Introducción

La pandemia de SARS-CoV-2 (COVID-19) ha causado una morbilidad, mortalidad y trastornos sin precedentes en todo el mundo. Tras la fase inicial, los servicios sanitarios se centran ahora en controlar nuevos casos y planificar estrategias de rehabilitación. "COVID posaguda" se refiere a síntomas persistentes 3 semanas después de la infección por COVID-19, mientras que" COVID crónico "describe síntomas que duran más de 12 semanas.

Se esperan los resultados del estudio de síntomas de COVID (basado en una aplicación de seguimiento de teléfonos inteligentes donde los usuarios ingresan sus síntomas, que tenía más de 2.8 millones de usuarios registrados en mayo de 2020), pero estudios más pequeños revelan que los síntomas prolongados después de la infección por COVID-19 son comunes.

En pacientes italianos hospitalizados, el 53% presentaba fatiga, el 43% disnea y el 22% experimentaba dolor torácico después de 2 meses. Halpin et al informaron que después de 4-8 semanas, la fatiga continua está presente en más de dos tercios, seguida de disnea y síntomas del trastorno de estrés postraumático.

Síndromes de intolerancia ortostática y "COVID prolongado"

En nuestra unidad de síncope, hemos encontrado pacientes con síntomas debilitantes después de infecciones virales que posteriormente se descubrió que tenían síndromes de intolerancia ortostática. Si bien solo un caso en esta serie había confirmado COVID-19, los otros tenían síntomas consistentes con una enfermedad viral debilitante a principios de 2020 y eran casos sospechosos durante un período en el que las pruebas de COVID no se recomendaban o no estaban ampliamente disponibles. Es de destacar que todos los individuos de esta serie corta eran mujeres y tenían entre 26 y 50 años de edad.

Todos tenían intolerancia ortostática con hipotensión postural o en reposo y / o taquicardia.

Proponemos que algunos síntomas de la denominada infección "prolongada por COVID" pueden estar relacionados con una alteración del sistema nervioso autónomo mediada por virus o inmunidad, lo que da lugar a síndromes de intolerancia ortostática transitoria o de larga duración.

Los síndromes de intolerancia ortostática incluyen:

1. Hipotensión ortostática (OH)
2. Síncope vasovagal (VVS)
3. Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS)

La fisiopatología depende de una respuesta autónoma anormal a la ortostasis (ponerse de pie).  Cuando una persona sana se pone de pie, la sangre se acumula en la pelvis y las piernas, lo que reduce el retorno venoso al corazón. Esto es detectado por barorreceptores en el corazón y la aorta, que responden aumentando el tono neural simpático y adrenérgico (mediado por norepinefrina y epinefrina respectivamente). Esto resulta en taquicardia (compensando así la reducción del volumen sistólico). A continuación, se produce una vasoconstricción en el lecho vascular esplácnico, que aumenta el retorno venoso al corazón.

En la intolerancia ortostática, la liberación de epinefrina y noradrenalina provoca una taquicardia pronunciada, que se experimenta como palpitaciones, dificultad para respirar y dolor en el pecho (síntomas comunes de "COVID prolongado"). Niveles muy altos de catecolaminas pueden producir vasodilatación paradójica, retirada de la actividad simpática y activación del nervio vago, lo que da lugar a hipotensión, mareos y, en última instancia, síncope.

Estos síndromes pueden exacerbarse por hipovolemia resultante de la infección inicial o debido al desacondicionamiento por reposo en cama. El reposo en cama prolongado (se han realizado estudios extensos de reposo en cama con la cabeza hacia abajo que simula la ingravidez crónica en astronautas) conduce a una reducción del gasto cardíaco y del volumen sistólico, hipovolemia, deterioro del barorreflejo y retirada de la respuesta neural simpática.

COVID-19, autoinmunidad y sistema nervioso autónomo

Se ha planteado la hipótesis de que la infección por COVID-19 afecta al sistema nervioso autónomo. la estimulación da lugar a respuestas antiinflamatorias 17, lo que sugiere posibles dianas terapéuticas en el sistema nervioso autónomo. Alternativamente, la disfunción autónoma relacionada con COVID-19 podría estar mediada por el propio virus.

Se han descrito síndromes neurológicos inmunomediados. También está bien establecido que los trastornos autónomos como la OH y la POTS se asocian con autoanticuerpos, por ejemplo, contra los receptores adrenérgicos a / b- y los receptores muscarínicos. Los estudios de cohortes describen comúnmente antecedentes infecciones en POTS, así como un vínculo con biomarcadores autoinmunes y trastornos autoinmunes. Por lo tanto, especulamos que existe un componente autoinmune subyacente a los síndromes post-COVID que reportamos.

Identificación de la disfunción autónoma después de la infección por COVID-19

Cualquier individuo que presente dificultad para respirar, palpitaciones, fatiga, dolor torácico, presíncope o síncope debe ser evaluado cuidadosamente. El examen cardiovascular, respiratorio y neurológico con signos vitales y pulsioximetría son fundamentales. Se deben considerar el electrocardiograma, los análisis de sangre y las imágenes para identificar otros diagnósticos importantes, como neumonía organizada, embolia pulmonar y miocarditis.

Se debe realizar una prueba de posición activa, midiendo la presión arterial y la frecuencia cardíaca después de 5 minutos en decúbito supino y luego 3 minutos después de estar de pie. La hipotensión ortostática se define como una caída de > 20 mmHg sistólica y > 10 mmHg diastólica después de estar de pie durante 3 minutos.

La POTS se caracteriza por síntomas ortostáticos (en ausencia de hipotensión ortostática) con un aumento de la frecuencia cardíaca de 30 latidos por minuto o más cuando está de pie durante más de 30 segundos, o 40 latidos por minuto o más en las personas de 12 a 19 años.
En la figura 1 se muestra un trazado continuo de la presión arterial y la frecuencia cardíaca durante una prueba de mesa basculante de un individuo con intolerancia ortostática post-COVID. Después de adoptar la posición vertical, se observó un aumento marcado y continuo de la frecuencia cardíaca, que se corresponde con el inicio de síntomas clínicos y reflejados por las oscilaciones de la presión arterial de acuerdo con una respuesta adrenérgica. El aumento promedio de la frecuencia cardíaca fue de menos de 30 latidos por minuto, por lo que no cumplió con los criterios de POTS.

Manejo de la intolerancia ortostática

Sugerimos los siguientes métodos de gestión. Esto se basa en guías internacionales publicadas, declaraciones de consenso y la propia experiencia y práctica de los autores en el manejo de los síndromes de intolerancia ortostática.

Educación

La educación, la explicación y la tranquilidad constituyen la piedra angular del tratamiento de los síndromes de intolerancia ortostática. Manejar la incertidumbre asociada con COVID-19 y explicar los cambios fisiológicos subyacentes puede asegurar al paciente que sus síntomas no son siniestros. La reproducción de síntomas, por ejemplo, mientras está en una mesa inclinada, puede ser eficaz para explicar las correlaciones de los síntomas con las variaciones de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Ejercicio

Después del examen médico, sugerimos un programa de ejercicio estructurado y regular con  elementos aeróbicos y de resistencia. Dado que la ortostasis (la posición erguida) puede ser problemática, se recomienda el ejercicio no erguido como montar en bicicleta en una bicicleta estática reclinada y nadar.

Reposición de líquidos y sal

Asegurar la reposición de líquidos (2-3 litros de agua por día y evitar la cafeína y el alcohol) y asegurar una o dos cucharaditas de suplementos de sal por día ayuda a mantener el volumen plasmático y evitar la hipovolemia.

Evitar factores agravantes

Se debe advertir al paciente que debe levantarse con precaución de una posición acostada o sentada y evitar factores agravantes como estar de pie por mucho tiempo, ambientes cálidos y deshidratación. Además, se puede recomendar a los pacientes que consuman comidas pequeñas y frecuentes en lugar de comidas abundantes para evitar la vasodilatación esplácnica.

Ejercicios isométricos

A las personas con hipotensión ortostática se les pueden enseñar contramaniobras isométricas físicas simples. Estos simples ejercicios implican una tensión sostenida de los músculos que aumenta el retorno venoso al corazón y eleva la presión arterial. Estas maniobras de contrapresión incluyen tensar los músculos de los muslos y las nalgas, cruzar los brazos y las piernas, doblar los brazos e inclinarse hacia adelante, ponerse en cuclillas o levantar una pierna y colocar el pie en un taburete.

Prendas de compresión

En la hipotensión ortostática, las prendas de compresión que se extienden hasta la cintura o las fajas abdominales son eficaces y tolerables.

Tratamiento farmacológico

Si las características de POTS están presentes, los inhibidores de la recaptación de norepinefrina como duloxetina, nortriptilina y tapentadol deben suspenderse si es posible. Si los síntomas persisten a pesar del cumplimiento total de las medidas conservadoras, se puede considerar la terapia farmacológica.

Se puede utilizar fludrocortisona, un expansor de líquido, si se considera que la hipovolemia es un síntoma dominante. Está asociado con efectos secundarios y no es particularmente bien tolerado. Debe realizarse un seguimiento de la retención de líquidos y la hipopotasemia.

La midodrina, un agonista a-1 simpaticomimético, aumenta la vasoconstricción y el retorno venoso al corazón. Puede tratar eficazmente la hipotensión ortostática y la taquicardia en pacientes que tienen una presión arterial normal o normal baja al inicio. Se debe advertir a los pacientes que eviten la posición supina tanto como sea posible, reduciendo así la tendencia al aumento excesivo de la presión arterial en esta posición. La retención urinaria se puede observar en los pacientes masculinos con síntomas prostáticos y el picor del cuero cabelludo son efectos secundarios comunes.

Para los síntomas hiperadrenérgicos prominentes causados ​​por el aumento repentino de catecolaminas al estar de pie, la clonidina y la metildopa pueden aliviar los síntomas. De manera similar, el propranolol puede atenuar las palpitaciones y la taquicardia. Sin embargo, ninguno de estos fármacos se tolera bien.