Efectos del aislamiento social objetivo y percibido en la salud cardiovascular y cerebral: una declaración científica de la Asociación Estadounidense del Corazón

Antecedentes

El aislamiento social, la ausencia relativa o la poca frecuencia de contacto con diferentes tipos de relaciones sociales y la soledad (aislamiento percibido) se asocian con resultados de salud adversos.

Objetivo

Revisar la investigación observacional y de intervención que examina el impacto del aislamiento social y la soledad en la salud cardiovascular y cerebral y discutir los mecanismos propuestos para las asociaciones observadas.

Métodos

Realizamos una revisión sistemática del alcance de la investigación disponible. Se realizaron búsquedas en 4 bases de datos, PubMed, PsycInfo, Cumulative Index of Nursing and Allied Health y Scopus.

Resultados

La evidencia es más consistente para una asociación directa entre el aislamiento social, la soledad y la enfermedad coronaria y la mortalidad por accidente cerebrovascular. Sin embargo, los datos sobre la asociación entre el aislamiento social y la soledad con la insuficiencia cardíaca, la demencia y el deterioro cognitivo son escasos y menos sólidos.

Pocos estudios han probado empíricamente las vías de mediación entre el aislamiento social, la soledad y los resultados de salud cardiovascular y cerebral utilizando métodos apropiados para los análisis explicativos. En particular, las estimaciones del efecto son pequeñas y puede haber factores de confusión no medidos de las asociaciones.

 La investigación en grupos que pueden estar en mayor riesgo o más vulnerables a los efectos del aislamiento social es limitada. No se encontraron estudios de intervención que buscaran reducir el impacto adverso del aislamiento social o la soledad en los resultados de salud cardiovascular o cerebral.

Factores psicológicos

Los factores psicológicos, como la depresión, también se han asociado tanto con la soledad como con el aislamiento social; sin embargo, las asociaciones con la soledad pueden ser más fuertes. Los datos de 2 estudios poblacionales de adultos mostraron que la soledad (evaluada por la Escala de Soledad de Los Ángeles de la Universidad de California y la Escala de Soledad de Seeman y Syme de 4 ítems) se asoció significativamente con síntomas depresivos (β, 0,33–0,44; P <0,05) en análisis multivariables ajustados por factores demográficos, factores conductuales e historial médico. Sin embargo, en estos mismos estudios, la asociación multivariable entre el aislamiento social y los síntomas depresivos fue débil (β, -0,11 a -0,07; P <0,05); ambos estudios utilizaron la escala de redes sociales de Lubben para evaluar el aislamiento social.

Los datos transversales de la Encuesta Suiza de Salud (N = 20.007) sugieren que la soledad se asocia con angustia psicológica moderada y alta, síntomas depresivos y deterioro de la autopercepción de la salud. En otro estudio, los síntomas depresivos y la actividad física explicaron en gran medida la asociación entre la soledad y todas las causas y la mortalidad por ECV. En particular, el aislamiento social y los síntomas depresivos tienden a agruparse en la literatura de pronóstico.

Un estudio de 292 mujeres con cardiopatía coronaria establecida encontró que las pacientes con aislamiento social (versión condensada del Programa de entrevistas para la interacción social) y síntomas depresivos, en comparación con aquellas que no tenían ninguno de los dos, tenían más probabilidades de tener cardiopatía coronaria recurrente (muerte cardiovascular, infarto de miocardio agudo recurrente, o revascularización) independientemente de los factores de riesgo cardiaco.

Factores Fisiológicos (Respuesta al Estrés, Carga Alostática, Inflamatoria)

Los datos sobre el impacto del aislamiento social o la soledad en los biomarcadores de la salud cardiovascular son limitados y pueden variar según los biomarcadores individuales. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes examinaron la asociación entre la soledad, el aislamiento social y los biomarcadores inflamatorios. Aunque en esta revisión se identificaron 14 estudios sobre la soledad y 16 estudios sobre el aislamiento social, cada uno varió en los biomarcadores evaluados, lo que limita la solidez de las estimaciones agrupadas.

En general, la soledad demostró una correlación positiva significativa con la IL-6 (interleucina-6), pero no con la PCR (proteína C reactiva) o el fibrinógeno. Por el contrario, el aislamiento social demostró una correlación positiva significativa con CRP y fibrinógeno, pero no con IL-6. Pocos estudios han examinado la relación longitudinal entre la soledad y el aislamiento social con biomarcadores de riesgo cardiovascular y los resultados han sido inconsistentes.

El aislamiento social (compuesto de estado civil, contacto con amigos/familiares, afiliación religiosa y participación religiosa/comunitaria) se ha asociado con niveles elevados de CRP y mortalidad por CHD, aunque las medidas individuales dentro del compuesto de aislamiento social no fueron estadísticamente significativas. , sugiriendo un efecto aditivo o compuesto de indicadores de integración social. Varios estudios señalaron que la soledad se asoció con una duración corta del sueño y una mala calidad del sueño entre los adultos.

La evidencia de alta calidad de múltiples revisiones sistemáticas demuestra una asociación negativa entre la conexión social y la carga alostática o el desgaste del cuerpo acumulado a través de la exposición repetida al estrés crónico. Las medidas de carga alostática incluyen biomarcadores neuroendocrinos y cardiovasculares, así como marcadores inflamatorios. Los datos de una revisión de múltiples estudios demuestran claramente que cuanto más conectados socialmente están los individuos, menos probable es que experimenten manifestaciones fisiológicas de estrés crónico, conocidas como carga alostática.

El estatus socioeconómico y la calidad de las conexiones sociales son moderadores importantes de esta asociación. Mientras tanto, los estudios individuales sugieren que el estado civil (un indicador del aislamiento social), específicamente ser viudo o soltero, puede estar asociado de forma independiente con las puntuaciones de calcio en las arterias coronarias.

En resumen, los estudios que prueban explícitamente las vías de mediación entre el aislamiento social, la soledad y las ECV son escasos y equívocos. La mayoría de los estudios no utilizan métodos de análisis de rutas o de mediación causal que sean más apropiados que las técnicas de regresión estándar para examinar las rutas explicativas. Esta brecha es importante porque no es posible controlar la confusión de la asociación exposición-mediador, así como el resultado-exposición directamente usando análisis de mediación estándar basados ​​en regresión. De los estudios que revisamos, un estudio encontró, utilizando técnicas de regresión estándar, que los comportamientos poco saludables y las comorbilidades median el 21 % de la asociación entre el aislamiento social y la mortalidad.

Además, algunos de los mediadores potenciales, como los comportamientos relacionados con la salud y la depresión, también podrían ser factores de confusión, y puede haber factores de confusión no medidos que estén asociados tanto con la exposición como con el resultado. Estos factores de confusión no medidos podrían dar lugar a una asociación falsa entre el aislamiento social o la soledad y nuestros resultados de interés.

Conclusiones

El aislamiento social y la soledad son determinantes comunes, pero poco reconocidos, de la salud cardiovascular y la salud cerebral. En general, los hallazgos sugieren un mayor riesgo de peores resultados entre las personas con cardiopatía coronaria prevalente y accidente cerebrovascular en aquellos que también están socialmente aislados o solos; sin embargo, estos estudios no sugieren causalidad, y las asociaciones pueden estar mediadas por otros factores que deben probarse más en ensayos de intervención.

Los datos sobre la asociación del aislamiento social y la soledad con enfermedad cardiovascular incidente, insuficiencia cardíaca, demencia y deterioro cognitivo son escasos y mixtos. No se han probado intervenciones publicadas para mitigar el impacto adverso del aislamiento social y la soledad en la salud cardiovascular y cerebral, lo que dificulta identificar las implicaciones para la práctica clínica futura. Aunque el Instituto de Medicina recomendó que los datos sobre aislamiento social y soledad se incluyan en los registros de salud electrónicos, esta práctica aún está evolucionando y no se adopta ampliamente.

Comentarios

El aislamiento social y la soledad están asociados a un aumento del 30% en el riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, o de morir por cualquiera de estas causas, según una nueva declaración científica de la American Heart Association publicada en el Journal of the American Heart Association, una revista de acceso abierto y revisada por pares. En la declaración también se señala la falta de datos acerca de las intervenciones que pueden mejorar la salud cardiovascular en personas socialmente aisladas o solas.

“Más de cuatro décadas de investigación ha demostrado claramente que tanto el aislamiento social como la soledad están asociados a resultados adversos para la salud”, afirmó Crystal Wiley Cené, M.D., M.P.H., FAHA, presidenta del grupo de redacción de la declaración científica y profesora de medicina clínica y directora administrativa de la equidad, la diversidad y la inclusión en la salud de la Universidad de California, San Diego Health. “Dada la prevalencia de la desconexión social en todo EE. UU., el impacto en la salud pública es bastante significativo”.

El riesgo de aislamiento social aumenta con la edad debido a factores de vida, como la viudez y la jubilación. Casi una cuarta parte de los adultos estadounidenses de 65 años o más están aislados socialmente y la prevalencia de soledad es aún mayor, con estimaciones del 22% al 47%.  Sin embargo, los adultos más jóvenes también experimentan aislamiento social y soledad. En una encuesta del proyecto Making Caring Common de la Universidad de Harvard se describe a la “Generación Z” (adultos de entre 18 y 22 años en la actualidad) como la generación más solitaria. El aumento del aislamiento y la soledad entre los adultos más jóvenes se puede atribuir a un mayor uso de las redes sociales y a una menor participación en actividades significativas en persona.

Los datos también indican que el aislamiento social y la soledad pueden haber aumentado durante la pandemia del COVID-19, particularmente entre los adultos jóvenes de 18 a 25 años, los adultos mayores, las mujeres y las personas de bajos ingresos.

• El aislamiento social se define como tener un contacto presencial poco frecuente con personas en términos de relaciones sociales, como con familiares, amigos o miembros de la misma comunidad o grupo religioso.
   
• La soledad se produce cuando se siente que está solo o tiene menos conexión con otras personas que lo que desea. “Aunque el aislamiento social y la sensación de soledad están relacionados, no son lo mismo”, explica Cené. “Las personas pueden llevar una vida relativamente aislada y no sentirse solas, y, por el contrario, las personas con muchos contactos sociales de igual forma pueden experimentar la soledad”.

El grupo de redacción revisó las investigaciones sobre el aislamiento social publicadas hasta julio del 2021, a fin de examinar la relación entre el aislamiento social y la salud cardiovascular y cerebral. Esto fue lo que descubrieron:

El aislamiento social y la soledad son determinantes comunes, aunque poco reconocidos, de la salud cardiovascular y cerebral.

La falta de conexión social se asocia a un mayor riesgo de muerte prematura por todas las causas, especialmente entre los hombres.

El aislamiento y la soledad están asociados con marcadores inflamatorios elevados, y los individuos que estaban menos conectados socialmente tenían más probabilidades de experimentar síntomas fisiológicos de estrés crónico.

En la evaluación de los factores de riesgo del aislamiento social, la relación entre el aislamiento social y sus factores de riesgo va en ambas direcciones: la depresión puede dar lugar al aislamiento social y el aislamiento social puede aumentar la probabilidad de sufrir depresión.

El aislamiento social durante la infancia se asocia a un aumento de los factores de riesgo cardiovascular en la adultez, como la obesidad, la presión arterial alta y el aumento de los niveles de glucemia.

Los factores socioambientales, como el transporte, la vivienda, la insatisfacción con las relaciones familiares, la pandemia y los desastres naturales, también son factores que afectan las conexiones sociales.

“Existe evidencia sólida que vincula el aislamiento social y la soledad con un mayor riesgo de empeoramiento de la salud cardíaca y cerebral en general; sin embargo, los datos sobre la asociación con determinados resultados, como la insuficiencia cardíaca, la demencia y el deterioro cognitivo, son escasos”, afirmó Cené.

La evidencia es más coherente en cuanto a la relación entre el aislamiento social, la soledad y la muerte por enfermedad cardíaca y accidente cerebrovascular, con un aumento del 29% en el riesgo de infarto de miocardio o muerte por enfermedad cardíaca y un aumento del 32% en el riesgo de accidente cerebrovascular y muerte por accidente cerebrovascular. “El aislamiento social y la soledad también se asocian a un peor pronóstico en personas que ya tienen una enfermedad cardíaca coronaria o un accidente cerebrovascular”, agregó Cené.

Las personas con enfermedades cardíacas que estaban socialmente aisladas tenían un aumento de dos a tres veces en la muerte durante un estudio de seguimiento de seis años. Los adultos socialmente aislados, con tres o menos contactos sociales al mes, pueden tener un 40% más de riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio recurrente.

Además, las tasas de supervivencia de la insuficiencia cardíaca a los 5 años fueron más bajas (60%) en el caso de las personas que estaban socialmente aisladas y en el caso de las personas que están tanto aisladas de manera social como con depresión clínica (62%), en comparación con aquellas que tienen más contactos sociales y no están deprimidas (79%).

El aislamiento social y la soledad también se asocian a comportamientos que afectan negativamente la salud cardiovascular y cerebral, como niveles más bajos de actividad física autoinformada, menos consumo de frutas y verduras, y más tiempo de sedentarismo. En varios estudios de gran tamaño se encontraron asociaciones significativas entre la soledad y una mayor probabilidad de fumar.

“Existe una necesidad urgente de desarrollar, implementar y evaluar programas y estrategias para reducir los efectos negativos del aislamiento social y la soledad sobre la salud cardiovascular y cerebral, especialmente para las poblaciones en riesgo”, afirmó Cené. “Los médicos deberían preguntar a los pacientes sobre la frecuencia de su actividad social y si están satisfechos con su nivel de interacción con amigos y familiares. Luego, deben estar preparados para remitir a las personas aisladas socialmente o solas, en especial a aquellas con antecedentes de enfermedades cardíacas o accidentes cerebrovasculares, a los recursos de la comunidad para ayudarlos a conectar con otras personas”.

Algunas poblaciones son más vulnerables al aislamiento social y a la soledad, y se necesitan más investigaciones para comprender cómo el aislamiento social afecta a la salud cardiovascular y cerebral en estos grupos, incluidos los niños y los adultos jóvenes, las personas de grupos raciales y étnicos subrepresentados, las personas lesbianas, gais, bisexuales, transexuales, y queer (LGBTQ), las personas con discapacidades físicas, las personas con deficiencias auditivas o de la visión, las personas que viven en áreas rurales y en comunidades con pocos recursos, las personas con acceso limitado a la tecnología y al servicio de Internet, los inmigrantes recientes y las personas encarceladas.

En la revisión se destaca la investigación entre los adultos mayores con el objetivo de reducir el aislamiento social y la soledad. En estos estudios se descubrió que los programas de acondicionamiento físico y las actividades recreativas en los centros para adultos mayores, así como las intervenciones en las que se abordan pensamientos negativos de autoestima y otros pensamientos negativos, han demostrado ser prometedores en la reducción del aislamiento y la soledad.

En la revisión no se identificó ninguna investigación destinada a reducir el aislamiento social con el objetivo específico de mejorar la salud cardiovascular.

“No está claro si en realidad estar aislado (aislamiento social) o sentirse aislado (soledad) es lo más importante para la salud cardiovascular y cerebral, porque en solo unos pocos estudios se han examinado ambos en la misma muestra”, señaló Cené. “Se necesitan más investigaciones para examinar las relaciones entre el aislamiento social, la soledad, la enfermedad cardíaca coronaria, el accidente cerebrovascular, la demencia y el deterioro cognitivo, y para comprender mejor los mecanismos mediante los cuales el aislamiento social y la soledad influyen en los resultados de la salud cardiovascular y cerebral”.

El grupo de redacción voluntaria preparó esta declaración científica en nombre del Social Determinants of Health Committee of the Council on Epidemiology and Prevention y el Council on Quality of Care and Outcomes Research; el Prevention Science Committee of the Council on Epidemiology and Prevention y el Council on Quality of Care and Outcomes Research; el Prevention Science Committee of the Council on Epidemiology and Prevention y el Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; el Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; y el Stroke Council de la American Heart Association.

Los coautores son la vicepresidenta Theresa M. Beckie, Ph.D., FAHA; Mario Sims, Ph.D., FAHA; Shakira F. Suglia, Sc.D., M.S., FAHA; Brooke Aggarwal, Ed.D., M.S., FAHA; Nathalie Moise, M.D.; Monik C. Jiménez, S.M., Sc.D., FAHA; Bamba Gaye, Ph.D.; y Louise D. McCullough, M.D., Ph.D.