El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS, por sus siglas en inglés) es una disautonomía que solo se ha reconocido durante los últimos 30 años. Los síntomas comunes incluyen mareos, dolores de cabeza, fatiga, confusión mental e insomnio, pero se han informado muchos otros síntomas. Los síntomas son a menudo bastante debilitantes.

Debido a que los síntomas pueden ser bastante variados y a que muchos médicos aún no están familiarizados con POTS, los pacientes pueden presentar síntomas durante meses y años antes de que se realice un diagnóstico. Además, debido a que todavía hay mucho que no está claro sobre la etiología y la fisiopatología, muchos pacientes, familias y médicos se sienten frustrados con las opciones de tratamiento para POTS.

Esta semana, Pediatrics publica un artículo de revisión de vanguardia, titulado "Síndrome de taquicardia ortostática postural pediátrica: dónde nos encontramos", por el Dr. Jeffrey Boris y el Dr. Jeffrey Moak, ambos cardiólogos pediátricos con amplia experiencia trabajando con pacientes con POTS.

Este artículo es una lectura obligada para todos los médicos que atienden a niños y adolescentes. Hay mucho para revisar: criterios de diagnóstico, factores de riesgo, anomalías neurohormonales y hemodinámicas, evaluación clínica y manejo clínico.

Es un artículo que se puede compartir con los pacientes y sus familias. Un buen número de estos pacientes habrán experimentado sentimientos de "¿Todo esto está en mi cabeza?", y obtendrán consuelo y tranquilidad de este artículo que claramente refuta esa noción.

El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS, por sus siglas en inglés), descrito por primera vez en 1992, sigue siendo un trastorno enigmático, aunque grave y debilitante de forma variable. La fisiopatología de este síndrome aún no se comprende y no queda ningún biomarcador que indique la presencia de POTS. Aunque el interés de la investigación ha aumentado en los últimos años, hay relativamente menos estudios clínicos y de investigación que aborden los POTS en niños y adolescentes en comparación con los adultos. Sin embargo, es en la adolescencia cuando se inicia un gran número de casos de POTS, incluso entre pacientes adultos que son estudiados posteriormente.

El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), una disautonomía que afecta múltiples sistemas somáticos en niños y adultos, causa una discapacidad significativa. POTS ha sido cada vez más reconocido desde que se informó por primera vez en 1992  con un número cada vez mayor de publicaciones desde finales de la década de 1990.

Su morbilidad relativamente alta, además de un financiamiento de investigación relativamente bajo, llevó a los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los Estados Unidos a patrocinar un seminario donde expertos internacionales en POTS se reunieron para discutir el estado de la ciencia y las prioridades de investigación.

Este documento examinará varias características con respecto a los aspectos diagnósticos y clínicos de POTS en niños y adolescentes y resumirá los hallazgos de investigación específicos dentro de estos grupos.

Criterios de diagnóstico

• Los pacientes pueden tener numerosos síntomas en múltiples sistemas corporales.
• POTS afecta predominantemente a mujeres blancas en los Estados Unidos.

Los criterios de diagnóstico para POTS pediátrico incluyen síntomas de intolerancia ortostática crónica durante ≥3 meses, aumento sintomático persistente de la frecuencia cardíaca en ≥40 latidos por minuto en los primeros 10 minutos de posición vertical después de la posición supina sin hipotensión ortostática y la ausencia de otras posibles etiologías. Los criterios de frecuencia cardíaca pueden ser cuestionados.

Al considerar los trastornos clínicos que abarcan el rango de edad pediátrico y adulto, es tentador contemplar similitudes, considerar fisiopatologías generales, crear enfoques de tratamiento globales y predecir pronósticos. Las manifestaciones de POTS en todas las edades son similares, con síntomas de intolerancia ortostática crónica,  taquicardia sin hipotensión ortostática y múltiples síntomas incapacitantes asociados en múltiples sistemas corporales. En 1 estudio, el 66 % de los pacientes informaron al menos 10 síntomas, el 50 % de los pacientes informaron ≥14 síntomas y el 30 % de los pacientes informaron ≥26 síntomas.

También ha habido un notable predominio femenino (3,45:1) y en personas blancas (94,1%),  y asociación con infección previa o conmoción cerebral. Sin embargo, en un examen más detenido, existen diferencias importantes. En niños de 12 a 19 años, el diagnóstico de POTS se define, en parte, a partir de los datos de la mesa basculante como un aumento de la frecuencia cardíaca de ≥40 latidos por minuto; no está claro si esto es válido para una prueba de pie de 10 minutos. Los criterios de diagnóstico también permanecen sin definir en niños menores de 12 años.

Factores de riesgo y resultados

POTS puede comenzar después de una infección, conmoción cerebral, crecimiento acelerado o menarquia.

Un pequeño porcentaje de pacientes tiene resolución espontánea de POTS, lo que significa que la mayoría de los pacientes permanecen al menos algo afectados.

Muchos pacientes tienen un alto rendimiento académico o deportivo antes del inicio de la enfermedad.

La presencia del cuidado de los padres, además de garantizar que los pacientes asuman la responsabilidad de su propio cuidado son importantes para los resultados del tratamiento sintomático.

Investigación específica para pacientes pediátricos con POTS

Hallazgos en pacientes pediátricos con POTS  

• El síndrome posterior a la conmoción cerebral se asocia con POTS pediátrico, y un alto porcentaje de taquicardia asociada con POTS se resolvió a medida que mejoraron los síntomas posteriores a la conmoción cerebral.         
    
• La frecuencia de los síntomas en la prueba de bipedestación de 10 minutos no es significativamente diferente si el aumento de la frecuencia cardíaca es de 30 a 39 o ≥40 latidos por minuto.            
   
• La prevalencia de la hiperlaxitud articular no es significativamente diferente si el aumento de la frecuencia cardíaca es de 30 a 39 o ≥40 latidos por minuto.     
   
• POTS ocurre después del crecimiento acelerado o la menarquia.              
   
• Los síntomas pueden disminuir después de la administración de testosterona exógena.              
• Hasta el 19 % de los pacientes con aparición de POTS durante la adolescencia tuvieron una resolución de los síntomas.  
                  
• Hasta el 48 % de los pacientes pediátricos no presentaban síntomas al año de seguimiento y >85 % no presentaban síntomas a los 6 años de seguimiento.  
   
• Los pacientes pediátricos con POTS tienen un alto rendimiento académico y/o atlético.                
• La vasodilatación mediada por flujo es mayor que en los controles.         
   
• Los niveles de óxido nítrico y la actividad de la óxido nítrico sintetasa están elevados en comparación con los controles.                   
   
• Los niveles de sulfuro de hidrógeno son mayores que en los controles.                
   
• Las presiones venosas en reposo están elevadas y la resistencia arterial está disminuida en comparación con los controles.     
                
• La resistencia vascular periférica total y el gasto cardíaco se reducen en posición vertical en comparación con los controles sanos.    
   
• Los niveles de péptido C-natriurético son mayores que en los controles.            
   
• Los niveles de resistina están elevados en comparación con los controles.          
   
• Los niveles de resistina en decúbito supino están inversamente correlacionados con el grado de aumento de la frecuencia cardíaca de decúbito supino a erguido.                 
   
• Los niveles de copeptina están elevados en comparación con los controles.     
   
• Los niveles de hormona antidiurética en pacientes con hipertensión son mayores que aquellos sin hipertensión.           
   
• La excreción de sodio en orina de 24 horas es menor que la de los controles.     
   
• A pesar de la vasoconstricción periférica, la posición erguida induce la acumulación esplácnica.              
   
• La hipotensión ortostática inicial ocurre con mayor frecuencia y con mayor gravedad en los pacientes que en los controles.                  
   
• Existe una mayor prevalencia de alteración del flujo sanguíneo cerebral y de la regulación cardiorrespiratoria en pacientes frente a controles.           
   
• La dispersión del QTc es mayor en los pacientes que en los controles.   
   
• El producto de la presión de la frecuencia en los pacientes es mayor antes y después del despertar frente a los controles.                  
   
• La variación diurna de la frecuencia cardíaca se produce en POTS pediátricos.     
   
• El mareo por movimiento de inicio reciente, el mareo como desencadenante del dolor de cabeza y el dolor de cabeza ortostático se asocian con el cumplimiento de los criterios de frecuencia cardíaca POTS en pacientes con dolor de cabeza de inicio reciente y mareo versus aquellos que no lo hacen.    
            
• La manometría antroduodenal suele ser anormal en pacientes con síntomas gastrointestinales en comparación con el vaciamiento gástrico y la endoscopia.      
   
• La manometría anorrectal suele ser anormal en pacientes con síntomas gastrointestinales en comparación con el vaciado gástrico, el tránsito colónico y la acomodación gástrica.                  
   
• Los pacientes con síntomas gastrointestinales y POTS tienen bradigastria o taquigastria en el antro gástrico y el fundus cuando están de pie, mientras que aquellos sin POTS tienen actividad eléctrica gástrica disminuida.      
   
• En familiares de pacientes pediátricos con POTS, el 14,2% tiene POTS, el 31,3% tiene un familiar con intolerancia ortostática, el 20,2% tiene un familiar con hiperlaxitud articular y el 45,1% tiene una enfermedad autoinmune.        
   
• La terapia sintomática para el POTS pediátrico da como resultado una eficacia que oscila entre el 39 % y el 70 %, según el síntoma.               
• La ivabradina mejoró los síntomas en dos tercios de los pacientes pediátricos.                 
• La midodrina y el metoprolol redujeron las puntuaciones de los síntomas en comparación con los pacientes no tratados.    
                
• Los niveles elevados de péptido natriurético C y de copeptina fueron predictivos de la eficacia del tratamiento con metoprolol.        
   
• Los bloqueadores β y, en menor medida, la midodrina redujeron los síntomas clínicos de POTS.           
   
• La midodrina fue eficaz en el tratamiento de los POTS neuropáticos, pero no en los POTS hiperadrenérgicos.  
   
• La solución salina normal parenteral informó una mejor calidad de vida, pero aquellos con acceso permanente tenían riesgo de trombosis y/o infección.     

Síntomas asociados a POTS

Aprovechar los problemas observados específicamente en niños y adolescentes puede ayudar a comprender la fisiopatología de POTS, ya que aún no se ha definido. Aunque se ha ofrecido un mecanismo a la vasoconstricción periférica inadecuada con respuesta taquicárdica compensatoria combinada con un retorno venoso sistémico inadecuado, no está claro por qué ocurre esto. Se observa que POTS ocurre después del crecimiento acelerado o la menarquia y los síntomas pueden disminuir después de la administración de testosterona,  lo que sugiere un papel de las hormonas sexuales.

Hay preocupación por la asociación con la inmunización, aunque no se ha demostrado la causalidad y los estudios basados ​​en la población no han demostrado un aumento en la frecuencia de la enfermedad a medida que aumentan las tasas de vacunación de los adolescentes.

Se han observado hallazgos similares a POTS en niños con trastornos mitocondriales.  Hemos notado anecdóticamente pacientes con síntomas crónicos desde la infancia o la niñez (p. ej., dismotilidad, dolores de cabeza o hiperlaxitud articular) que eventualmente desarrollaron POTS más tarde en la infancia, y sus padres sintieron que siempre había "algo mal" con ellos.

Un estudio de 2016 de pacientes con POTS que comenzó durante la adolescencia demostró una resolución espontánea de los síntomas en hasta el 19 % de los pacientes cuando llegaron a la edad adulta. Sin embargo, en estos pacientes, se observó que los síntomas de POTS todavía estaban presentes en hasta el 33 % de los encuestados que se habían "recuperado". Un estudio similar de resultados a largo plazo en 2019 de China mostró que el 48 % de los pacientes pediátricos con POTS estaban libres de síntomas al año de seguimiento, con >85 % sin síntomas después de 6 años, aunque hubo menos síntomas utilizados para su evaluación que los de otros estudios.

La adolescencia, cuando la mitad de los pacientes con POTS son diagnosticados es un momento importante en el que ocurren muchos cambios en el cuerpo, demostrando un contraste significativo con los adultos. Durante la pubertad, los cambios hormonales provocan crecimiento somático, maduración cerebral, maduración psicológica y crecimiento y maduración gonadal, aunque no está claro cómo afectan el inicio, la fisiopatología y los resultados. Los niños asisten a la escuela y participan en deportes, mientras que los adultos son más sedentarios y, a menudo, tienen un alto rendimiento académico y/o deportivo.

La higiene del sueño puede ser difícil, especialmente con las diferencias ya reconocidas en el sueño de los adolescentes. Como anécdota, hemos notado que los síntomas de los pacientes mejoran cuando asisten a la universidad. Esto puede deberse al mayor tiempo entre clases, con más tiempo de recuperación, una mayor madurez neurológica que permite una mejor capacidad para reconocer y evitar los desencadenantes, o estar lejos de los padres, obligándolos a aceptar la responsabilidad y controlar su enfermedad. O podría estar simplemente asociado con la mencionada mejoría de los síntomas con el tiempo.

Alteraciones neurohormonales y hemodinámicas

• Los pacientes con POTS muestran respuestas vasculares anormales, especialmente en posición erguida.
   
• Hay niveles anormalmente elevados de compuestos asociados con la vasodilatación.
   
• En los pacientes se produce una acumulación venosa significativa de las extremidades inferiores y esplácnicas.

• Existen numerosos medicamentos que se pueden usar para reducir los síntomas de POTS.
   
• La solución salina parenteral se puede usar para reducir los síntomas como una medida temporal, pero por lo general no se recomienda como terapia prolongada.

Hay una notable escasez de datos prospectivos relacionados con el manejo de medicamentos de pacientes pediátricos con POTS. De hecho, el primer ensayo cruzado, prospectivo, doble ciego de un medicamento en POTS en adultos, la ivabradina, acaba de publicarse en 2021. Los  estudios publicados que abordan la utilización de medicamentos en pacientes pediátricos han sido en su mayoría de naturaleza retrospectiva y observacional, aunque son algunos pequeños estudios prospectivos.

Aunque la eficacia terapéutica general para los síntomas de aturdimiento, dolor de cabeza, náuseas, dismotilidad, dolor e insomnio osciló entre el 39 % y el 53 %, 53  la eficacia para la fatiga y la disfunción cognitiva fue mayor, casi un 70 %.  

Se realizó un metanálisis que evaluó los estudios en los que se usaron bloqueadores β en pacientes pediátricos con POTS. La revisión indicó que estos 7 estudios demostraron una preocupación significativa por el sesgo y no se consideró que tuvieran la calidad suficiente. El octavo estudio, que se consideró de calidad adecuada, fue un estudio prospectivo controlado que no fue cegado ni aleatorizado en la evaluación de grupos que recibieron terapia no farmacológica de rutina, más una dosis matutina de 2,5 mg de midodrina, metoprolol dos veces al día a 0,5 mg/kg por día, o sin medicamentos. Tanto la terapia con midodrina como con metoprolol redujeron las puntuaciones de los síntomas en niños en comparación con los pacientes no tratados, y la midodrina condujo a una mayor tasa de resolución general de los síntomas de la intolerancia ortostática.

Lin, quien demostró niveles elevados de péptido natriurético C en el estudio mencionado anteriormente, también mostró en ese mismo estudio que el metoprolol redujo las puntuaciones de los síntomas en pacientes pediátricos. Además, un nivel de péptido C-natriurético superior a 32,55 pg/ml se correlacionó con la eficacia del metoprolol para reducir los síntomas.

En los pacientes que fallan en la terapia con medicamentos orales, la terapia parenteral puede ser una opción. El único estudio en niños con esta terapia es un estudio retrospectivo que usa solución salina normal intravenosa en pacientes con POTS, hipotensión mediada neuralmente o intolerancia ortostática.  La mayoría de los pacientes informaron una mejor calidad de vida, aunque los pacientes que utilizaron un método de acceso permanente, como un catéter central insertado periféricamente o un puerto central, tuvieron una incidencia notable de trombosis vascular e infección.

Gestión clínica

• Una historia completa que evalúe los síntomas asociados, así como los trastornos comórbidos, es clave para garantizar un enfoque terapéutico integral.
   
• Excepto por los hallazgos clínicos asociados con comorbilidades, los hallazgos del examen físico pueden ser completamente normales.
   
• El manejo comienza con intervenciones no farmacológicas, sigue con adición de medicamentos, según se indique.

El abordaje del pediatra general en el cuidado de niños y adolescentes con POTS, como cualquier inquietud clínica, comienza con la evaluación. Es necesaria una historia completa para evaluar la amplia gama de síntomas asociados con POTS, así como los síntomas observados en trastornos asociados, incluidos, entre otros, síndromes de hiperlaxitud articular, síndrome de activación de mastocitos, inestabilidad craneocervical, síndrome del ligamento arcuato mediano  y enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico.

Los hallazgos del examen físico pueden incluir manifestaciones de los trastornos anteriores, como una puntuación de Beighton elevada, dermatografía, urticaria, un soplo epigástrico/abdominal, acumulación venosa, pupilas dilatadas, etc. A menudo, excepto por la taquicardia en posición vertical, el examen clínico puede ser normal.

Los estudios iniciales deben incluir un electrocardiograma de referencia, además de la consideración de un monitoreo Holter de 24 horas para evaluar las arritmias. Las investigaciones de laboratorio sugeridas incluyen cortisol matutino, pruebas de función tiroidea, nivel de vitamina D y ferritina porque los trastornos en estos pueden provocar intolerancia ortostática.

A falta de encontrar otras etiologías tratables para los síntomas, el manejo terapéutico comienza con la intervención no farmacológica, que es fundamental. El tratamiento inicial más importante es aumentar el volumen intravascular con una ingesta diaria de líquidos de 80 a 120 onzas más 8 a 10 g de cloruro de sodio.  Otras terapias, incluida la elevación de la cabecera de la cama para reducir la diuresis nocturna, higiene adecuada del sueño, uso de prendas de compresión, y el uso de chalecos refrigerantes para reducir la intolerancia al calor son medidas complementarias importantes.

El inicio de un protocolo de ejercicio específico para pacientes con POTS es importante para ayudar a suprimir los síntomas. Fu y Levine desarrollaron un protocolo que utilizaba inicialmente ejercicios aeróbicos reclinados, además de actividades isométricas que fortalecían las piernas y el tronco, lo que produjo una reducción importante y duradera de los síntomas en adultos con POTS. Sin embargo, los principios básicos del ejercicio para estos pacientes incluyen los siguientes: utilizar tanto ejercicios aeróbicos como isométricos, evitar inicialmente las actividades erguidas para prevenir la intolerancia ortostática, comenzar con una duración mínima del ejercicio y garantizar un ejercicio constante y progresivo. Se recomienda encarecidamente a los pacientes con hiperlaxitud articular que sean evaluados por un fisioterapeuta familiarizado con la hiperlaxitud para enseñarles cómo fortalecer y proteger sus articulaciones.

A menudo, la terapia no farmacológica para POTS es insuficiente para reducir los síntomas y los pacientes no pueden reanudar sus actividades de la vida diaria, y mucho menos incorporar el ejercicio a su rutina. Por lo tanto, el uso de medicamentos para reducir los síntomas de POTS puede ser beneficioso. Aunque la discusión sobre la utilización de medicamentos específicos está más allá del alcance de este artículo, existen enfoques básicos que se pueden tomar. Una es usar medicamentos dirigidos a síntomas específicos. Otra es adoptar un enfoque general para el uso de medicamentos, con el objetivo de apoyar la presión arterial, con el uso de terapias como la fludrocortisona o la midodrina, mientras se reduce suavemente la frecuencia cardíaca para mejorar el gasto cardíaco, como con el bloqueo β o la ivabradina.

Muchos medicamentos utilizados en el manejo de POTS ya se usan en niños y adolescentes para trastornos médicos, lo que permite familiarizarse. Ciertamente, estos medicamentos pueden tener efectos secundarios y los pacientes pueden tener síntomas persistentes a pesar de lo que parece ser una terapia adecuada. Por lo tanto, la comodidad en el uso de estos medicamentos requiere práctica, así como la comunicación con los pacientes y las familias.

Los pacientes también pueden requerir una derivación adicional a especialistas, como cardiólogos, neurólogos, gastroenterólogos, alergólogos/inmunólogos, etc., según los hallazgos clínicos persistentes o anormales específicos, o la falta de respuesta a la terapia. En los Estados Unidos, los especialistas en POTS pediátricos incluyen pediatras generales, cardiólogos pediátricos, gastroenterólogos pediátricos y neurólogos infantiles.