| Introdução |
COVID-19, causado pelo SARS-CoV-2, desencadeou uma crise de saúde global. Mais de 190 milhões de pessoas tiveram teste positivo para SARS-CoV-2 em todo o mundo, com mais de 4 milhões de mortes por COVID-19 (atualização epidemiológica da OMS: 20 de julho de 2021).
Embora inicialmente a principal preocupação se concentrasse no risco de pneumonia progredindo para síndrome do desconforto respiratório agudo com alta mortalidade, há cada vez mais relatos de manifestações cardiovasculares e complicações trombóticas após COVID-19. O prognóstico é pior em pacientes com COVID-19 com essas complicações, destacando a necessidade aguda de determinar a magnitude das complicações cardiovasculares e identificar as populações de risco.
As evidências que enfocam a associação entre COVID-19 e complicações cardiovasculares são baseadas em estudos relativamente pequenos, limitados à fase inicial da pandemia, e incluem principalmente pacientes hospitalizados, ou seja, aqueles com doença grave. Consequentemente, estudos em nível populacional são necessários para identificar a carga de eventos cardiovasculares agudos após COVID-19.
O objetivo do estudo foi quantificar o risco relativo de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico após COVID-19 usando dois métodos diferentes:
- O método de série de casos autocontrolados (SCCS) em uma grande coorte de registros nacionais de todos os pacientes com COVID-19 na Suécia.
- Um estudo de coorte pareado para identificar o risco aumentado de eventos cardiovasculares agudos conferidos por COVID-19 em comparação com a população de base.
| Métodos |
Esta série de casos autocontrolados (SCCS) e o estudo de coorte pareado foram conduzidos na Suécia. Os números de identificação pessoal de todos os pacientes COVID-19 na Suécia de 1 de fevereiro a 14 de setembro de 2020 foram identificados e vinculados aos registros nacionais de pacientes internados, ambulatoriais, de câncer e de causas de morte. Os controles foram pareados por idade, sexo e condado de residência na Suécia.
Os códigos da Classificação Internacional de Doenças para infarto agudo do miocárdio ou AVC isquêmico foram identificados nas causas de admissão hospitalar para todos os pacientes COVID-19 no SCCS e todos os pacientes COVID-19 e indivíduos de controle pareados no estudo de coorte pareado.
O método SCCS foi usado para calcular a taxa de incidência (IRR) para o primeiro infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral isquêmico após COVID-19 em comparação com um período de controle.
O estudo de coorte correspondente foi usado para determinar o risco aumentado conferido pelo COVID-19 em comparação com a população de fundo de um aumento no infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral isquêmico nas primeiras 2 semanas após COVID-19.
| Resultados |
86.742 pacientes com COVID-19 foram incluídos no estudo SCCS, e 348.481 indivíduos controle pareados também foram incluídos no estudo de coorte pareado.
Quando o dia de exposição foi excluído do período de risco no SCCS, a TIR para infarto agudo do miocárdio foi 289 (IC 95% 1,51-5,55) durante a primeira semana, 2,53 (1,29-4,94) durante a segunda semana e 1,60 (0,84-3,04) nas semanas 3 e 4 após COVID-19.
Quando o dia da exposição foi incluído no período de risco, a TIR foi de 8,44 (5,45-13,08) durante a primeira semana, 2,56 (1,31-5,01) durante a segunda semana e 1,62 (0,85 -3,09) durante as semanas 3 e 4 após COVID-19.
Os IRRs correspondentes para AVC isquêmico quando o dia de exposição foi excluído do período de risco foram 2,97 (1,71–5,15) na primeira semana, 2,80 (1,60–4,88) na segunda semana e 2,10 (1,33–3,32) nas semanas 3 e 4 após COVID-19. Quando o dia de exposição foi incluído no período de risco, os IRRs foram 6,18 (4,06-9,42) durante a primeira semana, 2,85 (1,64-4,97) para a segunda semana e 2,14 (1,36 –3,38) durante as semanas 3 e 4 após COVID-19.
Na análise de coorte pareada excluindo o dia 0, o odds ratio (OR) para infarto agudo do miocárdio foi de 3,41 (1,58-7,36) e para acidente vascular cerebral foi de 3,63 (1,69-7,80) em 2 semanas após COVID- 19.
Quando o dia 0 foi incluído no estudo de coorte combinado, o OR para infarto agudo do miocárdio foi 661 (3,56-12,20) e para AVC isquêmico foi 6,74 (3,71-12,20) 2 semanas após COVID-19.
| Interpretação |
Os achados sugerem que COVID-19 é um fator de risco para infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico.
Isso indica que o infarto agudo do miocárdio e o acidente vascular cerebral isquêmico representam parte do quadro clínico da COVID-19 e destaca a necessidade de vacinação contra a COVID-19.
| Discussão |
No estudo, os autores identificaram o COVID-19 como um fator de risco independente para acidente vascular cerebral isquêmico e infarto agudo do miocárdio. Até onde sabemos, o estudo envolvendo 86.742 pacientes com COVID-19 foi o maior realizado sobre a associação entre COVID-19 e eventos cardiovasculares agudos.
A inclusão nacional de todos os pacientes com diagnóstico de COVID-19 na Suécia aumenta a robustez dos dados. Os autores usaram duas abordagens metodológicas diferentes para testar a hipótese. No método SCCS, os casos atuam como seus próprios controles e fatores de confusão, por exemplo, comorbidades ou fatores sociodemográficos, são controlados nas análises.
Além disso, como observamos um grande número de eventos no dia 0, o que poderia refletir o viés do teste, fizemos duas análises separadas de SCCS e coorte de coincidência, uma excluindo e uma incluindo no dia 0. A mediana do período de incubação para COVID-19 é de 5 dias e menos de 2,5% dos pacientes desenvolvem sintomas dentro de 2,2 dias após a infecção; dentro de 12 a 5 dias, 97,5% dos pacientes desenvolveram sintomas.
Portanto, é altamente provável que os pacientes no dia 0 estivessem realmente infectados com SARS-CoV-2 antes do evento e que a resposta sistêmica à infecção precipitasse o evento. Como lidar com o pico no dia 0 reflete as perspectivas estatísticas contrastantes (excluindo o dia 0 devido ao risco de viés de seleção) e as perspectivas clínicas (incluindo o dia 0 no período de risco); no entanto, o risco de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico aumentou de forma constante e significativa em pacientes com COVID-19 em comparação com o período de controle, independentemente de o dia 0 ter sido incluído no período de risco.
Esses efeitos foram clinicamente significativos e o risco aumentou duas vezes ou mais. O risco de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico aumentou significativamente durante o período tampão (dia -28 a -4), provavelmente devido à causalidade reversa, isto é, COVID-19 nosocomial durante a hospitalização por infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral isquêmico. Essa hipótese é apoiada pelo estudo de Lauer e colaboradores, no qual a maioria das pessoas desenvolveu sintomas em 12 a 5 dias após a infecção pelo SARS-CoV-2.
Nosso período tampão inclui um período em que a maioria das pessoas desenvolve sintomas de COVID-19 após a infecção por SARS-CoV-2. Um aumento no número de infartos agudos do miocárdio e derrames isquêmicos durante o mês anterior ao dia 0 provavelmente indica uma infecção nosocomial. Esse achado destaca a necessidade de proteger os pacientes de COVID-19 nosocomial.
Além disso, os achados são contrários às evidências que mostram uma diminuição nas admissões hospitalares por infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral durante a fase inicial da pandemia. Esse paradoxo poderia ser explicado por uma diminuição real na incidência geral de eventos cardiovasculares devido às mudanças no estilo de vida durante o confinamento, ou pela demora do paciente em procurar ajuda médica devido ao distanciamento físico e medo do contágio.
Além de COVID-19, outras infecções por coronavírus (isto é, MERS-CoV ou SARS-CoV) mostraram aumentar o risco de doença cardiovascular. A natureza desta observação ainda não está clara, mas mecanismos fisiopatológicos únicos, como pneumonia viral ou regulação negativa da ECA2, são propostos como mecanismos potenciais. Além disso, a fibrilação atrial, um fator de risco bem conhecido para AVC, é comum em pacientes com COVID-19 grave.
A identificação de COVID-19 como um fator de risco independente para infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico em nosso e em outros estudos é apoiada por estudos anteriores nos quais infecções por outros vírus ou bactérias aumentam temporariamente o risco de acidente vascular cerebral isquêmico e ataque cardíaco agudo. No entanto, esse risco parece ser maior após COVID-19 (por exemplo, o risco de acidente vascular cerebral foi 7 6 vezes maior com COVID-19 em comparação com a gripe), provavelmente devido às alterações fisiopatológicas únicas da doença.
A resposta inflamatória exagerada (tempestade de citocinas) e o efeito direto do vírus nas células endoteliais podem precipitar eventos cardiovasculares através da regulação negativa do receptor ACE2, ativação plaquetária, hipercoagulabilidade e efeitos nas células endoteliais. (ativação, lesão, disfunção e apoptose). Os efeitos de longo prazo de COVID-19 sobre o risco cardiovascular também podem ser motivo de preocupação, mas precisam de uma análise mais aprofundada.
Em conclusão, os achados sugerem que COVID-19 é um fator de risco independente para infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico. Nossos resultados indicam que complicações cardiovasculares agudas podem representar uma manifestação clínica essencial da COVID-19 e os efeitos em longo prazo podem ser um desafio para o futuro.
| Investigação em contexto |
> Evidências antes do estudo
A Infecção e inflamação são conhecidos por aumentar temporariamente o risco de acidente vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio, portanto, o SARS-CoV-2 que causa COVID-19 pode aumentar o risco de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico.
O PubMed foi pesquisado desde o início do banco de dados até 10 de março de 2021, em busca de estudos revisados por pares e pré-prints publicados em inglês. Identificou-se apenas um estudo que usou o método de série de casos autocontrolado para calcular a taxa de incidência de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico após COVID-19 e encontrou-se um risco aumentado de infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico nas primeiras 2 semanas após COVID-19.
Além disso, foram identificados dois estudos que utilizaram o estudo de coorte retrospectivo e o método de caso-controle retrospectivo para determinar o risco de AVC isquêmico após COVID-19.
Um estudo de coorte retrospectivo comparou pacientes COVID-19 com pacientes com influenza. As chances de acidente vascular cerebral após o COVID-19 eram maiores do que as chances após a gripe. Um pequeno (n = 41) estudo de caso-controle retrospectivo descobriu que os pacientes com COVID-19 estavam associados a maiores chances de AVC isquêmico agudo.
A evidência atual com foco na associação entre COVID-19 e complicações cardiovasculares é baseada em pequenos estudos e inclui principalmente pacientes hospitalizados (ou seja, aqueles com doença grave), portanto, apresenta alto risco de viés.
> Valor agregado do estudo
Até onde sabe-se, este é o maior estudo que usou todos os pacientes com diagnóstico de COVID-19 para identificar o risco de primeiro infarto agudo do miocárdio e primeiro acidente vascular cerebral isquêmico usando dois métodos separados, o método de série de casos autocontrolado e o estudo de coorte correspondente (controle indivíduos ajustados para os principais fatores de risco cardiovascular).
Este estudo determina que COVID-19 diagnosticado em laboratório é um fator de risco independente para infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico, mesmo após ajuste para o efeito de fatores de confusão importantes.
> Implicações de todas as evidências disponíveis
As evidências indicam que as complicações cardiovasculares agudas podem representar uma manifestação clínica essencial do COVID-19 e os efeitos a longo prazo podem ser desafiadores para o futuro.
Esses achados podem mudar a prática clínica e justificar a priorização de estratégias preventivas e diagnósticas, que podem afetar o tratamento e, portanto, reduzir a carga de morbimortalidade nesse grupo de pacientes.