Introdução

Experimentar um sintoma que sugere uma doença cardíaca ou ser investigado ou diagnosticado com qualquer tipo de problema cardíaco é assustador. Embora possa parecer uma afirmação óbvia, é um fato que às vezes é esquecido na prática clínica. Quase um século atrás, Auerback, citando Conor, observou: "A reação psíquica à dúvida sobre a integridade do coração ... parece ser muito mais violenta e profunda do que no caso de qualquer um dos outros órgãos internos."

A natureza exclusivamente emotiva dos sintomas cardíacos pode ser um dos vários fatores que contribuem tanto para as suspeitas de altas taxas de sintomas cardíacos em transtornos somatoformes quanto para os altos níveis de comorbidade psiquiátrica (como depressão e ansiedade) associados a sintomas cardíacos derivados de forma orgânica ou não orgânica.

O diagnóstico e o manejo dos sintomas cardíacos funcionais são desafiadores. Requer articulação entre várias condições físicas potenciais (incluindo distúrbios cardíacos, gastrointestinais, musculoesqueléticos, respiratórios, neurológicos, vasculares e hematológicos), sintomas somáticos de um distúrbio psiquiátrico (como ansiedade, depressão, ataque de pânico ou distúrbio de estresse pós-traumático) ou uma combinação desses problemas.

O conhecimento, a sensibilidade e a curiosidade sobre as crenças e atribuições de saúde que os pacientes têm em relação ao significado de seus sintomas é o primeiro princípio de avaliação. Eles devem ser elicitados diretamente e tratados em toda a investigação, diagnóstico e tratamento. A linguagem, a abordagem clínica e as informações fornecidas nas consultas podem ter impacto na experiência do paciente e no curso da doença, incluindo a persistência dos sintomas e a utilização dos serviços de saúde.

É de vital importância que os médicos reconheçam a realidade e o impacto dos sintomas na vida dos pacientes.

Apresentação clínica e classificação

Os sintomas comuns incluem dor torácica não cardíaca (NCCP), palpitações, dispneia, falta de ar e síncope. Existe uma variação substancial na apresentação e gravidade. Alguns pacientes apresentam um único sintoma (como NCCP), enquanto outros apresentam vários sintomas (como fadiga, dor no peito, falta de ar e palpitações). A gravidade varia de sofrimento leve a sintomas persistentes, sofrimento severo, deficiência associada e uso extremamente elevado de cuidados médicos.

Há um debate contínuo sobre a melhor forma de classificar essas apresentações e a terminologia usada para descrevê-las. As abordagens incluíram a descrição de síndromes envolvendo um sintoma (por exemplo, NCCP), vários sintomas ("síndrome do desconforto corporal") compatíveis com o sistema cardiopulmonar e sintomas envolvendo vários sistemas corporais. Foi sugerido que os sistemas de classificação deveriam ser baseados em fatores prognósticos (por exemplo, sintomas autolimitados versus sintomas recorrentes e persistentes) por terem benefícios práticos.

A dor torácica não cardíaca (NCCP) (também conhecida como Síndrome X e dor torácica inespecífica) é definida como dor torácica semelhante à angina sem evidência de doença arterial coronariana epicárdica.

A descoberta de que 82% dos pacientes com NCCP que tiveram causas gastrointestinais excluídas como uma causa para a dor também preencheram os critérios para pelo menos um outro distúrbio funcional, destacando alguns dos desafios com uma abordagem de classificação baseada em sintomas.

Patogênese

Como acontece com todos os distúrbios funcionais, a patogênese dos sintomas é mal compreendida. Vários estudos foram realizados para explorar os possíveis mecanismos fisiológicos da NCCP. Estudos de inalação de dióxido de carbono demonstram a provocação farmacológica de dor torácica induzida por ansiedade, e foram relatados achados de aumento da sensibilidade à pressão e dor no esôfago.

Estudos neurobiológicos sobre a patogênese dos transtornos de ansiedade sugeriram aumento da responsividade sensorial. A percepção dos batimentos cardíacos e a sensibilidade interoceptiva foram investigados como os mecanismos por trás do aumento da autoavaliação das sensações somáticas e da avaliação cognitiva disfuncional relacionada ao que essas sensações significam. Embora interessantes, essas descobertas ainda precisam ser traduzidas na prática clínica de rotina.

Os modelos puramente biológicos não alcançam uma inter-relação bem conhecida entre os elementos psicológicos e fisiológicos dos sintomas físicos persistentes.

As atribuições de saúde podem influenciar o desenvolvimento e a persistência dos sintomas, uma vez que os pacientes com sintomas inexplicáveis ​​do ponto de vista médico são mais propensos a atribuir sua doença a causas físicas em comparação a outros fatores. Os modelos mais convincentes consideram múltiplos fatores que contribuem para o desenvolvimento e persistência de sintomas funcionais. Tais modelos vinculam o impacto fisiológico do estresse crônico com maior consciência dos sintomas físicos, hipervigilância dos sintomas resultantes e respostas comportamentais, incluindo prevenção do estresse e monitoramento dos sintomas. Estas observações apoiam que os indivíduos com NCCP apresentam comportamento característicos, incluindo maior tempo gasto no monitoramento de sintomas e menor acesso a estratégias de enfrentamento em comparação com controles saudáveis e outros pacientes com dor crônica. A relevância particular dessas descobertas para o clínico é que a falta de explicação sobre quais são esses sintomas pode aumentar a ansiedade, os sintomas e o foco dos sintomas, perpetuando e piorando o ciclo.

Quão comum são esses problemas?

As taxas de prevalência relatadas variam dependendo do cenário do estudo (por exemplo, atenção primária versus atenção secundária) e os critérios usados ​​para quantificar ou classificar a apresentação clínica. Estimativas de sintomas sem explicação médica observados em clínicas de cardiologia foram relatadas em cerca de 30-40% das apresentações.

Na atenção primária, os sintomas associados ao sistema cardiopulmonar aparecem consistentemente nos tipos de sintomas mais comuns descritos por 3 a 10% de todos os pacientes adultos que apresentam sintomas persistentes inexplicáveis ​​do ponto de vista médico.

Com exceção do NCCP, os estudos epidemiológicos tendem a se concentrar nos sintomas inexplicáveis ​​do ponto de vista médico de forma mais ampla, em vez de apenas nas apresentações cardíacas. Dentro deste trabalho, existem associações com o sexo feminino, a idade mais jovem e o emprego atual; no entanto, existem diferenças para aqueles com sintomas persistentes.

A epidemiologia do NCCP, especificamente, é relativamente melhor estudada. É extremamente comum com uma prevalência de 14% em 1 ano, representando 37-61% das visitas ao pronto-socorro com dor torácica. É mais comum em adultos mais jovens e não há diferenças significativas de gênero.

Essas pistas demográficas podem ajudar a tranquilizar o clínico ao fornecer um diagnóstico para pacientes mais jovens, mas em pacientes mais velhos ou com mais fatores de risco para doença cardíaca coronária, eles têm influência mínima no trabalho clínico e na pesquisa escolhida.

Abordagem clínica e diagnóstica

Infelizmente, o diagnóstico de distúrbios cardíacos funcionais é frequentemente atrasado e, às vezes, os pacientes consultam vários profissionais de saúde sem receber um diagnóstico satisfatório.

A natureza inespecífica de alguns sintomas cardiopulmonares e a sobreposição com sintomas físicos de ansiedade, sintomas somáticos de depressão, distúrbios gastrointestinais superiores e distúrbios convulsivos significam que a identificação e o manejo requerem uma abordagem sistemática.

Isso implica a exclusão de patologias graves, juntamente com a consideração e avaliação de quaisquer condições de saúde mental comórbidas desde o início.

Isso permite a identificação precoce de quaisquer causas psiquiátricas de sintomas e avaliação de transtornos psiquiátricos comórbidos, que são muito comuns nas doenças cardíacas.

Um histórico completo, o uso prudente de pesquisas e uma boa comunicação com o paciente são essenciais. Os diagnósticos diferenciais para NCCP, síncope e palpitações são amplos e são descritos em conjunto com as investigações sugeridas. Os diagnósticos diferenciais psiquiátricos incluem transtornos afetivos, abuso de substâncias e transtorno de estresse pós-traumático.

Entre os pacientes que apresentam NCCP, a exclusão das síndromes coronárias agudas é prioridade, seguida pelas causas gastrointestinais.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) foi demonstrada em 29-67% das pessoas com NCCP, e a frequência da azia é um fator de risco independente para o desenvolvimento de NCCP. Naqueles sem DRGE, há uma relação controversa com a dismotilidade esofágica. No entanto, há uma proporção substancial de pacientes que apresentam dispepsia funcional. Dentro desse grupo de pacientes, a NCCP pode ser considerada uma doença cardíaca ou gastrointestinal.

A alta prevalência de sintomas, a probabilidade de um quadro clínico misto e os riscos de danos decorrentes de pesquisas excessivas destacam a importância de uma abordagem multidisciplinar com a contribuição de clínicos gerais, medicina de emergência, cardiologia, gastroenterologia e psiquiatria. Com as configurações dos serviços atuais, entretanto, esse nível de integração e trabalho coordenado raramente é alcançado. Na verdade, ele geralmente é iniciado somente depois que um paciente recebeu várias investigações e, inadvertidamente, foi submetido a incertezas sustentadas, atendimento fragmentado e comunicação inconsistente sobre a causa suspeita de seus sintomas. A descoberta de que pacientes com NCCP tendem a receber mais pesquisas do que aqueles com dor torácica cardíaca destacam os argumentos clínicos e econômicos para uma abordagem multidisciplinar.

Recomenda-se que, quando houver altos níveis de confiança na probabilidade de uma apresentação funcional, a pesquisa seja reduzida ao mínimo.

Na realidade, isso é difícil devido às possíveis consequências de perder um diagnóstico com risco de vida e ao desejo mútuo de reafirmação tanto do paciente quanto do médico. Tanto o rigor quanto a tranquilidade de uma opinião multidisciplinar podem ajudar a amenizar essas dificuldades. Uma advertência ao considerar a interrupção antecipada da investigação é garantir que os médicos estejam cientes do aumento do risco de doenças cardiovasculares em pacientes com problemas de saúde mental e do risco de o diagnóstico ofuscar o atendimento a esses pacientes.

Os sintomas cardíacos sem explicação médica significam que existe um distúrbio psiquiátrico?

As condições psiquiátricas podem ser uma comorbidade, consequência ou explicação para sintomas cardíacos persistentes.

Em geral, há um risco aumentado de comorbidade psiquiátrica naqueles que apresentam sintomas persistentes e/ou múltiplos inexplicáveis. Na literatura especificamente sobre NCCP, a comorbidade psiquiátrica é comum e um estudo relatou que 61% dos pacientes preenchem os critérios para um transtorno psiquiátrico.

Mais especificamente, os sintomas cardíacos podem ser um sintoma de apresentação de um transtorno psiquiátrico subjacente, incluindo depressão, transtornos de ansiedade, transtorno de estresse corporal, transtorno de estresse pós-traumático e abuso de substâncias.

Um ataque de pânico é uma razão comum pela qual um jovem se apresenta ao hospital com dor no peito e é caracterizado por ansiedade severa associada a sinais de excitação autonômica, incluindo palpitações ou taquicardia, sudorese, tremores, boca seca, dificuldade para respirar e dor no peito. O tratamento envolve a explicação das respostas fisiológicas na ansiedade seguida por terapia cognitivo-comportamental (TCC) e/ou um inibidor seletivo da captação do receptor da serotonina (ISRS).

A alta prevalência tanto na doença coronariana quanto na ansiedade/depressão, e a comorbidade com ambas as condições na população em geral, podem significar que o quadro clínico é frequentemente complexo com múltiplos fatores contribuindo para a apresentação. Todos os pacientes com doença cardiovascular devem ser avaliados quanto à presença de depressão e ansiedade.

É comum a comobirdade de enfermidades cardiovasculares e transtornos psiquiátricos e a coexistência de sintomas cardíacos tanto orgânicos como funcionais.

Aproximadamente 30% dos indivíduos com NCCP têm história de doença cardíaca e são aqueles com história de doença cardíaca que apresentam maior sofrimento psicológico. A melhor estratégia é garantir que as comorbidades psiquiátricas sejam identificadas, seu tratamento seja otimizado e que tenha um plano de gestão multidisciplinar claro em vigor.

Curso clínico e prognóstico de sintomas funcionais

Quando o NCCP é devidamente investigado e diagnosticado, a mortalidade é baixa. No entanto, em termos de dor torácica contínua, os resultados geralmente são ruins, com 28-90% dos pacientes ainda apresentando sintomas meses ou anos depois. Os preditores de dor torácica contínua são o sexo feminino, um maior número total de sintomas e altos níveis de hipocondria.

Gestão clínica

Intervenções

O aspecto mais importante do tratamento é a comunicação centrada no paciente e uma explicação do diagnóstico, que pode ser terapêutico por si só.

Muitos sintomas são transitórios, portanto, a espera vigilante por 2 semanas geralmente é justificada. Então se recomenda um estudo baseado em evidencias e estágios para prestação de serviços de saúde mental, compreendendo uma hierarquia de intervenções – das menos a mais intensivas – de acordo com as necessidades dos indivíduos (stepped-care). Todos os pacientes do estudo receberam psicoeducação e monitoramento ativo, além disso, grupos de apoio, emprego e educação também foram oferecidos. Para aqueles com sintomas persistentes ou moderadamente graves, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) foi recomendada. Antidepressivos, geralmente inibidores seletivos da recaptação da serotonina, também foram usados.

Explique o diagnóstico de distúrbios cardíacos funcionais.

Com relação ao NCCP, os inibidores da bomba de prótons (IBP) produzem uma resposta excelente onde a DRGE está presente, mas há evidências convincentes de que eles não são melhores do que o placebo quando ausentes. Um IBP pode ser útil como um teste diagnóstico e terapêutico.

Uma revisão para Cochrane de intervenções psicológicas no NCCP descobriu que a terapia psicológica foi associada a um moderado benefício com melhorias na dor no peito nos primeiros 3 meses e no acompanhamento subsequente; havia mais evidências para a TCC, mas a hipnoterapia também foi sugerida como alternativa. Nenhum efeito adverso foi identificado.

O uso de antidepressivos para NCCP é uma estratégia plausível, pois eles podem ter como alvo depressão e ansiedade comórbidas, e alguns têm evidências de eficácia na dor neuropática. Uma revisão sistemática do uso de medicamentos antidepressivos para NCCP encontrou seis ensaios clínicos randomizados, incluindo sertralina, paroxetina, imipramina, venlafaxina e trazodona. A meta-análise descobriu que houve reduções significativas nos sintomas com sertralina, venlafaxina e imipramina com melhora na dor torácica independente do efeito antidepressivo, mas os efeitos adversos foram mais frequentes do que no grupo do placebo.

Abordagens de cuidados multimodais e multidisciplinares

Em relação aos distúrbios gastrointestinais funcionais, os avanços no diagnóstico e na terapia dos sintomas cardíacos funcionais permanecem relativamente subdesenvolvidos, e as recomendações se concentram principalmente na exclusão da síndrome coronariana aguda ou doença arterial coronariana.

A literatura sobre sintomas funcionais cardíacos específicos e o estudo de outros sintomas persistentes sugere que o cuidado integrado usando uma abordagem biopsicossocial para diagnóstico e tratamento é a maneira mais eficaz de tratar pacientes com essas condições.

Modelos de tratamento multidisciplinar foram testados e mostraram resultados positivos. Uma clínica multidisciplinar de assistência biopsicossocial para dor no peito, envolvendo cardiologia e psicologia, demonstrou uma redução na carga de sintomas e no uso da assistência médica não planejada. Nesse modelo de serviço, os pacientes receberam uma avaliação abrangente, uma formulação biopsicossocial para seus sintomas e encaminhamento subsequente para a TCC. Os benefícios relatados pelos pacientes incluíram uma melhor compreensão e experiência de controle dos sintomas.