Introducción

Experimentar un síntoma que sugiera una enfermedad cardíaca o ser investigado o diagnosticado con cualquier tipo de problema cardíaco es aterrador. Si bien esto puede parecer una afirmación obvia, es un hecho que a veces se olvida en la práctica clínica. Hace casi un siglo, Auerback, citando a Conor, señaló: “La reacción psíquica a la duda sobre la integridad del corazón ... parece ser mucho más violenta y profunda que en el caso de cualquiera de los otros órganos internos” .

La naturaleza especialmente emotiva de los síntomas cardíacos puede ser uno de varios factores que contribuyen tanto a las presuntas tasas altas de síntomas cardíacos en los trastornos somatomorfos como a los altos niveles de comorbilidad psiquiátrica (como depresión y ansiedad) asociados con síntomas cardíacos de origen orgánico o no orgánico.

El diagnóstico y manejo de los síntomas cardíacos funcionales es un desafío. Requiere de la articulación entre múltiples condiciones físicas potenciales (incluidos trastornos cardíacos, gastrointestinales, musculo-esqueléticos, respiratorios, neurológicos, vasculares y hematológicos), síntomas somáticos de un trastorno psiquiátrico (como ansiedad, depresión, ataque de pánico o trastorno de estrés postraumático) o una combinación de estos problemas.

El conocimiento, la sensibilidad y la curiosidad acerca de las creencias y las atribuciones de salud que los pacientes tienen con respecto al significado de sus síntomas es el primer principio de evaluación y manejo. Estos deben obtenerse y abordarse directamente durante la investigación, el diagnóstico y el tratamiento. El lenguaje, el enfoque clínico y la información proporcionada en las consultas pueden tener un impacto tanto en la experiencia del paciente como en el curso de la enfermedad, incluida la persistencia de los síntomas y el uso de los servicios de salud.

Es de vital importancia que los médicos reconozcan la realidad y el impacto de estos síntomas en los pacientes.

Presentación clínica y clasificación

Los síntomas comunes incluyen dolor precordial no cardíaco (NCCP), palpitaciones, disnea y síncope. Existe una variación sustancial en la presentación y la gravedad. Algunos pacientes presentan un solo síntoma (como el NCCP) mientras que otros presentan múltiples síntomas (como fatiga, dolor en el pecho, dificultad para respirar y palpitaciones).

La gravedad varía desde angustia leve o preocupación por la resolución de los síntomas hasta síntomas persistentes, angustia severa, discapacidad asociada y uso extremadamente elevado de la atención médica.

Existe un debate continuo sobre la mejor forma de clasificar estas presentaciones y la terminología utilizada para describirlas. Los enfoques han incluido la descripción de síndromes que involucran un síntoma (p. Ej., NCCP), varios síntomas (“síndrome de distrés corporal”) compatibles con el sistema cardiopulmonar y síntomas que involucran múltiples sistemas corporales. Se ha sugerido que los sistemas de clasificación basados ​​en factores pronósticos (por ejemplo, síntomas autolimitados versus síntomas recurrentes y persistentes) tienen beneficios prácticos.

El dolor precordial no cardíaco (NCCP) (también conocido como Síndrome X y dolor torácico inespecífico) se define como dolor torácico similar a una angina sin evidencia de enfermedad de las arterias coronarias epicárdicas.

El hallazgo de que el 82% de los pacientes con NCCP que habían tenido causas gastrointestinales se excluyó como la causa del dolor también cumplió con los criterios para al menos otro trastorno funcional que destaca algunos de los desafíos con un enfoque de clasificación basado en síntomas

Patogénesis

Como ocurre con todos los trastornos funcionales, la patogenia de los síntomas es poco conocida. Se ha realizado una serie de estudios para explorar los posibles mecanismos fisiológicos en la NCCP. Los estudios de inhalación de dióxido de carbono demuestran la provocación farmacológica de dolor torácico provocado por ansiedad y se han informado hallazgos de aumento de la sensibilidad a la presión y al dolor en el esófago.

Los estudios neurobiológicos sobre la patogenia de los trastornos de ansiedad han sugerido una mayor capacidad de respuesta sensorial. La percepción de los latidos del corazón (interocepción) se ha investigado como los mecanismos detrás del aumento de la autoevaluación de las sensaciones somáticas y la evaluación cognitiva disfuncional relacionada de lo que significan estas sensaciones. Si bien son interesantes, estos hallazgos aún no se han traducido en la práctica clínica habitual.

Los modelos puramente biológicos no alcanzan la interrelación bien conocida y observada entre los elementos psicológicos y fisiológicos de los síntomas físicos persistentes.

Las atribuciones de salud pueden influir en el desarrollo y la persistencia de los síntomas, ya que los pacientes con síntomas médicamente inexplicables son más propensos a atribuir su enfermedad a causas físicas en comparación con otros factores. Los modelos más convincentes consideran múltiples factores que contribuyen al desarrollo y persistencia de síntomas funcionales. Dichos modelos vinculan el impacto fisiológico del estrés crónico con una mayor sensibilización a los síntomas físicos, la hipervigilancia de los síntomas resultantes y las respuestas conductuales, incluida la evitación del estrés y el monitoreo de los síntomas, menos estrategias de afrontamiento en comparación con controles sanos y otros pacientes con dolor crónico.

La relevancia particular de estos hallazgos para el médico es que la falta de explicación sobre cuáles son estos síntomas puede aumentar la ansiedad, los síntomas y el foco de los síntomas, perpetuando y empeorando la ciclo.

¿Qué tan comunes son estos problemas?

Las tasas de prevalencia informadas varían según el entorno del estudio (p. Ej., Atención primaria frente a atención secundaria) y los criterios utilizados para cuantificar o clasificar la presentación clínica. Se han informado estimaciones de síntomas médicamente inexplicables observados en las clínicas de cardiología en alrededor del 30-40% de las presentaciones.

Dentro de la atención primaria, los síntomas asociados con el sistema cardiopulmonar aparecen consistentemente en los tipos más comunes de síntomas descritos por 3 a 10% de todos los pacientes adultos que tienen síntomas persistentes médicamente inexplicables.

Con la excepción del NCCP, los estudios epidemiológicos han tendido a centrarse en síntomas médicamente inexplicables de manera más amplia en lugar de solo presentaciones cardíacas. Dentro de este trabajo, existen asociaciones con el sexo femenino, la edad más joven y el empleo actual; sin embargo, existen diferencias para aquellos con síntomas persistentes.

La epidemiología de NCCP, específicamente, está relativamente mejor estudiada. Es extremadamente común con una prevalencia a 1 año del 14%, lo que representa el 37-61% de las consultas en el departamento de emergencias con dolor torácico. Es más común en adultos más jóvenes y no hay diferencias de género significativas.

Las pistas demográficas pueden ayudar a tranquilizar al médico que proporciona un diagnóstico a los pacientes más jóvenes, pero en los pacientes mayores o en aquellos con más factores de riesgo de enfermedad coronaria, tienen una influencia mínima en el trabajo clínico y las investigaciones elegidas.

Abordaje clínico y diagnóstico

Desafortunadamente, el diagnóstico de los trastornos cardíacos funcionales se retrasa con frecuencia y, en ocasiones, los pacientes consultan a numerosos profesionales sanitarios sin recibir un diagnóstico satisfactorio.

La naturaleza inespecífica de algunos síntomas cardiopulmonares y la superposición con síntomas físicos de ansiedad, síntomas somáticos de depresión, trastornos gastrointestinales superiores y trastornos convulsivos significa que la identificación y el manejo requieren un enfoque sistemático.

Esto implica la exclusión de patología grave junto con la consideración y evaluación de cualquier condición de salud mental comórbida desde el principio.

Esto permite la identificación temprana de cualquier causa psiquiátrica de los síntomas y la evaluación de trastornos psiquiátricos comórbidos, que son muy comunes en las enfermedades cardíacas. Es fundamental contar con una historia rigurosa, un uso prudente de las investigaciones y una buena comunicación con el paciente.

Los diagnósticos diferenciales para el NCCP, síncope y palpitaciones son amplios y se describen junto con las investigaciones sugeridas. Los diagnósticos diferenciales psiquiátricos incluyen trastornos afectivos, abuso de sustancias y trastorno de estrés postraumático.

Entre los pacientes que se presentan con NCCP, la exclusión de los síndromes coronarios agudos es la prioridad, seguida de las causas gastrointestinales.

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se ha demostrado en el 29-67% de las personas con NCCP, y la frecuencia de pirosis es un riesgo independiente factor de desarrollo de NCCP. En aquellos sin ERGE, existe una relación controvertida con la dismotilidad esofágica. Sin embargo, hay una proporción sustancial de pacientes que experimentan dispepsia funcional. Dentro de este grupo de pacientes, NCCP podría considerarse una enfermedad funcional cardíaca o gastrointestinal.

La alta prevalencia de síntomas, la probabilidad de un cuadro clínico mixto y los riesgos de daño por una investigación excesiva resaltan la importancia de un enfoque multidisciplinario con aportes de médicos generales, medicina de emergencia, cardiología, gastroenterología y psiquiatría. Con las configuraciones de servicios actuales sin embargo, este nivel de integración y trabajo coordinado rara vez se logra. De hecho, generalmente se inicia solo después de que un paciente ha recibido múltiples investigaciones y, sin darse cuenta, ha sido sometido a una incertidumbre sostenida, una atención fragmentada y una comunicación inconsistente sobre la causa sospechada de sus síntomas.

El hallazgo de que los pacientes con NCCP tienden a recibir más investigaciones que aquellos con dolor cardíaco en el pecho resalta los argumentos clínicos y económicos para un enfoque multidisciplinario.

Se recomienda que, cuando hay altos niveles de confianza en la probabilidad de una presentación funcional, la investigación se mantenga al mínimo.

En realidad, esto es difícil debido a las posibles consecuencias de pasar por alto un diagnóstico que pone en peligro la vida y el deseo mutuo de tranquilidad tanto en el paciente como en el médico. Tanto el rigor como la tranquilidad de una opinión multidisciplinaria pueden ayudar a paliar estas dificultades. Una advertencia al considerar el cese temprano de las investigaciones es asegurarse de que los médicos estén al tanto del mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares en pacientes con problemas de salud mental y el riesgo de que el diagnóstico eclipse en la atención de estos pacientes.

¿Los síntomas cardíacos médicamente inexplicables significan que existe un trastorno psiquiátrico?

Las condiciones psiquiátricas pueden ser una comorbilidad, una consecuencia o una explicación de los síntomas cardíacos persistentes.

En general, existe un mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica en aquellos que tienen síntomas persistentes y / o múltiples inexplicables. Dentro de la literatura específicamente sobre NCCP, la comorbilidad psiquiátrica es común y un estudio informó que el 61% de los pacientes cumplen los criterios para un trastorno psiquiátrico.

Más específicamente, los síntomas cardíacos pueden ser un síntoma de presentación de un trastorno psiquiátrico subyacente, que incluye depresión, trastornos de ansiedad, trastorno de angustia corporal, trastorno de estrés postraumático y abuso de sustancias.

Un ataque de pánico es una razón común por la que un joven se presenta al hospital con dolor en el pecho y se caracteriza por una ansiedad severa asociada con signos de excitación autónoma, que incluyen palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblores, boca seca, dificultad para respirar y dolor en el pecho. El tratamiento implica la explicación de las respuestas fisiológicas en la ansiedad seguida de terapia cognitivo-conductual (TCC) y / o un inhibidor selectivo de la captación del receptor de serotonina (ISRS).

La alta prevalencia tanto de enfermedad coronaria como de ansiedad / depresión, y la comorbilidad con ambas afecciones en la población general, puede significar que el cuadro clínico a menudo es complejo con múltiples factores que contribuyen a la presentación. Todos los pacientes con enfermedad cardiovascular deben ser evaluados para detectar la presencia de depresión y ansiedad.

Es común la comorbilidad de enfermedades cardiovasculares y trastornos psiquiátricos y la coexistencia de síntomas cardíacos tanto orgánicos como funcionales.

Aproximadamente el 30% de los individuos con NCCP tienen antecedentes de enfermedad cardíaca y son aquellos con antecedentes cardíacos los que tienen más distrés psicológico.La mejor estrategia es asegurar que se identifiquen las comorbilidades psiquiátricas, se optimice su tratamiento y que un manejo multidisciplinario claro el plan está en su lugar.

Evolución clínica y pronóstico de los síntomas funcionales

Cuando el NCCP se investiga y diagnostica adecuadamente, la mortalidad es baja. Sin embargo, en términos de dolor torácico continuo, los resultados a menudo son pobres, con un 28-90% de los pacientes que todavía presentan síntomas meses o años después. Los predictores de dolor torácico continuo son el sexo femenino, un mayor número total de síntomas y altos niveles de hipocondría.

Manejo clínico

Intervenciones

El aspecto más importante del tratamiento es la comunicación centrada en el paciente y una explicación del diagnóstico, que puede ser terapéutica en sí misma.

Muchos síntomas son transitorios, por lo que a menudo se justifica la espera vigilante durante 2 semanas. A partir de entonces, se recomienda un enfoque de atención escalonada, en el que se prueban primero intervenciones menos invasivas.

A todos los pacientes se les debe ofrecer psicoeducación y monitoreo activo. También se pueden ofrecer grupos y apoyo con empleo y educación. Para aquellos con síntomas persistentes o moderadamente severos, se ha recomendado la terapia cognitivo conductual (TCC). Los antidepresivos, generalmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina , también se puede utilizar.

Explicar el diagnóstico de trastornos cardíacos funcionales.

Con respecto al NCCP, los inhibidores de la bomba de protones (IBP) producen una excelente respuesta donde está presente la ERGE, pero hay evidencia convincente de que no son mejores que el placebo cuando no la hay. Un IBP puede ser útil como ensayo diagnóstico y terapéutico.

Una revisión Cochrane de intervenciones psicológicas en el NCCP encontró que la terapia psicológica se asoció con un beneficio moderado con mejorías en el dolor torácico en los primeros 3 meses y en el seguimiento posterior; hubo más evidencias para la TCC, pero también se sugirió la hipnoterapia como alternativa. No se identificaron efectos adversos.

El uso de antidepresivos para el NCCP es una estrategia plausible, ya que podrían apuntar a la depresión y la ansiedad comórbidas, y algunos tienen evidencia de efectividad sobre el dolor neuropático. Una revisión sistemática del uso de medicamentos antidepresivos para el NCCP encontró seis ensayos controlados aleatorios, que incluían sertralina, paroxetina, imipramina, venlafaxina y trazodona. El metanálisis encontró que hubo reducciones significativas en los síntomas con sertralina, venlafaxina e imipramina con mejoría en el dolor de pecho independiente del efecto antidepresivo, pero los efectos adversos fueron más frecuentes que en el grupo placebo.

Enfoques de atención multimodal y multidisciplinar

En relación con los trastornos gastrointestinales funcionales, los avances en el diagnóstico y la terapéutica de los síntomas cardíacos funcionales siguen estando relativamente poco desarrollados y las recomendaciones se centran principalmente en la exclusión del síndrome coronario agudo o la enfermedad de las arterias coronarias.

La literatura de síntomas funcionales cardíacos específicos y del estudio de otros síntomas persistentes sugieren que la atención integrada que utiliza un enfoque biopsicosocial para el diagnóstico y el tratamiento es la forma más eficaz de tratar a los pacientes con estas afecciones.

Se han probado modelos de tratamiento multidisciplinario y han mostrado resultados positivos. Una clínica biopsicosocial multidisciplinaria de cuidados escalonados para el dolor torácico que involucra tanto a la cardiología como a la psicología demostró una reducción en la carga de síntomas y la utilización de atención médica no planificada. En este modelo de servicio, los pacientes reciben evaluación integral, una formulación biopsicosocial para sus síntomas y posterior derivación a TCC según se indique. Los beneficios informados por los pacientes incluyeron una mejor comprensión y experiencia de control sobre sus síntomas.