Introducción

La incidencia de la lesión traumática cerebral (LTC) ha crecido a niveles epidémicos en los EUU durante los últimos años y se ha convertido en la principal causa de morbilidad y mortalidad [1]. Más de la mitad de las muertes relacionadas con el trauma pueden ser atribuidas a la LTC, resultando en una carga económica anual que ha sido estimada en $ 37,8 billones de dólares [2,3].

Aunque en la última década el número de consultas en departamentos de emergencia, relacionadas con la LTC, hospitalización y mortalidad, ha aumentado sustancialmente, el mayor incremento ha sido en el subgrupo de pacientes con LTC con una lesión leve. No obstante, el impacto clínico de esa lesión leve sobre el resultado en el paciente, continúa siendo poco claro y las guías de manejo para esos pacientes no están definidas [4].

El estándar actual para la evaluación inicial de un paciente con sospecha de LTC, incluye una tomografía computada (TC). Cuando es identificada una lesión intracraneal [hemorragia intracraneal (HIC) y/o fractura de cráneo], la práctica común, a través de la mayoría de los centros de trauma, es consultar al servicio de neurocirugía y realizar una nueva TC de cráneo. Con la proliferación desenfrenada en la disponibilidad de equipos de TC y la tecnología mejorada (tales como los conjuntos detectores aumentados y las reconstrucciones en 3 dimensiones), aún los hallazgos minúsculos de anomalías intracraneanas, tales como una hemorragia o una fractura, son detectados.

"El 90% de todos los pacientes con lesión traumática cerebral tienen una lesión leve."

Una vez que esas lesiones han sido diagnosticadas, existe la preocupación de que las lesiones puedan progresar con el tiempo; por lo tanto, comúnmente se obtiene una nueva TC. Dado el hecho de que cerca del 90% de todos los pacientes con LTC tienen una lesión leve, la utilidad de la consulta neuroquirúrgica y de la repetición rutinaria de la TC de cráneo, en esos pacientes, permanece cuestionable [5].

Asimismo, dado que continua creciendo en ese campo la evidencia que apoya el manejo de esos pacientes sin consulta neuroquirúrgica o repetición de la TC de cráneo, en ausencia de deterioro clínico, la persistencia de esas prácticas parece no justificada [6-9]. Sin embargo, dado el temor de litigio y la ausencia de guías basadas en evidencia, esa práctica tradicional continúa a lo largo de los EEUU.

En los últimos años, en la institución en donde se desempeñan los autores de este trabajo, ha habido un cambio gradual en el manejo de los pacientes con LTC, en relación con el uso de la consulta neuroquirúrgica y la repetición de la tomografía computada de cráneo. Se ha adoptado la práctica de manejar a los pacientes de bajo riesgo, con LTC leve, sin la necesidad de repetir la TC de cráneo o de una consulta neuroquirúrgica, mediante el establecimiento e implementación de un simple protocolo clínico de guía [8,10-13]].

El objetivo de este estudio fue evaluar ese cambio en el manejo, sobre un período de 5 años, en un centro de trauma de nivel I. Además, se buscó determinar cómo la implementación de un abordaje protocolizado ha afectado los resultados relacionados con los pacientes y la utilización de los recursos.

Métodos

Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del Colegio de Medicina de la Universidad de Arizona. Se realizó un análisis de 5 años (junio de 2009 a mayo de 2014) de una base de datos recolectada prospectivamente, de todos los pacientes con LTC que se presentaron en el centro de trauma de nivel I.

Criterios de inclusión y exclusión
Se incluyó a todos los pacientes que se presentaron en el centro de trauma de nivel I con LTC. La LTC fue definida como la presencia de una HIC y/o fractura de cráneo en la TC inicial, después de un mecanismo cerrado de trauma. Se excluyeron a los pacientes que fallecieron en el departamento de emergencia.

Recolección de datos
Los autores mantienen prospectivamente una base de datos para todos los pacientes con sospecha de LTC, que se presentan en el centro de trauma en donde se desempeñan. Para cada paciente, se registran los siguientes datos: demográficos (edad, sexo, raza, etnicidad y mecanismo de lesión), parámetros vitales en el momento de presentación, incluyendo presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, temperatura, puntaje en la Escala de Glasgow (EG)  para el coma, examen neurológico en la presentación, intoxicación (droga o alcohol), detalles relacionados con terapia antiplaquetas o anticoagulación, intubación endotraqueal al momento del arribo, pérdida de conciencia, hallazgos de la TC inicial de cráneo (tipo y tamaño de la HIC, fractura de cráneo y su tipo), y razones para la repetición de la TC de cráneo y sus hallazgos.

El tipo de fractura de cráneo fue definido como desplazado o no desplazado. También se recolectó información sobre la necesidad de una consulta neuroquirúrgica, detalles de la intervención neuroquirúrgica, duración de la estadía hospitalaria (DEH) y en la unidad de cuidados intensivos (UCI), destino al egreso (hogar, centro de rehabilitación o con cuidados de enfermería), puntaje en la EG al momento del egreso y mortalidad intrahospitalaria. El puntaje de gravedad de la lesión (ISS, por las siglas en inglés) y el puntaje de la escala abreviada de lesión (AIS), fueron obtenidos del registro de trauma. Los costos hospitalarios se obtuvieron del registro financiero del hospital, que recolecta esa información usando un sistema hospitalario de contabilidad de costos. Los costos reportados son totales, es decir, son una combinación de todos los costos hospitalarios, tanto directos como indirectos.

Medición de los resultados
Los pacientes fueron estratificados en 5 grupos sobre la base de los años de admisión (junio de 2009 a mayo de 2010, junio de 2010 a mayo de 2011, junio de 2011 a mayo de 2012, junio de 2012 a mayo de 2013 y junio de 2013 a mayo de 2014), Las mediciones del resultado primario fueron: la consulta neuroquirúrgica, repetición de la TC de cráneo e intervención neuroquirúrgica. Las mediciones de los resultados secundarios fueron: la DEH, la de la estadía en UCI, puntaje en la EG al egreso, destino al egreso, mortalidad intrahospitalaria y costo/paciente hospitalario.

La TC inicial y la repetida fueron revisadas por un radiólogo de guardia, para el tipo y tamaño de la HIC y fractura de cráneo. Las TC repetidas fueron clasificadas en: sin cambio, progresada o mejorada. Cualquier TC repetida, que demostró un aumento en el tamaño del sangrado o una nueva HIC, fue clasificada como progresada. Una TC de cráneo repetida, con disminución del tamaño del sangrado, fue clasificada como mejorada, mientras que la ausencia de cambios en las características del sangrado, comparado con la TC previa, fue clasificada como sin cambios. Se definió a la intervención neuroquirúrgica como una craneotomía/craniectomía o monitoreo de la presión intracraneal.

Antes de marzo de 2012, no había en el centro de trauma un protocolo fijo, en relación con la necesidad de repetir la TC de cráneo o de hacer una consulta neuroquirúrgica, en los pacientes con LTC. La necesidad de una consulta neuroquirúrgica estaba a discreción del médico de guardia. La necesidad de repetir la TC de cráneo era a discreción del médico de guardia o del neurocirujano consultado.

Implementación de las guías para la lesión cerebral

En la institución en donde trabajan, los autores de este estudio desarrollaron la Brain Injury Guidelines (BIG) sobre la base de los antecedentes del paciente (terapia antiplaquetaria/anticoagulación, pérdida de conciencia, intoxicación), examen físico (examen neurológico focal, examen pupilar y puntaje en la EG en la admisión), y hallazgos en la TC de cráneo inicial (tamaño y localización de la HIC y tipo de fractura de cráneo).

Los autores de este estudio desarrollaron la Brain Injury Guidelines (BIG) sobre la base de los antecedentes del paciente , examen físico y hallazgos en la TC de cráneo inicial.

Esas guías fueron desarrolladas para optimizar el uso de los recursos en todos los pacientes con LTC, y también para definir un subgrupo de pacientes con LTC, que puede ser manejado independientemente por los cirujanos de trauma sin consulta neuroquirúrgica. Esas guías fueron desarrolladas de manera tal, que un paciente tenía que cumplir con todos los criterios para su categorización en BIG 1 o BIG 2. La falla en cumplir aún 1 solo criterio (en BIG 1 o BIG 2), colocaba al paciente en la categoría BIG 3 y alteraba el plan de manejo [10-12]. Esas guías fueron implementadas prospectivamente en marzo de 2012.

Análisis estadístico
Los datos son reportados como media ± desvío estándar para las variables continuas, como mediana (rango) para las variables ordinales y como proporción para las variables categóricas. Para comparar los datos demográficos se usó la prueba de Chi cuadrado, para identificar diferencias en las variables categóricas. Se usó la prueba del análisis de varianza, para identificar diferencias entre las variables paramétricas continuas, y la prueba de Kruskal-Wallis, para las variables continuas no paramétricas.

Para explorar las tendencias en los resultados para las variables categóricas, se empleó la prueba de Cochran-Armitage, con los años como una covariable. Para  la tendencia de los resultados de los datos continuos, se usó el análisis de regresión lineal, con los años como covariable. Se consideró un valor de P menor de 0,05 como estadísticamente significativo. Todos los análisis estadísticos fueron realizados usando el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versión 21; IBM Corp, Armonk, NY).

Resultados

Durante el período en estudio, un total de 2.214 pacientes fue revisado, de los cuales, 2.184 cumplieron con los criterios de inclusión. Se excluyó a 30 pacientes que fallecieron en el departamento de emergencia. La edad media de la población del estudio fue de 46 ± 26 años, 66,5% de los pacientes fueron hombres (n = 1.453), la mediana (rango intercuartilar [RIC]) del puntaje en la EG fue de 15 (12-15) y la mediana (RIC) del puntaje del AIS para la cabeza, fue de 3 (2-4).

Las colisiones de vehículos de motor (48,5%), seguidas por las caídas (36,4%) fueron los mecanismos más comunes de lesión. El 77,9% de los pacientes (n = 1.701) tuvieron pérdida de la conciencia y el 15,8% (n = 345) tuvieron un examen neurológico anormal en la presentación. El 21,4% de los pacientes (n = 467) estaba bajo terapia antiplaquetaria y/o anticoagulación, al momento de la admisión.

Las colisiones de vehículos de motor (48,5%), seguidas por las caídas (36,4%) fueron los mecanismos más comunes de lesión.

Hubo una tendencia creciente en la edad de la población (P < 0,001) y en la caída como mecanismo de lesión (P = 0,01) con el paso de los años. Otros datos demográficos, incluyendo sexo (P = 0,99), raza (P = 0,09) y gravedad de la lesión craneana (P = 0,06), permanecieron sin cambios a lo largo de los años. Además, la proporción de pacientes que se presentó con terapia antiplaquetaria/anticoagulante previa (P = 0,09), pérdida de conocimiento (P = 0,57) o un examen neurológico anormal (P = 0,43), permaneció sin cambios a lo largo de los períodos del estudio.

En la evaluación de los hallazgos en la TC inicial, el 65,2% de los pacientes (n = 1.425) tuvo una fractura de cráneo, de las cuales, el 58,3% (n = 831) fueron fracturas desplazadas. La proporción de pacientes que se presentó con fractura de cráneo (P = 0,68) o el tipo de fractura de cráneo (P = 0,96), permaneció sin cambio durante el período del estudio.

La hemorragia subaracnoidea (P = 43,9%), seguida por la hemorragia subdural (P = 40,4%), fueron el tipo más común de HIC en toda la población del estudio. En la evaluación de las tendencias con el paso de los años, el tipo y el tamaño medio de la HIC permanecieron sin cambios.

Globalmente, las consulta neuroquirúrgica fue realizada en el 81,5% de los pacientes (n = 1.779), y el 77,0% de los pacientes (n = 1.681) tuvo repetición de la TC de cráneo.

Las tasas de consulta neuroquirúrgica (93,2%-59,9%; P < 0,001) y de repetición de la TC de cráneo (91,3%-54,0%; P < 0,001) disminuyeron progresivamente durante el período en estudio. Hubo un aumento en la proporción de pacientes que tuvieron una TC de cráneo repetida, debido a un cambio en el estado neurológico (1,0% a 4,1%; P = 0,001).

No hubo cambio en las tasas de progresión del sangrado craneano (P = 0,40) o de mejoría (P = 0,89), en la TC de cráneo repetida. La tasa global de intervención neuroquirúrgica fue de 14,1%, la que permaneció sin cambios (12,5%-15,1%; P = 0,16) con los años. Similarmente, no hubo cambios en la tasa de craneotomía (P = 0,59), o en la tasa de monitoreo de la presión intracraneana (P = 0,10), con el transcurso de los años.

En la evaluación de los resultados secundarios, hubo una reducción significativa de la DEH (6,16 ± 7,49 vs 4,73 ± 5,73; P = 0,028) y en la proporción de pacientes que fueron dados de alta dentro de las 24 horas (31,0%-36,9%; P = 0,006) con el paso de los años. No hubo cambio en la duración media de la estadía en UCI (P = 0,12). La tasa global de mortalidad fue de 18,58% (n = 406), la que permaneció sin cambios (19,5%-18,8%; P = 0,50) con los años.

El puntaje en la EG al egreso fue de 15 (14-15) y permaneció sin cambios (P = 0,13) con el tiempo. No hubo cambios en la proporción de pacientes que egresaron a su hogar (P = 0,47). Hubo una reducción significativa en el costo/paciente hospitalario (19.062 ± 24.403 vs 10.611 ± 16.096 dólares; P < 0,001) durante el período en estudio.

En la estratificación de los pacientes según el puntaje en la EG al momento de la admisión, hubo una significativa disminución de la tasa de repetición de la TC de cráneo (P < 0,001) y de la consulta neuroquirúrgica (P < 0,001), en los pacientes con LTC leve (EG: 13-15) y moderada (EG: 9-12).

La proporción de pacientes con LTC grave (EG ≤ 8), que requirió la repetición de la TC de cráneo (P = 0,54) y consulta neuroquirúrgica, permaneció sin cambios con el paso de los años. Además, la proporción de pacientes que egresó dentro de las 24 horas, aumentó significativamente para la LTC leve (39,1%-47,7%; P = 0,002) con los años, pero permaneció sin cambios para la LTC moderada (P = 0,68) y grave (P = 0,95).

Discusión

En los últimos años, el manejo de la atención del trauma, en general, y específicamente de la LTC, ha cambiado significativamente [3,14,15]. Ese cambio en la práctica ha permitido un uso más selectivo de la repetición de la TC de cráneo, de la consulta neuroquirúrgica y de la admisión en UCI. Además, los cirujanos de atención de urgencia han asumido un rol de líderes en el manejo no quirúrgico de la LTC leve a moderada, disminuyendo la carga sobre los abrumados servicios de neurocirugía.

En este estudio, se observaron tendencias a la disminución en la repetición de la TC de cráneo y en la consulta neuroquirúrgica, en pacientes con HIC, en el centro de trauma en donde se desempeñan los autores. Junto con ese cambio en la práctica, se observaron también tendencias al egreso expeditivo del paciente y a la disminución de los costos hospitalarios, con el paso de los años. A pesar de un cambio aparentemente agresivo en la práctica, no se observaron cambios en la tasa de mortalidad o en el puntaje en la EG al egreso, con el paso del tiempo.

Durante años, se ha mantenido la práctica de consultar a los neurocirujanos para todos los tipos de HIC. La presencia de una HIC en la TC inicial, disparaba automáticamente la consulta neuroquirúrgica y una TC de seguimiento, rutinaria, independientemente del examen clínico. No obstante, la gran mayoría de esos pacientes tiene un sangrado intracraneano minúsculo, se los puede examinar clínicamente, y la tasa de intervención neuroquirúrgica en ellos es insignificante.

Asimismo, aún después de la consulta con neurocirugía, esos pacientes son manejados rutinariamente por el servicio de atención de urgencia [16,17]. En el centro en donde se desempeñan los autores de este trabajo, se buscó evaluar la necesidad de la consulta neuroquirúrgica, en los pacientes con un sangrado cerebral minúsculo, que podían examinarse, y que no tenían factores significativos de riesgo para la progresión.

"El empeoramiento radiológico, en sí mismo, no conduce a la intervención neuroquirúrgica; más bien, es un cambio en el examen neurológico el que predice la necesidad de intervención neuroquirúrgica"

Asimismo, se cuestionaron también el uso indiscriminado de la repetición de imágenes en pacientes con HIC. Los resultados del estudio, concordantes con la literatura emergente, reportaron que el empeoramiento radiológico, en sí mismo, no conduce a la intervención neuroquirúrgica; más bien, es un cambio en el examen neurológico el que predice la necesidad de intervención neuroquirúrgica [6,8,18-22].

Además, los estudios han demostrado también que no todos los sangrados intracraneales son lo mismo; la hemorragia subaracnoidea y la HIC aislada, en pacientes con un puntaje en la EG mayor a 13, raramente requieren intervención neuroquirúrgica, puesto que su manejo resulta no ser quirúrgico, cuestionando la necesidad de la consulta neuroquirúrgica en esos pacientes [13,17,23-25]. A raíz de esos hallazgos, los autores, en combinación con sus colegas neurocirujanos, formularon el BIG.

Los propósitos de esas guías fueron agilizar el triage de esos pacientes con LTC, e identificar a aquellos que pueden ser manejados inicialmente de manera segura, sin consulta neuroquirúrgica y que no requieren imágenes ulteriores. Gradualmente fueron cambiando sus prácticas de rutina de acuerdo con esas guías, y en el año 2012 implementaron formalmente las guías BIG en el centro asistencial en donde se desempeñan [10,12].

Los hallazgos de este trabajo revelan que hubo un descenso del 38% en el uso de la repetición de la TC de cráneo, y de un 33% en las consultas neuroquirúrgicas, con el paso del tiempo, a pesar de no haber cambios en la lesión craneana y tipo o tamaño del sangrado. Como era esperable, la declinación más definitiva se observó después de 2012, cuando las guías BIG fueron formalmente instituidas.

Asimismo, el descenso continuó después de 1 año de la implementación de BIG. Esa continua disminución refleja que, durante la fase temprana, el cumplimiento de las guías no fue óptimo; sin embargo, dado que el protocolo continuó mostrando éxito y con la educación continua, los colegas más escépticos fueron capaces de subirse a bordo y la varianza en el protocolo disminuyó [10].

Además, los hallazgos indicaron también que, con los años, se cambió hacia un uso selectivo de la repetición de la TC de cráneo. Las tasas en los últimos años del estudio, indican que el número mayor de TC repetidas fue motivado por un cambio en el estado neurológico, más que por una práctica de rutina. Ese hallazgo resultó intuitivamente en una tasa mayor de intervenciones quirúrgicas en pacientes sometidos a repetición de la TC de cráneo, en los últimos años del estudio.

También se observó una disminución progresiva con el tiempo, de la DEH, con un aumento en el número de pacientes egresados dentro de las 24 horas de la admisión hospitalaria. Esas conclusiones son válidas sólo para los pacientes con LTC leve, que constituye la mayoría de la población con LTC vista en el centro asistencial de los autores.

La admisión de rutina para los pacientes con LTC leve ha sido cuestionada en la literatura reciente, con evidencia sugiriendo que el deterioro clínico ocurre dentro de las 6 horas después de la lesión, y que la observación más allá de ese período no brinda ninguna ventaja adicional [26,27]. Los autores de este trabajo han demostrado que la práctica basada en la evidencia, puede reducir efectivamente las admisiones hospitalarias innecesarias y prolongadas, en la LTC leve.

Los beneficios del manejo basado en evidencia y el uso de un protocolo, en la LTC en el centro asistencial de los autores de este trabajo, se extienden también a los ahorros fiscales. Hubo una significativa reducción en el costo hospitalario de los pacientes con LTC con el paso de los años. El costo promedio de la estadía hospitalaria por un solo día, es mayor a $ 3.000 dólares y el de una única consulta neuroquirúrgica oscila entre $ 90 y cerca de $ 400 dólares, en los EEUU [28,29]. La reducción de los costos hospitalarios, para esos pacientes, se debe a una combinación de la disminución de las consultas neuroquirúrgicas, de la repetición de las TC de cráneo y la reducción de la DEH. No obstante, los costos reportados son totales (directos e indirectos), basados en admisiones hospitalarias individuales.

Los autores no pudieron obtener separadamente los costos hospitalarios directos, o los costos de la atención relacionada con la LTC. Dado que son pacientes politraumatizados, con alguna variación en el ISS con los años, es posible que otros factores pudieran haber contribuido también a la reducción observada en los costos. No se pudo evaluar la contribución individual de la reducción de las TC de cráneo, de las consultas neuroquirúrgicas y de la DEH, en el costo hospitalario global con los datos obtenidos, y se requeriría un análisis de costos más robusto, para determinar el verdadero impacto financiero del protocolo estandarizado.

La mayor preocupación que existe con esta práctica clínica, es el riesgo de afectar adversamente la atención del paciente. No obstante, no se encontró ningún cambio en la tasa de mortalidad, en la tasa de progresión de las TC repetidas, en los puntajes en la EG al egreso, en el destino al egreso, o en la tasa de intervención neuroquirúrgica, con el transcurso de los años. T

ampoco se observó cambio en la duración media de la estadía en UCI para todos los pacientes, o en la tasa de egresos tempranos para los pacientes con LTC moderada y grave, lo que significa que no se comprometió la atención de los pacientes con lesiones más graves, y que los egresos expeditos se limitaron sólo a los pacientes mínimamente lesionados. Hubo algunos cambios en los datos demográficos de los pacientes, pero no en la gravedad de la lesión creaneana o en los tipos de sangrado, lo que indica una población casi homogénea de pacientes con el paso de los años.

En las guías BIG implementadas, que fueron desarrolladas con la colaboración de los neurocirujanos de la institución, se tomaron en cuenta todos los factores relacionados con el paciente (uso de anticoagulación/antiplaquetas, intoxicación), clínicos (examen neurológico anormal) y radiográficos (tamaño del sangrado y tipo), que probaron estar asociados con peores resultados en los pacientes con LTC. Los pacientes con cualquiera de esas características de alto riesgo, recibieron el nivel más alto de atención, incluyendo la consulta neuroquirúrgica y las imágenes de rutina de seguimiento.

Los pacientes estables que podían examinarse, con lesión y factores de riesgo mínimos, fueron manejados independientemente por cirujanos de atención de urgencia y monitoreados clínicamente, sin repetición de las imágenes. Es importante mencionar que los cirujanos de atención de urgencia, en el centro en donde se desarrolló este estudio, han estado manejando no quirúrgicamente las LTC, aún antes de la implementación de las guías BIG; por lo tanto, fueron competentes para brindar un nivel adecuado de atención a esos pacientes, después que se establecieron las guías protocolizadas.

Este hecho es apoyado por otra literatura, que sugiere que los cirujanos de trauma pueden manejar efectivamente las LTC [16,30]. Por otra parte, existe un servicio neuroquirúrgico de guardia las 24 horas, que brinda una red de seguridad para los pacientes, en el improbable evento de deterioro neurológico que requiera a un neurocirujano.

Existen múltiples implicaciones en este estudio. Los autores demuestran cómo un cambio en la práctica, basado en evidencia y conducido mediante protocolo, puede estandarizar la atención del paciente, y ayudar a mejorar la asignación de recursos, sin afectar adversamente la atención del paciente. En una era en donde los costos financieros de la atención de la salud no pueden ser ignorados, y en donde la cobertura neuroquirúrgica sigue siendo inadecuada, la experiencia presentada demuestra cómo un abordaje colaborativo con otros servicios puede ayudar a abordar esas deficiencias [31,32].

Los autores enfatizan la importancia de la colaboración entre los servicios de neurocirugía y trauma, para crear un mecanismo efectivo para la atención del paciente, que reduzca la carga de cada servicio. Una vez establecida la seguridad de las guías, esa práctica puede ayudar también a reducir las transferencias innecesarias, de las LTC leves, desde los centros de trauma rurales, en donde existe una cobertura neuroquirúrgica limitada. Algunos estudios han usado protocolos similares para reducir las derivaciones innecesarias en pacientes con LTC leve, y han mostrado resultados promisorios [28,33].

Existen varias limitaciones en este estudio. La crítica potencial más grande es la generalización del mismo, dado que los resultados provienen de un único centro asistencial. Un estudio multi-institucional podría ayudar a generalizar los hallazgos del presente trabajo, y es la próxima etapa del mismo. El intervalo de tiempo de este estudio es de 5 años, durante los cuales tuvieron lugar varios cambios en el tratamiento y resucitación, los que no pudieron ser tomados en cuenta en el análisis.

Los datos están limitados a la información de egreso hospitalario y falta el seguimiento a largo plazo y los resultados neurológicos (puntaje en la EG, encuestas de evaluación de la calidad de vida, etc.). La tasa de seguimiento para los pacientes de trauma es extremadamente baja, haciendo muy difícil recolectar esos datos.

Existe una posibilidad real de que pacientes con lesiones mínimas, que se deterioraron después de haber sido enviados a su hogar, fueran tratados en otro hospital. No obstante, en la región que atiende a 1,5 millones de personas en el sur de Arizona, la institución de los autores es el único centro de trauma y todos los traumas son derivados a ese hospital. Su programa de garantía de la calidad está maduro y la readmisión de pacientes en otros hospitales, para atención después de haber sido tratados inicialmente en ese centro de trauma, le es generalmente reportada, cuando ocurre.

Conclusiones

Los cirujanos de atención de urgencia pueden manejar selectivamente a los pacientes con LTC de manera segura y costo-efectiva, resultando en un uso efectivo de los recursos. Un protocolo individualizado, basado en evidencia, para la LTC, puede ayudar a reducir la carga sobre los servicios neuroquirúrgicos, sin afectar adversamente los resultados en los pacientes.

*Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi