Introducción

Aunque el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) causa una enfermedad respiratoria aguda, numerosos pacientes que se recuperaron de COVID-19 experimentan posteriormente una constelación de síntomas y eventos heterogéneos tardíos que duran más de 3 meses después del inicio de la enfermedad aguda. infección.

Luego de un movimiento inicial en las redes sociales desencadenado por los pacientes, la comunidad médico-científica reconoció, en el espectro de síntomas y manifestaciones tardías, un posible vínculo con el COVID-19. La condición se denominó LONG-COVID o POST-COVID. Estos términos se introdujeron para proporcionar una nosología común adecuada para codificar todos los síntomas y la evidencia clínica de la participación de órganos / sistemas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció que "algunas personas que han tenido COVID-19, independientemente de haber sido hospitalizadas, continúan experimentando síntomas, como fatiga, síntomas cardiovasculares, respiratorios y neurológicos". La OMS especificó el uso del término POST-COVID de la siguiente manera: 'la necesidad de desambiguación entre enfermedad aguda, efectos tardíos o curso prolongado llevó a la formulación neutra de Post-COVID'. La última actualización de la OMS ahora incluye un nuevo código ICD para la condición post-COVID-19 (condición específica UO9 +).

Epidemiología

Los primeros estudios incluyeron solo a pacientes que habían sido hospitalizados con COVID-19 agudo. Los porcentajes de COVID prolongado en los supervivientes oscilaron entre el 30% y el 80%; los pacientes informaron al menos un síntoma que duró varios meses después de la resolución de la fase aguda de la enfermedad.  Sin embargo, la mayoría de los pacientes con COVID-19 no necesitaron hospitalización.

Por lo tanto, una estimación global solo puede depender de un seguimiento sistemático de los pacientes que han dado positivo por el virus o han demostrado serología positiva. La prevalencia esperada de síntomas posteriores a COVID es de alrededor de un tercio de los casos de toda la población de COVID-19. La carga es tal que ha llevado a la activación de clínicas ambulatorias Long-COVID en todos los países afectados por la pandemia.

Síntomas

Las manifestaciones clínicas heterogéneas incluyen tanto los síntomas constitucionales como fatiga, dificultad o pérdida de atención y alteraciones de la memoria, como los síntomas y eventos relacionados con órganos / sistemas que involucran inmunológicos, respiratorios, cardiovasculares, neurológicos centrales y periféricos, musculares, hematológicos, gastrointestinales, sistemas renal / urinario, endocrino y cardiometabólico.

Generalmente, el diagnóstico de síndrome de COVID prolongado o post-COVID se realiza en presencia de uno o más síntomas comúnmente descritos por los pacientes como un deterioro sin precedentes del estado psicofísico individual. En este contexto, la afectación cardiovascular requiere la identificación de biomarcadores medibles con especificidad diagnóstica. 

Síntomas de larga duración

El COVID prolongado se diagnostica al menos 12 semanas después del inicio del COVID-19.

Los síntomas pueden representar un continuo con los de la fase aguda, lo que sugiere la persistencia de los síntomas; aún no se ha establecido si existe un COVID prolongado "crónico". El Long COVID tiene un comienzo pero no un final preciso. Los estudios más recientes ahora informan datos de prevalencia un año después del inicio de la infección: " en el mes 12, solo el 22,9% de los pacientes están completamente libres de síntomas ".

Mantener el seguimiento es fundamental para definir los límites temporales y, en particular, el final de los síntomas. Los síntomas individuales pueden durar intervalos de tiempo variables, algunos de ellos retroceden y otros persisten por más tiempo.

Por ejemplo, los síntomas neurocognitivos prolongados de COVID pueden persistir al menos durante 1 año después de la aparición de los síntomas de COVID-19. La larga duración de la recuperación parece estar relacionada con una alta gravedad, pero también se ha informado independientemente de la gravedad de la fase aguda, la hospitalización y el ingreso a las unidades de cuidados intensivos. 

¿Quién desarrolla COVID prolongado?

El COVID prolongado parece ser más común en mujeres que en hombres, pero esto podría reflejar una mayor gravedad del COVID-19 en los hombres, quienes demostraron mayores tasas de hospitalización y riesgo de mortalidad. Por tanto, las estimaciones relativas a Long COVID no reflejan la epidemiología de COVID-19, sino solo la relativa a los supervivientes de COVID-19 y excluyen el elevado número de pacientes fallecidos, principalmente varones, de edad avanzada.

La distribución por edad en Long COVID debe leerse desde la perspectiva de los sobrevivientes de la fase aguda: esta condición es de hecho prevalente en personas de mediana edad. Por un lado, COVID-19 es menos frecuente en personas más jóvenes, por otro, han fallecido muchas personas mayores. 

Se pueden distinguir dos grupos principales: (i) pacientes con comorbilidades preexistentes, cardiovasculares, respiratorias, neurológicas, gastrointestinales, nefrológicas, endocrinas, etc. (ii) pacientes sin comorbilidades conocidas antes de COVID 19.

El análisis de la relación entre la fase aguda, la necesidad de hospitalización en la unidad de cuidados intensivos (UCI), las salas fuera de la UCI versus la no hospitalización, demuestra que el COVID prolongado puede ocurrir independientemente de la fragilidad o las morbilidades preexistentes.

Afectación cardiovascular: síntomas

Palpitaciones

Los pacientes potencialmente afectados por Long COVID suelen quejarse de palpitaciones; pueden corresponder a taquicardias sinusales simples o arritmias supraventriculares o ventriculares. Estas manifestaciones no tienen especificidad diagnóstica, pero deben ser consideradas cuidadosamente ya que son una causa frecuente de solicitudes de asistencia médica. Sin embargo, los cambios electrocardiográficos de novo, ausentes antes del COVID-19, e incluso ausentes en el momento de la recuperación, rara vez se describen. De hecho, estos cambios deben considerarse de novo solo cuando se dispone de un electrocardiograma (ECG) pre-COVID basal. 

Dolor precoridal

El dolor de pecho es otro síntoma del que comúnmente se quejan los pacientes con COVID prolongado. Estos dolores a menudo no corresponden a hallazgos instrumentales útiles para una interpretación correcta. 

Síndrome de taquicardia postural

Cuando la taquicardia ortostática excesiva y los síntomas de intolerancia ortostática durante al menos 3 meses son parte del síndrome COVID prolongado, pueden conducir a un diagnóstico de síndrome de taquicardia postural post-COVID-19 (POTS). El diagnóstico se realiza en presencia de un aumento de > 30 lpm en adultos (> 40 lpm en pacientes de 12 a 19 años) dentro de los 10 min de asumir la posición erguida en ausencia de hipotensión ortostática con síntomas asociados de intolerancia ortostática. Varios informes de casos han descrito recientemente pacientes que desarrollaron POTS después de la infección por SARS-CoV-2. 

Afectación cardiovascular: hallazgos y eventos

Insuficiencia cardiaca

Aunque muchos artículos de revisión incluyen la insuficiencia cardíaca (IC) entre las posibles manifestaciones clínicas del síndrome Long COVID, los estudios que han documentado la aparición de IC de novo en pacientes recuperados de COVID-19 son raros. En la mayoría de los estudios, se informan datos sobre pacientes con IC preexistente que posiblemente empeoren después de COVID-19 junto con los pocos casos de IC de novo. Esto limita la capacidad de identificar aquellos casos en los que la IC es de hecho una manifestación clínica del COVID prolongado. 

Las manifestaciones trombóticas venosas

Los eventos tromboembólicos registrados en Long COVID dentro del primer año después de recuperarse de un COVID-19 agudo incluyen trombosis venosa profunda (2.4%) y tromboembolismo pulmonar (1.7%). Se ha propuesto una estrategia de seguimiento para evaluar la carga del riesgo residual, la lesión de vasos pequeños y las posibles secuelas hemodinámicas observando el estado de la perfusión pulmonar.

Trombosis arterial

La trombosis arterial en sujetos sin patología vascular conocida se describe a menudo como ocasional en informes de casos o series clínicas pequeñas. Además de las arterias coronarias, con manifestaciones de síndromes coronarios agudos en sujetos de bajo riesgo y sin arteriopatía coronaria significativa en la angiografía, se siguen describiendo episodios trombóticos / tromboembólicos inexplicables a nivel periférico / cerebral / esplácnico. La gravedad de la infección aguda, la necesidad de hospitalización en UCI o fuera de UCI, así como el manejo de infecciones en el entorno no hospitalizado, no se correlacionan con estas trombosis de novo .

Arritmias de novo

Aunque es difícil establecer el momento del inicio de los episodios arrítmicos, se han informado arritmias supraventriculares y ventriculares junto con alteraciones de la conducción entre las posibles manifestaciones del COVID prolongado. 

Miocarditis, pericarditis, miopericarditis

La miocarditis es un tema debatido tanto en COVID-19 como en COVID largo principalmente debido a que el diagnóstico no está completo y, por lo tanto, a la falta de certeza, en particular a la evidencia patológica. En varios estudios, el diagnóstico de miocarditis se basa en los niveles de hipertroponinemia aislada o en la combinación de hipertroponinemia y signos de edema de miocardio en la RMC. Sería correcto describir la hipertroponinemia y / o edema persistentes, sin forzar su interpretación en miocarditis.

Condiciones cardiometabólicas

La diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, se asocia con COVID-19 grave y COVID prolongado. Las intervenciones para atacar múltiples factores de riesgo, combinadas con el uso de nuevos agentes hipoglucemiantes que mejoran la función metabólica y los procesos clave que se ven afectados por el COVID-19, deberían ser las opciones terapéuticas preferidas para el tratamiento de las personas con COVID prolongado.

Marcadores y hallazgos medibles

El diagnóstico de COVID prolongado requiere un cambio de paradigma en la aptitud del médico para aceptar solo informes descriptivos para el diagnóstico; los datos de epidemiología clínica basados ​​en gran parte en la narrativa de los síntomas muestran porcentajes tan altos que la condición se percibe como una "patología" real, a la que la OMS ha asignado el reconocimiento formal en el código ICD10 UO9. Sin embargo, este código rara vez se utiliza en la práctica clínica, lo que limita su posible papel en los estudios epidemiológicos. Además, muchos países todavía están adoptando el sistema ICD-9. Cabe destacar dos importantes aportaciones diagnósticas: los biomarcadores y la evidencia instrumental y de imagen, de especial utilidad si es posible demostrar su ausencia en la fase pre-COVID.

Los biomarcadores probados con más frecuencia son los relacionados con (i) inflamación sistémica como, por ejemplo, proteína C reactiva, recuentos de neutrófilos, linfocitos y plaquetas; (ii) activación inmunológica tal como la dosis de citocinas [típicamente interleucina (IL) 6]; (iii) marcadores de hipercoagulabilidad, tales como niveles de fibrinógeno, dímero D o pruebas funcionales de hiperactividad plaquetaria; (iv) daño a los miocitos, como los niveles plasmáticos de troponina I de alta sensibilidad; (v) estrés / carga miocárdica como péptidos natriuréticos. Menos frecuente es la dosificación de alarminas (HMGB1; HSP; IL-1α; IL-33; LL-37; S100; defensinas), investigadas tanto en la fase aguda como en Long COVID. 20

La evidencia instrumental de daño persistente y no preexistente es difícil de demostrar porque debe basarse en la ausencia del hallazgo en la fase pre-COVID. Sin embargo, los estudios de imágenes, incluida la resonancia magnética cardíaca, están en aumento y brindan información que es insuficiente para asignar los hallazgos a Long COVID con certeza. Entre los grupos seropositivos y seronegativos, puede no haber diferencias en la estructura cardíaca (volúmenes del ventrículo izquierdo, masa, área auricular), función (fracción de eyección, acortamiento longitudinal global, distensibilidad aórtica), caracterización tisular (T1, T2, mapeo de fracción de volumen extracelular, realce tardío de gadolinio).

Hipótesis patogenéticas

Se desconoce la patogenia de Long COVID. La amplia heterogeneidad de los síntomas sugiere que se trata de un trastorno multisistémico. La hipótesis de un papel directo del virus y su posible persistencia debe ser considerada cuidadosamente, también porque no hay evidencia directa de persistencia viral con propiedades de replicación. Por el contrario, existe la posibilidad de que fragmentos del genoma viral o antígenos virales, sin capacidad infecciosa, persistan en el tiempo.

Un estudio muy reciente reporta la posibilidad de que el genoma viral sea retro-transcrito e integrado en el ADN, convirtiéndose así en un impulsor y fuente de la síntesis de ARN y antígenos de origen viral. Por un lado, los autores sugieren plausiblemente que este fenómeno es la base de pruebas positivas persistentes en pacientes recuperados de COVID-19 22; por otro lado, estas moléculas pueden mantener activa la cascada inmuno-inflamatoria-procoagulante, explicando potencialmente, por ejemplo, los eventos trombóticos tardíos.

La hipótesis inmunológica / inmunomediada también podría estar relacionada con esta posibilidad. Esta hipótesis está respaldada tanto por los mecanismos patogénicos de COVID-19, con la tormenta de citocinas inducida por la reacción inflamatoria-inmune a la infección, como por los primeros estudios que informaron un aumento de autoanticuerpos, por ejemplo, elevaciones de títulos de ANA, 9que sin embargo no tienen especificidad diagnóstica.

Un frente de investigación común seguido por varios equipos explora la persistencia tanto del genoma / péptidos virales como de la inflamación, evaluando la posibilidad de que, entre los factores inmunomoduladores / citocinas, sustancias con efectos neuromoduladores puedan estar en la base de síntomas neurológicos comunes en estos pacientes. Sin embargo, la heterogeneidad de los síntomas, en particular las dificultades de salud mental, la ansiedad, las crisis de pánico y las alteraciones cognitivas y de la memoria, debe dejar abierta la posibilidad de perseguir objetivos de investigación distintos de los más plausibles.

Tratamiento

El tratamiento de pacientes cuyo diagnóstico se basa únicamente en síntomas refleja la falta de marcadores medibles de la enfermedad, lo que hace que el tratamiento sea empírico y orientado al único fin de controlar los síntomas subjetivos.

Aunque las pruebas bioquímicas o las evaluaciones instrumentales no invasivas se realizan con regularidad, es posible que no haya una contribución diagnóstica de biomarcadores o datos instrumentales que demuestren daño en órganos o tejidos. Viceversa, cuando los síntomas se asocian con evidencia de daño orgánico [aumento de los niveles de biomarcadores (p. Ej., Daño de miocitos) o cambios en el ECG, hallazgos de imagen o eventos agudos], los tratamientos se guían por los fenotipos clínicos.

Impacto

El impacto global de Long COVID no puede ser ignorado: se refiere al desempeño psicofísico individual, las esferas social, productiva y económica en el contexto médico, financiero y laboral. La pérdida de eficiencia en el trabajo, la necesidad de apoyo médico, la demanda de diagnóstico hacen que esta condición sea digna de una nueva visión de las inversiones en el sector salud, orientadas también a contener las consecuencias sociales del brote y gestionar la salud ocupacional. 

De hecho, la pandemia de SARS-CoV-2 desvió la atención del regreso al trabajo después de problemas de salud para reanudar el trabajo durante un brote, lidiar con el encierro y tener especialmente en cuenta a los trabajadores con vulnerabilidades.