Introducción

COVID-19, causado por el SARS-CoV-2, ha provocado una crisis sanitaria mundial. Más de 190 millones de personas han dado positivo por SARS-CoV-2 en todo el mundo, con más de 4 millones de muertes por COVID-19 (actualización epidemiológica de la OMS: 20 de julio de 2021).

Aunque inicialmente la principal preocupación se centró en el riesgo de que la neumonía progresara a un síndrome de dificultad respiratoria aguda con alta mortalidad hay informes cada vez mayores de manifestaciones cardiovasculares y complicaciones trombóticas después de COVID-19. El pronóstico es peor en pacientes con COVID-19 que presentan estas complicaciones, lo que resalta la necesidad aguda de determinar la magnitud de las complicaciones cardiovasculares e identificar las poblaciones en riesgo.

La evidencia que se centra en la asociación entre COVID-19 y complicaciones cardiovasculares se basa en estudios relativamente pequeños, limitados a la fase inicial de la pandemia, e incluye principalmente a pacientes hospitalizados, es decir, aquellos con enfermedad grave. En consecuencia, es necesario realizar estudios a nivel de población para identificar la carga de eventos cardiovasculares agudos después de COVID-19.

El objetivo de este estudio fue cuantificar el riesgo relativo de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico después de COVID-19 utilizando dos métodos diferentes:

(1) El método de series de casos autocontrolados (SCCS) en una gran cohorte de registros nacionales de todos los pacientes con COVID-19 en Suecia.

(2) Un estudio de cohorte emparejado para identificar el mayor riesgo de eventos cardiovasculares agudos que confiere COVID-19 en comparación con la población de base.

Antecedentes

COVID-19 es una enfermedad compleja que afecta a muchos órganos. Estudios anteriores destacan al COVID-19 como un probable factor de riesgo de complicaciones cardiovasculares agudas.

Nuestro objetivo fue cuantificar el riesgo de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico asociado con COVID-19 mediante el análisis de todos los casos de COVID-19 en Suecia.

Métodos

Esta serie de casos autocontrolados (SCCS) y el estudio de cohorte emparejado se realizaron en Suecia. Los números de identificación personal de todos los pacientes con COVID-19 en Suecia desde el 1 de febrero hasta el 14 de septiembre de 2020 se identificaron y se vincularon con los registros nacionales de pacientes hospitalizados, ambulatorios, de cáncer y de causas de muerte. Los controles se emparejaron por edad, sexo y condado de residencia en Suecia.

Los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades para infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico se identificaron en las causas de ingreso hospitalario para todos los pacientes con COVID-19 en el SCCS y todos los pacientes con COVID-19 y los individuos de control emparejados en el estudio de cohorte emparejado.

Se utilizó el método SCCS para calcular la tasa de incidencia (TIR) ​​para el primer infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico después de COVID-19 en comparación con un período de control.

El estudio de cohorte emparejado se utilizó para determinar el mayor riesgo que confiere el COVID-19 en comparación con la población de base de un aumento de infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico en las primeras 2 semanas después del COVID-19.

Resultados

Se incluyeron 86.742 pacientes con COVID-19 en el estudio de SCCS, y también se incluyeron 348.481 individuos de control emparejados en el estudio de cohorte emparejado.

Cuando el día de exposición se excluyó del período de riesgo en el SCCS, la TIR para el infarto agudo de miocardio fue 289 (IC 95% 1 51-5 55) durante la primera semana, 2 53 (1 29-4 94) durante la segunda semana y 1 60 (0 84-3 04) en las semanas 3 y 4 después de COVID-19.

Cuando se incluyó el día de exposición en el período de riesgo, la TIR fue 8 44 (5 45-13 08) durante la primera semana, 2 56 (1 31-5 01) durante la segunda semana y 1 62 (0 · 85-3 · 09) durante las semanas 3 y 4 después de COVID-19.

Las TIR correspondientes para el accidente cerebrovascular isquémico cuando el día de exposición se excluyó del período de riesgo fueron 2 97 (1 71–5 15) en la primera semana, 2 80 (1 60–4 88) en la segunda semana y 2 · 10 ( 1 · 33–3 · 32) en las semanas 3 y 4 después de COVID-19; cuando el día de exposición se incluyó en el período de riesgo, las TIR fueron 6 18 (4 06-9 42) durante la primera semana, 2 85 (1 64-4 97) para la segunda semana y 2 · 14 (1 · 36 –3 · 38) durante las semanas 3 y 4 después de COVID-19.

En el análisis de cohortes emparejadas excluyendo el día 0, el odds ratio (OR) para el infarto agudo de miocardio fue 3 41 (1 58-7 36) y para el accidente cerebrovascular fue 3 63 (1 69-7 80) en las 2 semanas posteriores al COVID-19.

Cuando se incluyó el día 0 en el estudio de cohorte emparejado, la OR para el infarto agudo de miocardio fue 661 (3 56-12 20) y para el accidente cerebrovascular isquémico fue 6 74 (3 71-12 20) en las 2 semanas posteriores al COVID-19.

Interpretación

Nuestros hallazgos sugieren que COVID-19 es un factor de riesgo de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico.

Esto indica que el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico representan parte del cuadro clínico de COVID-19 y destaca la necesidad de la vacunación contra COVID-19.

Discusión

En nuestro estudio, identificamos al COVID-19 como un factor de riesgo independiente de accidente cerebrovascular isquémico e infarto agudo de miocardio. Hasta donde sabemos, nuestro estudio que involucró a 86.742 pacientes con COVID-19 es el estudio más grande realizado sobre la asociación entre COVID-19 y eventos cardiovasculares agudos.

La inclusión a nivel nacional de todos los pacientes diagnosticados con COVID-19 en Suecia se suma a la solidez de los datos. Usamos dos enfoques metodológicos diferentes para probar nuestra hipótesis. En el método SCCS, los casos actúan como sus propios controles y los factores de confusión, por ejemplo, comorbilidades o factores sociodemográficos, se controlan en los análisis.

Además, debido a que observamos una gran cantidad de eventos en el día 0, lo que podría reflejar el sesgo de la prueba, hicimos dos análisis de cohorte de coincidencia y SCCS separados, uno excluyendo y otro incluido el día 0. El período de incubación medio para COVID-19 es 5 días, y menos del 2 · 5% de los pacientes desarrollan síntomas dentro de los 2 · 2 días de la infección; dentro de los 12 a 5 días, el 97 5% de los pacientes han desarrollado síntomas.

Por lo tanto, es muy probable que los pacientes en el día 0 estuvieran efectivamente infectados con SARS-CoV-2 antes de su evento, y que la respuesta sistémica a la infección precipitó el evento. Cómo manejar el pico en el día 0 refleja perspectivas estadísticas contrastantes (excluyendo el día 0 debido al riesgo de sesgo de selección) y perspectivas clínicas (incluido el día 0 en el período de riesgo); sin embargo, el riesgo de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico aumentó de manera constante y significativa en pacientes con COVID-19 en comparación con el período de control, independientemente de si el día 0 se incluyó en el período de riesgo.

Estos efectos fueron clínicamente significativos, y el riesgo aumentó dos veces o más. El riesgo de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico aumentó significativamente durante el período de amortiguación (día -28 a -4), probablemente debido a la causalidad inversa, es decir, COVID-19 nosocomial durante la hospitalización por infarto agudo de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico. Esta hipótesis está respaldada por el estudio de Lauer y sus colegas en el que la mayoría de las personas desarrollaron síntomas dentro de los 12 a 5 días posteriores a la infección por SARS-CoV-2.

Nuestro período de amortiguación incluye un tiempo en el que la mayoría de las personas desarrollan síntomas de COVID-19 después de la infección por SARS-CoV-2. El aumento del número de infartos agudos de miocardio y accidentes cerebrovasculares isquémicos durante el mes anterior al día 0 probablemente indique una infección nosocomial. Este hallazgo destaca la necesidad de proteger a los pacientes del COVID-19 nosocomial.

Además, nuestros hallazgos son contrarios a la evidencia que muestra una disminución en los ingresos hospitalarios por infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular durante la fase inicial de la pandemia. Esta paradoja podría explicarse por una disminución real en la incidencia general de eventos cardiovasculares debido a cambios en el estilo de vida durante el encierro, o por la demora del paciente en buscar ayuda médica debido al distanciamiento físico y el miedo al contagio.

Además de COVID-19, se demostró que otras infecciones por coronavirus (es decir, MERS-CoV o SARS-CoV) aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. La naturaleza de esta observación aún no está clara, pero se proponen mecanismos fisiopatológicos únicos como la neumonía viral o la regulación a la baja de la ECA2 como mecanismos potenciales. Además, la fibrilación auricular, un factor de riesgo bien conocido de accidente cerebrovascular es común en pacientes con COVID-19 grave.

La identificación de COVID-19 como factor de riesgo independiente de infarto agudo de miocardio e ictus isquémico en nuestro y otros estudios está respaldada por estudios previos en los que las infecciones por otros virus o bacterias aumentan transitoriamente el riesgo de ictus isquémico e infarto agudo de miocardio. Sin embargo, este riesgo parece ser mayor después de COVID-19 (por ejemplo, el riesgo de accidente cerebrovascular fue 7 6 veces mayor con COVID-19 en comparación con la influenza), probablemente debido a las alteraciones fisiopatológicas únicas de la enfermedad.

Es probable que la respuesta inflamatoria exagerada (tormenta de citocinas) y el efecto directo del virus sobre las células endoteliales precipiten eventos cardiovasculares a través de la regulación a la baja del receptor ACE2, la activación plaquetaria, la hipercoagulabilidad y los efectos sobre las células endoteliales (activación, lesión, disfunción y apoptosis). Los efectos a largo plazo del COVID-19 sobre el riesgo cardiovascular también pueden ser motivo de preocupación, pero necesitan más análisis.

Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio

Se sabe que la infección y la inflamación aumentan transitoriamente el riesgo de accidente cerebrovascular e infarto agudo de miocardio; por lo tanto, el SARS-CoV-2 que causa COVID-19 podría aumentar el riesgo de infarto agudo de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico.

Se realizaron búsquedas en PubMed desde el inicio de la base de datos hasta el 10 de marzo de 2021, en busca de estudios revisados ​​por pares y preprints publicados en inglés. Identificamos solo un estudio que utilizó el método de series de casos autocontrolados para calcular la tasa de incidencia de infarto agudo de miocardio e ictus isquémico después de COVID-19 y encontró un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio e ictus isquémico en las primeras 2 semanas después de COVID -19.

Además, se identificaron dos estudios que utilizaron el estudio de cohorte retrospectivo y el método de casos y controles retrospectivo para determinar el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico después de COVID-19.

Un estudio de cohorte retrospectivo comparó pacientes con COVID-19 con pacientes con influenza. Las probabilidades de accidente cerebrovascular después del COVID-19 fueron mayores que las probabilidades después de la influenza. Un pequeño (n = 41) estudio retrospectivo de casos y controles encontró que los pacientes con COVID-19 estaban asociados con mayores probabilidades de accidente cerebrovascular isquémico agudo.

La evidencia actual que se centra en la asociación entre COVID-19 y complicaciones cardiovasculares se basa en estudios pequeños e incluye principalmente a pacientes hospitalizados (es decir, aquellos con enfermedad grave), por lo que presenta un alto riesgo de sesgo.

Valor agregado de este estudio

Hasta donde sabemos, este es el estudio más grande que utilizó a todos los pacientes diagnosticados con COVID-19 para identificar el riesgo de primer infarto agudo de miocardio y primer accidente cerebrovascular isquémico utilizando dos métodos separados, el método de series de casos autocontrolados y el estudio de cohorte emparejado (individuos de control ajustado por factores de riesgo cardiovascular importantes).

Este estudio determina que el COVID-19 diagnosticado en laboratorio es un factor de riesgo independiente para el infarto agudo de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico, incluso después de ajustar por el efecto de factores de confusión importantes.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

La evidencia indica que las complicaciones cardiovasculares agudas podrían representar una manifestación clínica esencial de COVID-19 y los efectos a largo plazo podrían ser un desafío para el futuro.

Estos hallazgos podrían cambiar la práctica clínica y justificar una priorización de las estrategias preventivas y diagnósticas, que pueden afectar el tratamiento y, por lo tanto, reducir la carga de morbilidad y mortalidad en este grupo de pacientes.