Propósito de la revisión

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha sido la causa de una importante morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Aquí, revisamos la literatura hasta la fecha sobre las consecuencias a corto y largo plazo de la infección del corazón por el coronavirus-2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2).

Hallazgos recientes

Los primeros informes de casos describieron un espectro de manifestaciones cardiovasculares de COVID-19, que incluyen miocarditis, miocardiopatía por estrés, infarto de miocardio y arritmia. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la lesión miocárdica en COVID-19 parece estar mediada predominantemente por la gravedad de la enfermedad crítica más que por la lesión directa del miocardio por partículas virales.

Si bien la resonancia magnética cardíaca sigue siendo una herramienta poderosa para diagnosticar la miocarditis aguda, debe usarse con prudencia a la luz de la baja prevalencia inicial de miocarditis.

Guiar a un paciente atleta para regresar al deporte (RTP) después de la infección por COVID-19 es un proceso desafiante. Los datos más recientes muestran que RTP ha sido un esfuerzo seguro utilizando un protocolo de detección.

También se han descrito secuelas de "COVID prolongado" o posaguda de la infección por SARS-CoV-2. Los síntomas informados abarcan una gran variedad de molestias cardiopulmonares y neurológicas que incluyen fatiga, palpitaciones, dolor de pecho, disnea, confusión mental y disautonomía, incluido el síndrome de taquicardia postural (POTS). El manejo de POTS / disautonomía se centra principalmente en la educación, el ejercicio y la reposición de sal y líquidos.

Resumen

Nuestra comprensión del impacto de COVID-19 en el sistema cardiovascular está en constante evolución. A medida que ingresamos a una nueva era de supervivencia, se necesitan investigaciones adicionales para catalogar la carga de los síntomas cardiopulmonares persistentes. También se necesita investigación para saber cómo el manejo agudo puede alterar la probabilidad y prevalencia de este síndrome crónico.

Introducción

En el año 2020, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) fue la tercera causa principal de muerte con un estimado de 345.323 muertes en los EE. UU. Quizás más que cualquier otra enfermedad transmisible, COVID-19 ha cautivado a la comunidad de cardiología debido a sus aparentes vínculos con las enfermedades cardiovasculares (ECV).

La novedad del virus llevó a una dependencia temprana en informes de casos pequeños y explicaciones teóricas para explicar y predecir el impacto en las ECV. Ahora, más de un año desde el inicio de la pandemia, han surgido estudios más maduros que refinan nuestra comprensión de la interacción entre COVID-19 y el corazón.

Al principio de la pandemia, los pacientes con comorbilidades cardiovasculares resultaron más vulnerables a infecciones graves. La especificidad del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) para la proteína de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE-2) alimentó más preocupaciones sobre las lesiones en el sistema cardiovascular y provocó temores sobre el uso simultáneo de fármacos, incluidos los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina.

Los primeros informes de casos describieron un espectro de manifestaciones cardiovasculares de la infección por COVID-19, que incluían miocarditis, miocardiopatía por estrés, infarto de miocardio (IM) y arritmia. Para combatir una enfermedad nueva, la comunidad de cardiología implementó su tecnología más avanzada, incluida la resonancia magnética cardíaca (RMC), que ha caracterizado las consecuencias agudas y crónicas de la infección por SARS-CoV-2, pero a menudo los hallazgos han dejado a los médicos con más preguntas que respuestas.

Ahora, más de un año desde los primeros casos reportados en 2020, la comunidad global se encuentra en un punto crítico en la cronología de la pandemia. Con supervivientes que superan en número a los infectados y con vacunas en distribución, se puede prestar más atención a los efectos cardiovasculares a largo plazo del COVID-19.

No obstante, a medida que continúan los aumentos repentinos en todo el mundo debido a nuevas variantes y un retraso en la distribución de vacunas, la comunidad médica debe permanecer informada sobre el manejo más reciente basado en evidencia de la infección aguda por COVID-19.

Parte I: Infección aguda
Mecanismos de lesión cardíaca en COVID-19

La troponina cardíaca es una prueba muy específica para la lesión del miocardio, que puede medirse mediante ensayos convencionales o de alta sensibilidad. En particular, una troponina elevada (definida como estar por encima del percentil 99 del límite de referencia superior) no necesariamente equivale a un IM. Según la 4ª definición universal, los criterios para un IM requieren un patrón de subida / bajada de troponina con al menos un valor por encima del percentil 99 junto con otros síntomas o signos de isquemia.

Sin embargo, paradójicamente, hubo una reducción aproximada del 20% en las tasas de infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) durante la pandemia de COVID-19. Se han postulado mecanismos alternativos detrás de esta reducción de STEMI, pero la principal preocupación era que los pacientes evitaban la atención hospitalaria por temor a contraer el virus.

Más allá del infarto agudo de miocardio, la elevación de la troponina puede acompañar a una serie de otras presentaciones cardiovasculares de COVID-19 que incluyen miocarditis viral, lesión cardíaca indirecta por tormenta de citocinas, miocardiopatía por estrés, insuficiencia cardíaca (IC), embolia pulmonar y arritmias, o reflejar una ECV o anomalías estructurales cardíacas.

La prevalencia de lesión cardíaca, medida por una troponina cardíaca elevada, del orden del 20-40% entre los primeros pacientes notificados con COVID-19 grave (hospitalizados) atrajo la atención de la cardiología y la comunidad médica en general. A medida que se esclareció la virología del SARS-CoV-2, su interacción con la proteína ACE2 que se encuentra en los cardiomiocitos apoyó la plausibilidad fisiológica de la lesión viral cardíaca directa.

Se había establecido un precedente con un coronavirus relacionado, el SARS-CoV-1, que provocó el primer brote de SARS en Asia, mediante el cual se aisló el ARN viral en el tejido cardíaco. Además, los individuos con ECV, tales como enfermedad de las arterias coronarias (EC) e IC, y aquellos con factores de riesgo de ECV como hipertensión, diabetes y obesidad demostraron ser más susceptibles a infecciones graves, aumentando la preocupación de que el corazón pueda ser un objetivo viral directo y volverse más vulnerable si se ve comprometido.

Con respecto a la etiología de la lesión miocárdica en COVID-19, nuestro conocimiento ha evolucionado desde el inicio del brote. Los estudios histopatológicos más amplios han desafiado los marcos tempranos de la lesión cardíaca, demostrando que la prevalencia de la miocarditis y la toxicidad viral directa a los miocitos son extremadamente raras.

En una de las series de autopsias cardíacas más grandes hasta la fecha, Lindner et al. Demostraron que, si bien se aisló ARN viral en el tejido cardíaco, la hibridación in situ localizó el sitio de infección no en los cardiomiocitos, sino en el intersticio y los macrófagos infiltrantes. Además, hubo cero casos confirmados de miocarditis según los criterios de Dallas. Otros estudios patológicos tampoco han podido documentar la infección directa de los cardiomiocitos.

En particular, como las características del nuevo coronavirus se catalogaron rápidamente al principio de la pandemia, se hizo poco para compararlas con los grupos de control apropiados. Investigaciones recientes han situado a COVID-19 en el contexto del panorama más amplio de cuidados intensivos.

Metkus y sus colegas compararon la elevación de troponina en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) por COVID-19 versus SDRA sin COVID-19 entre casi 250 pacientes intubados en un gran sistema hospitalario y demostraron que la lesión miocárdica era en realidad menos común en COVID-19 que en los pacientescon SDRA no COVID-19 después de tener en cuenta el grado de enfermedad crítica y disfunción orgánica. Los pacientes con COVID-19 tenían peor oxigenación y hemodinámica, lo que refuerza la lesión cardíaca indirecta secundaria a una enfermedad crítica como el mecanismo más probable en juego.

Estos hallazgos se ven reforzados por las altas tasas de lesión miocárdica observadas en otras infecciones sistémicas además del COVID-19, incluida la sepsis, documentada en la bibliografía sobre cuidados intensivos].

Mientras que otras manifestaciones cardíacas como la miocarditis, la miocardiopatía por estrés y el infarto de miocardio se han descrito en el COVID-19 y no deben descartarse, situar el COVID-19 en el contexto de otras enfermedades críticas ha recalibrado nuestra comprensión de la lesión miocárdica para reconocer mecanismos más prevalentes como la hipoxemia y el compromiso hemodinámico.

Aunque la lesión del miocardio en COVID-19 puede no ser exclusiva del virus, el grado de enfermedad crítica que puede causar habla de atributos patógenos únicos.

El mecanismo responsable probablemente esté relacionado con su capacidad para estimular una respuesta inflamatoria robusta. En estudios de lesión miocárdica en COVID-19, los predictores de la elevación de troponina demostraron consistentemente asociaciones con marcadores inflamatorios, incluida la proteína C reactiva (PCR), el dímero D, la ferritina y el fibrinógeno. Los estudios de patología han apoyado esta relación al demostrar una mayor expresión de citocinas con cargas virales más altas.

Si bien la fase hiperinflamatoria inflige gran parte del compromiso respiratorio y circulatorio que media la lesión miocárdica indirecta en la infección grave, anteriormente se sabía que la inflamación media directamente la ECV, como se observa en la aterosclerosis y otros estados hiperinflamatorios, incluida la sepsis y la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH).

Los cardiomiocitos expresan receptores de citocinas, incluido el factor de necrosis tumoral y la interleucina-6, cuyos efectos pueden reducir la inotropía secundaria a alteraciones en la señalización de las catecolaminas y causar daño citotóxico. Además, las citocinas alteran el endotelio vascular para promover la migración inflamatoria y pueden causar endotelitis, microtrombos y lesión microvascular que se han descrito en COVID-19.

La ecocardiografía ha perfeccionado aún más nuestra comprensión del daño miocárdico en COVID-19, detallando ciertos patrones funcionales de lesión. Szekely et al. encontraron que la disfunción del ventrículo derecho (VD) era la anomalía ecocardiográfica más común en una serie de 100 pacientes hospitalizados con COVID-19, entre casi el 40%, con deterioro del VD más asociado con descompensaciones clínicas. La disfunción del VD fue también la anomalía más común observada en una cohorte internacional multicéntrica de más de 300 pacientes hospitalizados con COVID-19, alrededor del 26%.

Sin embargo, en ambos estudios se observó un espectro completo de disfunción, incluida la disfunción sistólica global y regional del ventrículo izquierdo (VI), la disfunción diastólica y los derrames pericárdicos. La prevalencia de la disfunción del VD indica que el COVID-19 es un patógeno predominantemente respiratorio con tendencia a la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, todo lo cual puede comprometer la resistencia vascular pulmonar y aumentar las condiciones de carga del VD.

Elevación de troponina: implicaciones pronósticas

Dejando a un lado el mecanismo de la lesión, la elevación de troponina detectable tiene valor pronóstico en la infección aguda por COVID-19. Shi y sus colegas fueron de los primeros en informar de una mayor mortalidad en aquellos con elevación de troponina de una cohorte de un solo centro en Wuhan, encontrando un riesgo de muerte de tres a cuatro veces.

Posteriormente, Lombardi et al. Validaron estos hallazgos en una cohorte multicéntrica en Italia con más de 600 pacientes, aunque con una razón de riesgo más atenuada de 1,7. En una de las cohortes más diversas estudiadas con más de 2000 pacientes ingresados en un sistema hospitalario de la ciudad de Nueva York, Smilowitz et al. Ilustraron que el riesgo de muerte era dos veces mayor entre los pacientes con elevación de troponina.

Es importante destacar que el grado de elevación de la troponina se asoció con una enfermedad crítica más grave (definida como ingreso en la UCI, necesidad de ventilación mecánica o muerte).

Si bien estos estudios seminales definieron la elevación de la troponina como mayor que el percentil 99 del límite superior de la normalidad, Qin y sus colegas ilustraron que la elevación de la troponina en la infección por COVID-19 se asoció con la mortalidad incluso en umbrales 19 a 50% más bajos que los utilizados tradicionalmente en la ajustes.

Además, el riesgo de mortalidad y resultados adversos parece ser continuo con el grado de elevación de la troponina; la troponina más alta continúa amplificando el riesgo, proporcionando a los médicos una evaluación de riesgo cuantitativa y no solo cualitativa para los pacientes. Como tal, la medición de la troponina para los pacientes hospitalizados con COVID-19 se ha integrado en la práctica clínica de rutina y los algoritmos de manejo.

En el caso de los hospitales, sirve para pronosticar la trayectoria e identificar a los pacientes que pueden requerir recursos más intensivos, especialmente en épocas de escasez. Varias pautas de la sociedad, incluida la Organización Mundial de la Salud y la Guía clínica china para COVID-19, recomiendan medir la troponina para todos los pacientes ingresados, mientras que otras, incluido el Colegio Americano de Cardiología (ACC), recomiendan realizar pruebas cuando estén clínicamente indicadas.

Gráfico circular simbólico que ilustra las causas comunes de lesión miocárdica indirecta y las causas más raras de lesión miocárdica directa en la infección por COVID-19

Papel de la resonancia magnética cardíaca (RMC)

La plausibilidad fisiopatológica de COVID-19 que causa infección miocárdica directa y los primeros informes de casos que invocan miocarditis llevaron a un mayor interés en el uso de la RMC, ahora la modalidad diagnóstica no invasiva preferida para la miocarditis aguda. Los primeros informes de casos de miocarditis en la infección aguda por COVID-19 informaron una prevalencia de alrededor del 7%; sin embargo, estos estudios tenían fallas por criterios de diagnóstico inconsistentes y tamaños de muestra limitados.

Como se discutió anteriormente en el contexto de estudios histopatológicos, la prevalencia de miocarditis en COVID-19 ahora se considera extremadamente rara, y estudios de cohortes multicéntricos retrospectivos más grandes han encontrado que es del 1% o menos.

Reconocer la baja probabilidad previa a la prueba de miocarditis por COVID-19 y considerar las causas más probables de lesión del miocardio informan el uso apropiado de la RMC. En particular con la RMC, el tiempo de exploración y la logística más prolongados necesarios para acomodar los exámenes en pacientes intubados (incluidos los pacientes en transición hacia y desde ventiladores seguros para escáner) aumentan el riesgo de exposición para los trabajadores sanitarios.

Parte II: Infección resuelta
COVID-19 y regreso al juego para atletas

La cuestión de cuándo un atleta competitivo puede volver a jugar (RTP) después de la infección por COVID-19 plantea un desafío urgente e importante para el campo de la cardiología. La urgencia está impulsada por el hecho de que las organizaciones deportivas, desde las profesionales hasta las recreativas, fueron algunas de las primeras en regresar a toda velocidad durante la pandemia. Esta prisa colectiva por regresar comenzó con pocos datos sobre cómo hacerlo de manera segura después de una infección.

La importancia era clara, ya que la miocarditis es una posible secuela de la infección por COVID-19 y una causa de muerte en los atletas jóvenes. Hacer ejercicio con una miocarditis activa puede provocar un aumento de la inflamación y un entorno proarritmogénico. Además, el corazón atlético puede tener anomalías en el tamaño, la función y la respuesta al ejercicio que hacen que sea difícil distinguirlo del corazón inflamado o lesionado.

El ejercicio intenso puede provocar elevaciones transitorias de las troponinas y hallazgos de imagen que sugieran fatiga cardíaca e inflamación del miocardio. Con miles de atletas ansiosos por volver a la acción, cómo hacerlo de manera segura se convirtió en un tema central en el campo de la cardiología durante toda la pandemia.

En mayo de 2020, la Sección de Cardiología Deportiva y del Ejercicio de la ACC emitió su primer conjunto de recomendaciones de RTP. Para aquellos atletas que experimentaron una infección sintomática, recomendaron un período de descanso de 2 semanas después de la resolución de los síntomas, una evaluación cardíaca (electrocardiograma, ecocardiograma o troponina de alta sensibilidad) e imágenes cardíacas adicionales con cualquier anomalía.

Si se detectaba miocarditis, los médicos eran remitidos a las guías de miocarditis existentes de la American Heart Association (AHA) / ACC, que recomiendan abstenerse de practicar deportes durante 3-6 meses. Seis meses después, la Sección actualizó y amplió estas directrices para incluir recomendaciones específicas basadas en la edad y recomendaciones detalladas de detección de troponina y RMC. Siguió una Declaración de Consenso de Expertos, que recomendaba en contra del uso del cribado basado en CMR de todos los atletas con infección previa por COVID-19.

Afortunadamente, los datos de registro más recientes muestran que el RTP nacional ha sido un esfuerzo seguro. Un estudio de 789 atletas profesionales que se sometieron a un protocolo de prueba cardíaca RTP después de la infección por COVID-19 encontró evidencia de imagen de enfermedad cardíaca inflamatoria en 5 atletas (0,6%). El protocolo de cribado cardíaco incluyó troponina, ECG y ecocardiograma transtorácico; la RMC o ecocardiografía de estrés se realizó solo en atletas con un cribado cardíaco inicial anormal.

No se produjeron eventos cardíacos adversos en los atletas que se sometieron a exámenes cardíacos y volvieron a jugar.

Guiar a un paciente a través del regreso al atletismo después de la infección por COVID-19 es un proceso desafiante. Los datos de COVID-19 evolucionan rápidamente, la cardiología deportiva es un campo relativamente incipiente y el corazón atlético es un sustrato único. Esto se combina para producir más incertidumbre que respuestas claras a la hora de acercarse a la vuelta al juego. Sin embargo, a medida que ha pasado el tiempo y surgieron más datos, esa devolución, cuando se guía por las recomendaciones de detección actuales, se puede realizar de manera segura.

COVID de larga duración

A medida que los trabajadores de la salud y los investigadores continúan aprendiendo, clasificando y tratando los riesgos cardiovasculares agudos del COVID-19, muchos proveedores ambulatorios están siendo inundados por pacientes con síntomas persistentes después de una infección aguda, conocidos en los medios populares como “COVID prolongado”.

Con un mayor reconocimiento de este síndrome en curso, los investigadores han establecido las siguientes definiciones:

• Síndrome COVID posagudo (PACS) para síntomas persistentes después de 3 semanas.
   
• Síndrome COVID crónico: después de 12 semanas.

Los Institutos Nacionales de Salud también se han referido al “COVID prolongado” como secuelas posaguda de la infección por SARS-CoV-2 (PASC). Los síntomas notificados abarcan una gran variedad de molestias cardiopulmonares y neurológicas, que incluyen fatiga, palpitaciones, dolor torácico, disnea, confusión mental y disautonomía.

Si bien los primeros estudios estimaron la prevalencia de COVID prolongado entre el 30 y el 80%, estaban limitados por un enfoque principal en los pacientes hospitalizados. Dentro de una cohorte no hospitalizada de 272 personas en los EE. UU., el 35% informó que no estaba en la situación basal 14-21 días después del diagnóstico de COVID-19.

Nuevos estudios están utilizando tecnología móvil para permitir que los respondedores monitoreen e informen directamente sus síntomas para el seguimiento de los síntomas tanto agudos como a largo plazo. Mientras que las personas mayores con múltiples comorbilidades tienen un mayor riesgo de COVID prolongado, aproximadamente el 20% de las personas jóvenes, de 18 a 34 años y sin afecciones comórbidas, también continuaron informando síntomas continuos a los 14-21 días.

Con respecto a los síntomas cardiovasculares específicos, aproximadamente el 20% de los individuos refirió dolor torácico y el 14% refirió palpitaciones a los 60 días. Se cree que la inflamación y el aumento de la demanda metabólica y miocárdica contribuyen a la persistencia de los síntomas cardiovasculares, como se ha observado en otras infecciones graves por coronavirus como el SARS.

Un número creciente de pacientes y estudios de casos también están notando una relación entre COVID-19 y el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS). La POTS se caracteriza por cambios en la frecuencia cardíaca con cambios de posición, a menudo acompañados de palpitaciones y disminución de la tolerancia al ejercicio. La POTS se ha relacionado previamente con enfermedades posvirales, pero se desconoce el mecanismo exacto.

Una hipótesis que conecta POTS con COVID-19 se basa en su interacción conocida con la proteína ACE2 expresada en las neuronas. Los investigadores plantean la hipótesis de que esto puede alterar la regulación normal de la presión arterial mediada por la ECA2, lo que da lugar a hipotensión y disautonomía. El manejo de POTS y disautonomía se centra principalmente en la educación, el ejercicio y la reposición de sal y líquidos. Los agentes como la midodrina pueden mejorar el tono vascular, mientras que los betabloqueantes y la ivabradina pueden ayudar a controlar las palpitaciones.

Con un 20-30% de los pacientes ambulatorios y hasta un 80% de los pacientes hospitalizados con síntomas persistentes, ahora los proveedores e investigadores tienen la responsabilidad de reconocer y manejar la carga persistente de la infección por COVID-19. Muchos se recuperan lentamente por sí mismos mediante la guía anticipatoria y el ejercicio ligero.

Sin embargo, la British Thoracic Society ha establecido directrices para el seguimiento de todos los pacientes, independientemente de su gravedad, a las 12 semanas con una radiografía de tórax y una evaluación clínica para evaluar la necesidad de realizar más pruebas.

A las personas con COVID-19 grave se les recomienda realizar un seguimiento antes, a las 4-6 semanas, para evaluar la necesidad de realizar más pruebas y de rehabilitación multidisciplinaria. Se pueden utilizar electrocardiogramas y ecocardiogramas en serie para controlar a las personas con síntomas cardíacos persistentes, aunque las imágenes avanzadas deben analizarse caso por caso.

Revisión de la prevalencia de COVID prolongado, definiciones y manifestaciones sintomáticas, y principios actuales de tratamiento para la posible superposición de COVID / síndrome de taquicardia ortostática postural