, el médico de emergencias debe iniciar antibióticos de amplio espectro, que siempre se pueden suspender una vez que el diagnóstico es más claro.

Establecer el nivel de prioridad clínica y organizar las imágenes y la derivación oportuna al especialista. Si el paciente necesitara una laparotomía de emergencia, NELA recomienda una TC dentro de las 2 horas.

Evitar dar consejos detallados al paciente y sus familiares sobre los diagnósticos y tratamientos. Las opciones terapéuticas para los cuadros abdominales agudos son complejas e, incluso en afecciones comunes como la apendicitis y la diverticulitis perforada, ahora se consideran opciones de tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.

Al respecto, el autor dice: “¡No le diga al paciente que tiene apendicitis y necesita una operación! Dígale que puede tener apendicitis y que solicitará la opinión del cirujano.”

> Pacientes “obviamente enfermos.” Identificar a un paciente como claramente enfermo es una habilidad fundamental de los médicos. Se evaluarán el comportamiento general, el nivel de conciencia, los parámetros hemodinámicos, la temperatura y los marcadores de perfusión ineficaz (concentración de lactato sérico y acidosis).

La mayoría de los pacientes con patología abdominal aguda tienen dolor abdominal. En ocasiones, los pacientes se presentan en estado de shock profundo o son incapaces de proporcionar una historia clínica. En los pacientes con un cuadro de abdomen agudo acompañado por shock hemorrágico o shock séptico se debe investigar la patología causante.

> Shock hemorrágico y abdomen agudo

Los pacientes con dolor abdominal y signos de hemorragia (palidez, taquicardia, hipotensión, frialdad periférica) pueden tener una hemorragia intraperitoneal, de la pared abdominal o retroperitoneal. Estas hemorragias pueden estar ocasionadas por una serie de patologías que afectan a un amplio grupo etario.

La historia clìnica ayuda a hacer un plan de tratamiento adecuado debiendo considerar:

• Trauma reciente, incluyendo cirugía, radiología y endoscopia.

• Procesos inflamatorios intraabdominales recientes como pancreatitis aguda, que puede causar la formación de un seudoaneurisma.

• Embarazo (ectópico), terapia anticoagulante  y antiplaquetaria o, un trastorno anticoagulante.

• Aneurisma conocido de las arterias aórtica o ilíaca.

• Mononucleosis infecciosa o paludismo, que pueden causar esplenomegalia masiva.

> Diagnóstico y tratamiento

En muchos pacientes, el sangrado se detiene espontáneamente. La hemorragia intraperitoneal, de la pared abdominal y retroperitoneal puede ser la causa de un abdomen agudo en un paciente hemodinámicamente estable.

La clave para controlar el sangrado activo es la reposición de sangre y de los factores de coagulación, la reversión de la anticoagulación y el control de la fuente del sangrado.

Los pacientes críticamente inestables pueden requerir la cirugía inmediata.

A las pacientes con probable embarazo ectópico se le debe hacer una ecografía, para establecer si el embarazo es intra o extrauterino. En caso contrario, el pilar para el diagnóstico y la planificación del tratamiento es la angiografía por TC.

El sangrado puede ser controlado mediante:

• Manejo de los trastornos de la coagulación.

• Radiología intervencionista (stent, embolización).

• Control vascular quirúrgico.

> Shock no hemorrágico y shock séptico

Algunos pacientes presentan una breve historia de dolor y se sienten mal rápidamente (horas). Otros tienen una historia más larga antes de sentirse significativamente mal. Muchas patologías abdominales, si no son atendidas, pueden conducir a un shock séptico. Se recuerda que los pacientes con shock

 Causado, por ejemplo, por insuficiencia cardíaca, pueden desarrollar dolor abdominal debido a isquemia orgánica progresiva.

Los médicos de emergencias deben brindar la siguiente atención a estos pacientes:

• Tratar el shock con fluidos, oxigenoterapia y ,si es necesario, inotrópicos.

• Iniciar antibióticos de amplio espectro.

• Tomar muestras de sangre de referencia para evaluar: inflamación, anemia, insuficiencia renal aguda, acidosis, concentraciones de lactato y amilasa séricos, urosepsis y embarazo.

• Derivación temprana a Cirugía.

• Solicitar imágenes rápidas. La TC con contraste intravenoso da el mayor rendimiento diagnóstico. Si el paciente tiene una lesión renal aguda, es importante la fluidoterapia temprana y la interconsulta con los equipos de cuidados intensivos, quirúrgico y radiológico sobre los riesgos y beneficios de la TC con contraste.

• Considerar la posibilidad de una isquemia aguda de intestino u ovario, causada por tromboembolismo, torsión, vólvulo o constricción.

En pacientes con una historia corta (pocas horas) y diagnóstico presuntivo de oclusión vascular aguda, es necesaria la reperfusión quirúrgica urgente, radiología intervencionista y/o anticoagulación, que pueden reducir la pérdida de órganos.

> Lactato y abdomen agudo

La acidosis y la concentración elevada de lactato en sangre son marcadores de posible isquemia de órgano crítico.

Un abdomen agudo y el aumento del lactato no son diagnósticos de isquemia/infarto intestinal pero sí obliga a la reanimación inmediata y derivación quirúrgica. Igualmente importante, un abdomen agudo con un valor de lactato normal no excluye la isquemia intestinal crítica de un segmento.

> Paciente en buen estado con dolor abdominal agudo

Para hacer una evaluación clínica especializada se requiere gran conocimiento y experiencia de la historia natural de los procesos abdominales agudos. Esta es una habilidad especializada y no entra en el dominio de los médicos de urgencia generales, pero éstos necesitan tener una comprensión amplia de las enfermedades comunes.

La mayoría de los pacientes con dolor abdominal agudo en el momento de la presentación no están gravemente enfermos.

Muchas enfermedades abdominales agudas son autolimitadas (el 90% de los cálculos biliares o ureterales pasan sin tratamiento activo; la obstrucción del intestino delgado a menudo se resuelve). Si los pacientes están bien, el control de los síntomas y la espera suelen ser apropiados. Sin embargo, el desarrollo de inflamación aguda debe despertar la alarma y dar lugar a la derivación temprana:

Los pacientes pueden tener una patología que, si no se trata adecuadamente, conducirá al empeoramiento de la enfermedad o al retraso en la recuperación.

• ¿El paciente tiene reacción peritoneal localizada o generalizada? (el dolor empeora con el movimiento, sensibilidad verdadera, dolor a la palpación, defensa)

• ¿Hay respuesta inflamatoria en desarrollo? (pirexia, leucocitosis y, si los síntomas duran más de 24 horas, proteína C reactiva elevada)

Para planificar el tratamiento se hará una evaluación clínica con anamnesis, semiología, muestras de sangre para análisis e imágenes de rayos X. El número de opciones para los cuidados es limitado:

• Se necesita una intervención quirúrgica de emergencia o urgente.

• El paciente tiene una condición que requiere terapia con antibióticos, esperando su resolución pero con la intención de hacer una revisación clínica periódica.

• El médico puede tranquilizar, tratar los síntomas y dar de alta al paciente sin seguimiento activo.

• Una mirada activa, espera y revisión activa, (tradicionalmente en pacientes hospitalizados), pero actualmente, suele hacerse en una “clínica a cama caliente” ambulatoria).

• Se pueden organizar imágenes mejoradas ꟷTC, ecografía, resonancia magnéticaꟷ para ayudar en la planificación. Se requiere claridad con respecto al nivel de urgencia y el propósito de la exploración.

La habilidad para hacer un diagnóstico clínico preciso sin la ayuda de una imagen mejorada es útil pero los resultados suelen ser erróneos.

Por ejemplo, el diagnóstico de apendicitis es difícil y la evaluación clínica da resultados negativos falsos (tratamiento tardío) y positivos falsos (operación innecesaria). Ahora se acepta que la creciente tendencia a utilizar modalidades de imágenes mejoradas mejora la precisión del diagnóstico, e incluso los cirujanos de urgencias experimentados ven cada vez más los beneficios.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta  Papponetti