Introducción

La pandemia mundial causada por el nuevo síndrome respiratorio severo-coronavirus-2 (SARS-CoV-2) ha resultado en una enfermedad nueva y letal denominada coronavirus-2019 (COVID-19). Dado el crecimiento exponencial de la enfermedad, los pacientes con COVID-19 pueden abrumar el departamento de emergencias (SU), los pisos médicos, los recursos de la unidad de cuidados intensivos (UCI), los suministros de equipo de protección personal (EPP) y el personal médico.

Por lo tanto, los sistemas de atención médica están reduciendo los procedimientos y cirugías electivos para preparar y manejar a los pacientes infectados. Estados Unidos tiene ahora la mayor cantidad de pacientes con COVID-19 documentados en el mundo, y es probable que manejemos a pacientes con esta enfermedad durante al menos los próximos 12 a 18 meses.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular que desarrollan COVID-19 tienen un mayor riesgo de mortalidad

Sin embargo, es importante enfatizar que la mayoría de los pacientes que necesitan cuidados cardiovasculares para el manejo de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o cardiopatía estructural pueden no estar infectados con este nuevo coronavirus. Además, mientras nos preparamos para la atención de pacientes con enfermedades relacionadas con COVID-19, también debemos asegurarnos de que la población general de pacientes continúe beneficiándose de los tremendos avances en la atención cardiovascular realizados durante las últimas tres décadas.

El objetivo de este documento es brindar recomendaciones para un enfoque sistemático para el cuidado de los pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) durante la pandemia de COVID-19.

Es fundamental:

1) Informar al público que podemos minimizar la exposición al coronavirus para que continúen llamando al sistema médico de emergencia (EMS) por los síntomas de la cardiopatía isquémica aguda y, por lo tanto, obtengan el nivel adecuado de atención cardíaca que su presentación amerita.

2) Apuntar al uso de intervención coronaria percutánea primaria (ICP) o fibrinólisis (en hospitales de derivación o sin capacidad para ICP) en pacientes con infarto de miocardio con elevación del ST (IAM/CEST) y tratar de evitar la terapia de reperfusión para aquellos con otras causas de elevación de segmento en el electrocardiograma (ECG).

3) Maximizar la seguridad del personal médico mediante el enmascaramiento apropiado de los pacientes y el uso de equipo de protección personal (EPP).

Presentaciones clínicas
Pacientes que se presentan con STEMI a un centro primario de PCI
STEMI definido

La PCI primaria es el estándar de atención para los pacientes que se presentan en los centros de PCI (dentro de los 90 minutos posteriores al primer contacto médico).

Este debe seguir siendo el estándar de atención para los pacientes con STEMI durante la pandemia de COVID-19 con algunas advertencias importantes.

Hasta que podamos establecer con firmeza la prevalencia de la enfermedad en la población general del país, todos los pacientes que se presenten con sospecha de STEMI deben considerarse posibles como COVID-19.

Con una estrategia de ICP primaria, las estancias en el servicio de urgencias deben centralizarse y los pacientes deben ser transferidos al laboratorio de cateterismo cardíaco (LCC) lo antes posible. Sin embargo, puede estar indicado un tiempo adicional para establecer un diagnóstico de IAM (p. Ej., En algunos casos, ecocardiografía para evaluar el movimiento de la pared) y / o para la evaluación del estado de COVID-19 y el tratamiento potencial (p. Ej., Asistencia respiratoria).

En determinadas circunstancias, es posible que se requiera una evaluación más detallada y confirmatoria en el ED antes de la transferencia al  LCC. Por lo tanto, durante la pandemia de COVID-19, puede haber tiempos de puerta balón más largos (D2B).

Recientemente, dos ensayos en el punto de atención recibieron la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) para realizar rápidamente el diagnóstico de COVID-19. A medida que estas pruebas estén ampliamente disponibles, deben implementarse de forma rutinaria en todos los pacientes con STEMI para caracterizar mejor el diagnóstico y el riesgo del paciente, optimizar el plan de tratamiento para un paciente determinado (para IAM ± COVID-19) y orientar la ubicación adecuada dentro del hospital, incluyendo un  LCC y una unidad posterior al procedimiento.

Es importante enfatizar que la ICP primaria debe seguir siendo el estándar de atención, incluso para pacientes confirmados o probables por COVID-19.

Una vez que se realiza la PCI primaria en la arteria relacionada con el infarto, si es clínicamente segura e indicada, cualquier enfermedad de alto grado en una arteria no relacionada con el infarto también debe tratarse durante el procedimiento índice para minimizar la exposición adicional del personal del LCC durante un procedimiento por etapas.

La ICP primaria es superior para establecer un flujo coronario normal (grado TIMI 3) en comparación con una estrategia de fibrinólisis inicial y tiene un riesgo significativamente menor de complicaciones hemorrágicas fatales y no fatales.

Además, después de una estrategia basada en fibrinólisis, poco más del 50% de los pacientes se reperfunden, lo que resulta en una alta proporción de pacientes que requieren ICP de rescate. Esto puede resultar en una hospitalización prolongada en la UCI con la exposición asociada a múltiples proveedores de atención médica y la limitación del acceso a las camas de la UCI para los pacientes con COVID-19.

Además, algunos de estos pacientes pueden tener un "imitador de IAMCEST", como miocarditis focal o miocardiopatía por estrés que se sabe que están asociadas con COVID-19. La fibrinólisis de estos pacientes no proporcionaría ningún beneficio al paciente, pero aún así conlleva riesgo de hemorragia y eventual cateterismo diagnóstico invasivo dado que es poco probable que se resuelva la elevación del ST.

Cada centro de PCI primaria deberá monitorear la capacidad de proporcionar PCI primaria oportuna según la disponibilidad del personal y del PPE, la necesidad de pruebas adicionales, así como un CCL designado que requerirá la limpieza de la terminal después de cada procedimiento. En ausencia de estos recursos, se debe considerar un primer enfoque de fibrinólisis.

Posible STEMI

Para los pacientes que tienen un diagnóstico poco claro o equívoco de IAM/CEST debido a síntomas atípicos, elevación difusa del segmento ST o hallazgos ECG atípicos, o una presentación tardía, se recomienda una evaluación adicional no invasiva en el servicio de urgencias.

El enfoque de esta evaluación es doble:

a) Una mayor estratificación del riesgo para el estado de COVID-19.

b) Evaluación adicional del diagnóstico evaluando específicamente el potencial de oclusión trombótica coronaria frente a otras patologías.

Ya sea una ecocardiografía en el punto de atención (POCUS) o una evaluación ecocardiográfica transtorácica tradicional para evaluar la anomalía del movimiento de la pared consistente con el cambio electrocardiográfico pueden proporcionar información valiosa.

Los datos clínicos, de ECG, de laboratorio y de imágenes disponibles pueden informar una decisión entre el médico de urgencias y el cardiólogo intervencionista con respecto a la activación del  LCC.

La angiografía coronaria por TC puede considerarse en los casos en que los hallazgos de elevación del ST y ecocardiografía transtorácica sean divergentes.

Una clara ventaja de un enfoque invasivo para STEMI en la era actual es la capacidad de diagnosticar una oclusión coronaria trombótica (en oposición a la miocardiopatía por estrés o miocarditis) antes de embarcarse en un enfoque de reperfusión temprano. Independientemente, los pacientes con inestabilidad hemodinámica aún pueden requerir una evaluación invasiva en el LCC para hacer un diagnóstico definitivo y proporcionar la evaluación hemodinámica y el apoyo necesarios.

Pronóstico fútil

Observamos que no todos los pacientes con COVID-19 con elevación del ST con o sin oclusión coronaria aguda se beneficiarán de cualquier estrategia de reperfusión o soporte mecánico avanzado.

En pacientes confirmados por COVID-19 con descompensación pulmonar grave (síndrome de dificultad respiratoria del adulto) o neumonía que están intubados en la UCI y se considera que tienen una mortalidad excesivamente alta, puede ser apropiado considerar la atención médica compasiva. Esta decisión la toma mejor cada equipo de atención médica local en función del pronóstico de cada paciente, los deseos del paciente y la familia, así como los recursos disponibles en su sistema de atención médica específico.

Pacientes que se presentan con STEMI a hospitales de referencia (no aptos para PCI)

La PCI primaria es el estándar de atención para los pacientes transferidos rápidamente desde centros que no disponen de PCI (dentro de los 120 minutos posteriores al primer contacto médico en el hospital de referencia). Para los pacientes en los que no es factible la reperfusión rápida con ICP primaria, se recomienda un enfoque farmacológico con fibrinólisis inicial seguida de la consideración de la transferencia a un centro de ICP.

La transferencia a un centro de PCI después de la fibrinólisis en el período anterior a COVID-19 se consideró generalmente de rutina y debería seguir siendo el estándar de atención. Sin embargo, los pacientes con STEMI en un hospital de referencia con infección establecida por COVID-19 deben ser discutidos antes de ser transferidos a un centro de PCI.

La fibrinólisis dentro de los 30 minutos posteriores al diagnóstico de STEMI y la transferencia para PCI de rescate cuando sea necesario, puede ser preferible para todos los pacientes con STEMI COVID-19 positivos que se encuentran en un hospital de referencia, siempre que el diagnóstico de un STEMI verdadero sea muy probable.

Aunque se ha propuesto la fibrinólisis primero como estrategia terapéutica para los pacientes con IAMCEST COVID-19 según la experiencia del hospital de Sichuan en China, esto podría ser más aplicable en regiones con centros de PCI primarios limitados. En los Estados Unidos, proponemos que se utilice una terapia de fibrinólisis inicial en hospitales que no pueden realizar ICP si se considera que el primer contacto médico con la reperfusión es > 120 min.

En la era de COVID-19, cada sistema STEMI regional necesitará monitorear de cerca los procesos de transferencia y los tiempos con un ajuste activo a un primer enfoque de fibrinólisis si se producen retrasos que podrían no haber estado presentes antes de la pandemia. Como se describió anteriormente, en presencia de un diagnóstico equívoco de un IAMCEST en un paciente COVID-19 positivo o probable, las imágenes no invasivas adicionales deberían ayudar a determinar si es probable que el paciente tenga elevación del ST asociada con una arteria coronaria ocluida y, por lo tanto, podría beneficiarse de un enfoque de reperfusión de fibrinólisis.

Pacientes con shock cardiogénico y / o paro cardíaco extrahospitalario

Los pacientes con paro cardíaco reanimados fuera del hospital (OHCA) y / o shock cardiogénico seguirán siendo el subgrupo de pacientes con IAM de mayor riesgo.

Estos pacientes también tendrán el mayor riesgo de propagación de COVID-19 por gotitas. Los pacientes con OHCA reanimado deben considerarse selectivamente para la activación del LCC en presencia de elevación persistente del ST en su ECG y una anomalía concomitante del movimiento de la pared en la evaluación ecocardiográfica.

Recomendamos que los pacientes con OHCA sin elevación del ST no reciban un abordaje invasivo temprano de rutina a menos que se produzca inestabilidad hemodinámica, una oclusión coronaria aguda siga siendo alta en el diagnóstico diferencial y un equipo multidisciplinario esté de acuerdo. Se requiere el EPP adecuado para el equipo de atención médica en el servicio de urgencias y el CCL independientemente del estado de COVID-19, ya que la historia puede ser limitada en estos pacientes.

La consideración de la revascularización y el apoyo circulatorio potencial (MCS) para los pacientes en shock cardiogénico debe continuar con el EPP y precauciones especiales para los componentes de gotas altas del procedimiento (es decir, intubación y extubación en una sala de presión negativa con anestesia si es posible; intubación antes de la llegada a la CCL).

Para pacientes probables o positivos para COVID-19 conocidos, mientras que el MCS puede considerarse para una miocardiopatía y shock cardiogénico, se debe considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) venosa-venosa (V-V) para la descompensación pulmonar severa y la falta de oxigenación.

Cuando sea posible, la colocación junto a la cama de MCS o ECMO podría disminuir el riesgo de exposición al LCC o al equipo quirúrgico cardiotorácico. El enfoque depende de los recursos locales y de la carga de enfermedad COVID-19 en la comunidad.

Finalmente, no hay suficientes datos en este momento para establecer si los dispositivos de soporte avanzados para la patología cardiovascular asociada a COVID-19 tendrán un impacto positivo en las tasas de mortalidad y, por lo tanto, se requiere una evaluación de riesgo individual del paciente.

Pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST

Una porción significativa de pacientes con COVID-19 tienen biomarcadores elevados de lesión cardíaca; una prueba de troponina elevada es un marcador de mal pronóstico en este grupo de pacientes.

La lesión miocárdica aguda durante la infección por COVID-19 es de etiología poco clara: aunque es posible un IAM de tipo I debido a la rotura de la placa, los estudios actuales no han determinado la incidencia de IAM de tipo I frente a miocarditis, miocardiopatía de estrés, espasmo coronario, distensión ventricular izquierda, derecha insuficiencia cardíaca o IAM tipo II debido a una enfermedad grave.

Por lo tanto, hasta que se disponga de datos adicionales, los pacientes COVID-19 positivos o probables con una presentación de infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) deben tratarse médicamente y solo deben tomarse para angiografía coronaria urgente y posible ICP en presencia de características clínicas de riesgo (puntuación del Registro Global de Eventos Coronarios Agudos [GRACE]> 140) (20) o inestabilidad hemodinámica.

Los pacientes con angina inestable o IAMSEST sin características de alto riesgo pueden tratarse inicialmente con los tratamientos médicos indicados por las guías de IAM. Una vez estabilizado, se pueden realizar estudios de diagnóstico ambulatorios y angiografía coronaria en una fecha futura cuando se resuelva la infección.

Por el contrario, los pacientes ingresados ​​con un síndrome coronario agudo que se considere posible COVID-19 deben continuar recibiendo la terapia médica estándar con un enfoque invasivo temprano según esté clínicamente indicado.

A medida que las pruebas rápidas para COVID-19 estén más disponibles, deben realizarse lo antes posible para establecer el diagnóstico, informar la evaluación de riesgos y guiar la ubicación dentro del hospital. Dado que la prevalencia de COVID-19 sigue siendo desconocida, recomendamos que todo el personal médico que atiende a pacientes con IAM (independientemente de si COVID-19 positivo, probable o posible) debe tener un equipo de protección personal colocado durante los procedimientos cardiovasculares, independientemente de la ubicación específica.

Equipo de protección personal

Es fundamental garantizar la protección adecuada de todos los trabajadores sanitarios en el EMS, los hospitales de transferencia, el ED del centro de PCI y el equipo del LCC. Los equipos cardiovasculares en China desarrollaron políticas y procedimientos para realizar procedimientos cardiovasculares intervencionistas en el entorno más seguro posible para optimizar los resultados clínicos y minimizar el riesgo de infección de los equipos del LCC, pero estos involucraron el acceso a protocolos de prueba rápida para el diagnóstico de COVID-19 .

Dados los retrasos actuales en las pruebas para COVID-19 en los Estados Unidos, no es factible esperar los resultados de las pruebas para pacientes con STEMI, shock u OHCA, como se ha propuesto en los protocolos utilizados en China. Por lo tanto, todos los pacientes que requieran una activación de emergencia del LCC deben ser tratados como posible COVID-19.

Desde el inicio del brote de COVID-19, la Organización Mundial de la Salud mantiene la recomendación de usar máscaras médicas para el cuidado regular de los pacientes con COVID-19 en el contexto de las precauciones de contacto y gotas, y respiradores (N95, FFP2 o FFP3) para las circunstancias y entornos donde puede producirse la generación de aerosoles. Estos últimos incluyen pacientes con ventilación de dos niveles o con presión positiva continua, aquellos que requieren intubación / extubación, desfibrilación con necesidad de RCP y aspiración de las vías respiratorias; todas estas situaciones de alto riesgo se pueden encontrar durante la ICP primaria para STEMI y OHCA .

Observamos que tanto la intubación como la extubación se consideran de alto riesgo de generación de aerosoles y, siempre que sea posible, se debe usar un respirador purificador de aire motorizado (PAPR) con la intubación endotraqueal.

Además, el número mínimo de personal debe estar en la habitación en el momento de la intubación / extubación. Dado el riesgo potencial de generación de aerosoles durante todos los procedimientos de emergencia de IAM, este grupo de redacción recomienda EPP con protección contra aerosoles para todo el personal del LCC durante la PCI para todos los pacientes con STEMI durante esta pandemia de COVID-19 según las pautas de ACC / SCAI publicadas anteriormente para el manejo de CCL pacientes durante la epidemia de COVID-19.

Finalmente, observamos que los equipos deben considerar minimizar el número de médicos y personal potencialmente expuestos durante procedimientos cardiovasculares invasivos; esto puede incluir limitar la participación de los alumnos en procedimientos y pacientes de alto riesgo.

Sistemas regionales de atención de STEMI

Los sistemas regionales de atención para pacientes con STEMI han enfatizado la eficiencia y la simplicidad. Una fortaleza fundamental de los sistemas regionales de STEMI ha sido la capacidad de estandarizar protocolos y proporcionar mejoras de calidad para una amplia gama de hospitales que no reciben PCI, incluidos los hospitales comunitarios sin PCI en el sitio.

La epidemia de COVID-19 ha alterado rápidamente el panorama para la atención y los sistemas regionales de STEMI, y los equipos de cardiología intervencionista se enfrentan ahora a un nuevo conjunto de circunstancias en las que se esperan y justifican recomendaciones de atención modificadas.

Los sistemas regionales de atención para STEMI requieren una estrecha integración de los servicios de emergencias médicas, los proveedores de servicios de urgencias y los hospitales de referencia para STEMI junto con el equipo del centro PCI. Cada componente del sistema regional de STEMI tiene su propio riesgo inherente de infección / diseminación de COVID-19, así como su propio potencial de retraso en la reperfusión en pacientes con STEMI.

Según la experiencia previa en China y Europa, los desafíos clave incluyen la disponibilidad de camas de UCI, ventiladores, ECMO y el riesgo para los trabajadores sanitarios (incluido el personal de EMS, el personal de urgencias y las unidades de diagnóstico y tratamiento especializadas como el LCC ). Dado que la experiencia de EE. UU. con COVID-19 está evolucionando rápidamente, las mejores prácticas definitivas son claramente un desafío y requieren flexibilidad para un sistema de atención regional complejo.

Con base en estos nuevos riesgos operativos y comorbilidades de los pacientes, es imperativo considerar ajustes inmediatos que maximicen las opciones de tratamiento para los pacientes con emergencias cardiovasculares agudas mientras se protege la seguridad de los pacientes y los proveedores. Proponemos los siguientes principios rectores para los sistemas de atención regional STEMI de transferencia en la era del coronavirus .

Estas recomendaciones deberán adaptarse a los centros de PCI de cada sistema regional, los hospitales de referencia para STEMI y el sistema EMS, y deberán comunicarse claramente entre los proveedores de cardiología y medicina de emergencia dentro de cada hospital. A medida que la pandemia de COVID-19 crece o retrocede, este algoritmo deberá actualizarse y adaptarse, pero eventualmente volverá a los principios de simplicidad y eficiencia descritos anteriormente en el programa acelerador STEMI y las pautas de ACC / AHA.

Por ahora, cada sistema debe reconocer los principios en competencia e igualmente importantes de:

a) La reperfusión oportuna de los pacientes con STEMI.

b) Transporte regional seguro y tratamiento de pacientes potencialmente de alto riesgo.

c) Énfasis adicional en la protección y seguridad de todo el personal de salud.