En la población adulta, el 18% a 33% de los que sufren una lesión cerebral traumática ( LCT) reportan cefaleas un año después de la lesión, con mayor frecuencia después de una LCT leve (LCTL) que luego de una LCT moderada/grave. Más de 500.000 niños son evaluados en los hospitales por LCT anualmente en los Estados Unidos. Sin embargo, hay pocos datos sobre la presencia de cefaleas después de una LCT en niños. Estudios recientes han revelado que el 14% de los niños en edad escolar permanecieron "sintomáticos" 3 meses después de una LCTL y que el 2,3% de todos los niños mantuvieron los síntomas 12 meses después de la LCTL, pero pocos estudios se han centrado en la cefalea.
La mayoría de los estudios sobre cefalea post-traumática en pediatría han sido pequeños, retrospectivos, sin población de control, y/o solo con seguimiento a corto plazo. En los niños, las cefaleas crónicas interfieren con la actividad escolar, la función social, la productividad de los padres, y se asocian con una pobre calidad de vida. La discapacidad debido a cefalea post-traumática es probable que sea de mayor importancia a medida que los niños con LCT puedan sufrir concomitantemente de déficit cognitivo y otros síntomas neuroconductuales relacionados directamente con la injuria cerebral inicial.
El Estudio sobre Salud Infantil Post-Injuria es un gran estudio de cohorte prospectivo diseñado para evaluar los resultados y la salud después de una LCT pediátrica en comparación con una población control de niños con lesiones en el brazo (LB). El objetivo de los autores fue utilizar los datos de este estudio para determinar la prevalencia de cefaleas a los 3 y 12 meses después de una LCT leve, moderada y severa en comparación con una población control con LB para determinar si la LCT se asocia con cefaleas 3 y 12 meses después de la lesión. Además de determinar la prevalencia de cefalea después de una LCT pediátrica, se analizaron las diferencias relacionadas con la edad y el sexo en la frecuencia de cefaleas después de una LCT debido a que tanto la LCT como las cefaleas tienen características dependientes de la edad y el sexo.
La edad puede estar asociada con la recuperación después de una LCTL; las niñas reportan contusión cerebral más frecuentemente que los varones, y el resultado después de la LCT puede ser diferente para hombres y mujeres. Además, las cefaleas post-traumáticas frecuentemente comparten muchas características con las migrañas. El riesgo de migraña es similar en niños y niñas, pero en la pubertad esta relación empieza a cambiar y el riesgo de migraña para las niñas, pero no para los niños, aumenta con la edad hasta llegar a los niveles de adultos en la adolescencia. Por lo tanto, se consideró que la frecuencia de cefaleas después de una LCT es probable que se asocie con la edad y el sexo de los niños afectados y estas relaciones pueden no haber sido bien caracterizadas en estudios previos.
Métodos
Población de pacientes
Todos los procedimientos del estudio fueron aprobados por los Comités de Asuntos Humanos de las instituciones participantes. Como se describió en informes anteriores, en el Estudio sobre Salud Infantil Post-Injuria se identificaron a todos los niños menores de 18 años de edad tratados por una LCT o por una fractura de extremidad superior, ya sea en el servicio de urgencias o como paciente internado en un hospital del estudio. Hubo 9 instituciones participantes en el condado de King, Washington (1hospital de niños, dos hospitales universitarios, y 6 hospitales comunitarios) y 1 en Philadelphia (1hospital de niños, del cuál sólo se eligieron los casos de hospitalización por LCT). Los participantes del estudio fueron los padres de niños seleccionados al azar de la lista de todos los niños que fueron tratados entre el 1 de marzo del 2007 y el 30 de septiembre del 2008, y se estableció contacto en persona o por carta y seguimiento mediante llamada telefónica. Además de la participación de los padres, los sujetos adolescentes de 14 años o más al momento del seguimiento también completaron encuestas separadas.
En el análisis primario de cefalea a los 3 y 12 meses después de la lesión, se excluyeron a los niños menores de 5 años de edad al momento de la lesión ya que pueden no ser fiables, específicamente, para identificar a la cefalea como una molestia significativa debido a la inmadurez de las habilidades de comunicación y cognitivas.
Definición de LCT y gravedad de la LCT
Se utilizó la definición de LCT descripta en el reporte del 2002 de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): una lesión (cerrada o penetrante) en la cabeza que fue documentada en el registro médico, con una de las siguientes condiciones atribuibles a lesión cerebral: observación o reporte de disminución del nivel de consciencia, amnesia, o alteración neurológica o neuropsicológica objetiva o diagnosticada con la lesión intracraneal. Se utilizó el Reporte del Grupo de Trabajo de LCT leve del CDC y del Grupo de Trabajo sobre Lesión Cerebral Traumática Leve del Centro de Colaboración de la Organización Mundial de la Salud para definir a la LCTL. La LCT moderada se definió por el mejor puntaje motor en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 4 o 5 24 horas después de una lesión, o una puntuación de 6 en aquellos que no cumplen los criterios para LCTL, siguiendo los métodos utilizados en el estudio previo de los autores. La LCT grave se definió como el mejor Glasgow motor de 1 a 3 24 horas después de la lesión. Debido a que hubo relativamente pocos pacientes en estos dos últimos grupos, ambos se combinaron para este análisis.
Definición de pacientes control
Se utilizaron como controles a los pacientes con fracturas de brazo que fueron tratados en los mismos hospitales de estudio del Condado de King que aquellos con LCT. Esto es consistente con las recomendaciones del CDC sobre elección de controles y con los propios estudios anteriores de los autores sobre LCT.
Procedimientos
Para aquellos que aceptaron participar, se administró una entrevista inicial al padre o cuidador tan pronto como fue posible después de la lesión. Las entrevistas de seguimiento se llevaron a cabo 3 y 12 meses después de la fecha de la lesión índice con los padres y con los adolescentes ≥ 14 años capaces de completar la encuesta, como ya se describió.
Definición de cefalea
Los padres respondieron la misma pregunta sobre la presencia de cefaleas en sus hijos en las encuestas de seguimiento a los 3 y 12 meses. Se le pidió al padre que "categorice cualquier tipo de cefalea, indicando el dolor de cabeza del niño en promedio en la última semana" mediante el uso de una escala del 0 al 10, donde "0 es sin dolor y 10 es un dolor tan malo como se pueda imaginar".
Además, se entrevistó a cada adolescente ≥ 14 años de edad, si era capaz cognitivamente, a los 3 y 12 meses después de la lesión y se les pidió responder tres preguntas sobre cefaleas:
1. "En las últimas 4 semanas, ¿cuánto le ha molestado el dolor de cabeza?", eligiendo entre 3 opciones, "no me molesta", "molestó un poco", y "molestó mucho".
2. "Por favor, categorice cualquier tipo de cefalea indicando el número que mejor describe al dolor, en promedio, en la última semana", mediante el uso de una escala del 0 al 10.
3. Utilizando la escala de clasificación del dolor FACES de Wong-Baker con 6 caras etiquetadas de la A a la F indicando un grado cada vez mayor del dolor, se le pidió al adolescente que elija "que cara muestra cuanto le dolió la cabeza en la última semana? ".
En el análisis primario, se definió a la "cefalea" como el dolor categorizado entre ≥ 1 y 10, y "cefalea grave" como el dolor categorizado entre ≥ 5 y 10 en la encuesta de los padres para tener definiciones coherentes para toda la cohorte. También se examinaron las respuestas de las encuestas de los adolescentes donde "el dolor de cabeza adolescente grave" se definió como una cefalea que "molestó mucho", con una puntuación entre ≥ 5 y 10 en la escala del 0 al 10, o el reporte de cefalea de C, D, E o F en las escala de caras.
Análisis de datos
Se compararon las características demográficas y clínicas de los niños con LB, LCTL o moderada/grave utilizando x2 y análisis de varianza de una vía para las variables categóricas y continuas, respectivamente, para evaluar las diferencias significativas. Dada la alta frecuencia de cefalea, se utilizó regresión de Poisson para estimar el riesgo relativo (RR) de cefalea después de una LCTL y después de una LCT moderada/grave en comparación con los controles, controlado por edad, sexo, raza del niño, situación del seguro, y nivel de educación de los padres. Para los padres encuestados, se evaluaron las diferencias de cualquier cefalea o cualquier cefalea grave a los 3 y 12 meses después de la lesión para las LCTL y moderadas/graves vs. los controles en: a) todos los pacientes, b) estratificadas por edad (> o ≤ 12 años), controlando por sexo y por los factores antes mencionados, y c) estratificadas por sexo, con control de la edad y los factores mencionados anteriormente. También se comparó la prevalencia de cefalea severa a los 3 meses después de la lesión para los diferentes grupos de edad (5-7, 8-10, 11-13, y 14-17 años) entre los niños y las niñas para examinar las tendencias en la prevalencia de cefaleas asociadas con la edad. Para las encuestas de adolescentes, se evaluó la cefalea adolescente severa a los 3 y 12 meses después de la lesión en todos los pacientes y se estratificó por sexo controlando para el estado del seguro.
Resultados
Hubo un total de 1627 pacientes elegibles con LCT y 1905 con LB entre 5 y 17 años de edad al momento de la lesión. Se seleccionaron al azar, con una probabilidad de selección que varió según edad, sexo, y estrato de ingreso hospitalario, 1507 pacientes potenciales con LCT y 495 controles con LB (92,6% y 26,0% de los tratados, respectivamente) para su potencial entrada al estudio. De éstos, 483 pacientes con LCT y 221 controles no pudieron ser contactados, 196 y 35 eran inelegibles, y 316 y 103 se negaron. Por lo tanto, 512 pacientes con LCT (61,8% de los pacientes contactados y determinados como elegibles) y 137 con LB (55,0% de los pacientes contactados y determinados como elegibles) se inscribieron en el estudio; todos completaron la entrevista inicial. Se completaron entrevistas de seguimiento para el 97,3% de los pacientes con LCT y el 95,6% de los pacientes control a los 3 meses y para el 92,6% y el 91,2%, respectivamente, a los 12 meses. Comparando a los enrolados con aquellos seleccionados pero no enrolados, se encontró que los inscriptos eran algo mayores (12,1 años [DE 3,9] vs. 11,7 años [DE 4,0], P < 0.02), de sexo similar (70,4% varones vs. 69,0%, P = 0,54), y más tendientes a tener una LCT moderada/grave (11,6% vs. 1,6%).
Para los niños incluidos en el estudio, los niños con LCT fueron ligeramente mayores que los controles. En comparación con los pacientes con LCTL o LB, los pacientes con LCT moderada /grave fueron más tendientes a no ser blancos, a carecer de seguro médico privado, a pertenecer a hogares de menores ingresos, y a tener padres con menor nivel de educación, lo que refleja a la población en la zona de Philadelphia.
Características de la lesión
La mayoría de las LCTL se produjeron por una caída o cuando la cabeza golpeó contra un objeto. La mayoría de las LCT moderadas/graves fueron resultado de un accidente de auto o bicicleta o de una caída; el 76% de las LBs fueron resultado de una caída. El Glasgow motor más bajo en el servicio de urgencias fue normal (6/6) en el 95% de los niños con LCTL y en el 99% de los pacientes con LB. Sin embargo, el 85% de aquellos con LCT moderada/grave tuvieron un menor Glasgow motor de < 6. Todos los niños con LCT moderada/grave, el 35% de aquellos con LCTL, y el 17% de los pacientes con LB fueron ingresados al hospital.
Cefalea a los 3 meses de la lesión
Tres meses después de la lesión, los padres reportaron cefaleas en el 43% de los niños con LCTL, el 37% de los niños con LCT moderada/grave, y el 26% de los controles. Dada la estrecha relación de los trastornos de cefalea primarios con el sexo y la edad, se realizó un análisis estratificado, así como un análisis multivariado. La LCTL se asoció con un mayor riesgo de cefalea a los 3 meses en comparación con los controles después de ajustar por edad, sexo, raza, estado del seguro y educación de los padres (RR: 1,7 [Intervalo de confianza del 95% (IC 95%): 1,2 - 2,3]). En el análisis estratificado las niñas, pero no los niños, tuvieron un mayor riesgo de sufrir cualquier tipo de cefalea 3 meses después de la LCTL en comparación con los controles (RR: 2,4 [IC 95%: 1,4 -4,2]). La frecuencia de cefalea 3 meses después de la LCTL pareció ser elevada en niños jóvenes y mayores, pero fue significativa sólo para los adolescentes (RR: 1,8 [IC 95%: 1,1-3,1]. La prevalencia de cefalea 3 meses después de una LCT moderada/grave fue significativamente mayor sólo para los niños pequeños (RR: 2,0 [IC 95%: 1,2 - 3,4]) y no en general o en los adolescentes.
Se hallaron tendencias similares de prevalencia de cefalea severa a los 3 meses de la LCT. La frecuencia de cefalea severa pareció ser mayor después de una LCTL en general y en los adolescentes, pero fue sólo significativamente mayor para las niñas con LCTL (29% vs. 10%; RR: 2,6 [IC 95%: 1,0 - 6,6]). Además, para las niñas, la prevalencia de cefalea severa tres meses después de una LCTL aumentó con la edad: 7% entre los 5 y 7 años, 20% entre los 8 y 10 años, 29% entre los 11 y 13 años, y 45% entre los 14 y 17 años. Esta tendencia no se observó en varones con LCTL o en los controles de cualquier sexo. La prevalencia de cefalea severa después de una LCT moderada/grave fue significativamente mayor sólo para los niños pequeños (32% vs. 8%; RR: 3,5 [IC 95%:1,2 - 10,0].
Los resultados del auto-reporte de los adolescentes fueron similares a los informes de los padres sobre cefaleas a los 3 meses. Mientras que no se logró significación estadística para la mayoría de las preguntas, pareció haber una asociación entre las quejas por cefalea y la LCTL para las mujeres adolescentes en las diferentes mediciones de cefalea adolescente. Tres meses después de la lesión, el 55% de las adolescentes con LCTL reportaron dolores de cabeza severos en comparación con el 23% de los controles (RR: 2,5 [IC 95%: 1,0 - 6,5]). El 32% de las adolescentes con LCTL informaron que la cefalea les molestó mucho y el 52% calificó su dolor de cabeza como mayor o igual al grado C en la escala de caras en comparación con el 8% y 30% de los controles, respectivamente. No hubo una asociación significativa entre la LCTL y la cefalea para los adolescentes varones o para los adolescentes de ambos sexos después de una LCT moderada/grave 3 meses después de la lesión.
Cefalea 12 meses después de la lesión
Doce meses después de la lesión, los padres reportaron cefaleas en el 41% de los niños con LCTL, en el 34% de los niños con LCT moderada/grave y en el 34% de aquellos con LB (no significativo). Sin embargo, en el análisis estratificado, las niñas con LCTL parecieron tener una mayor prevalencia de cefalea 12 meses después de la lesión que los controles, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (52% vs. 36%; RR: 1,3 [IC 95%: 0,85 - 2,0]). En contraste con el seguimiento a los 3 meses, los niños pequeños con LCT moderada/grave no parecieron tener una mayor frecuencia de cefalea 12 meses después de la lesión en comparación con los controles.
No hubo diferencias significativas en la prevalencia de cefalea severa a los 12 meses después de la lesión para los niños con LCTL o LCT moderada/grave en comparación con los controles. Sin embargo, las niñas con LCTL parecieron tener una mayor prevalencia de cefalea severa que los controles 12 meses después de la lesión (27% vs 10%; RR: 2,2 [IC 95%: 0,9 - 5,6]). Además, las adolescentes reportaron más cefaleas 12 meses después de la LCTL que los controles para todas las preguntas en la encuesta adolescente. A pesar de que las diferencias fueron considerables, no alcanzaron significación estadística en el análisis multivariado (cefalea que molestaba mucho: 26% vs. 7%; escala de caras grados C a F: 64% vs. 11%; ≥ 5 a 10 en la categorización de cefalea: 44% vs. 14%). Tendencias similares también se observaron para las adolescentes con LCT moderada/grave. Este análisis de subgrupos de adolescentes estuvo limitado por el tamaño de la muestra, con 12 niñas con LCT moderada/grave y 14 controles.
Discusión
La cefalea es una queja común después de una LCT, pero existe poca información con respecto al dolor de cabeza crónico después de una LCT en niños. Se halló que la cefalea fue más frecuente después de una LCTL que de una LB en niños 3 meses después de la lesión; esta frecuencia excesiva fue particularmente notable en los adolescentes y en las niñas. La LCT moderada/grave se asoció con cefaleas frecuentes a los 3 meses para los niños pequeños pero no para los adolescentes. A los 12 meses después de la lesión, las niñas con LCTL o LCT moderada/grave tuvieron una mayor tasa de cefaleas en comparación con los controles, pero no alcanzó significación estadística en esta muestra. También se encontró una débil asociación entre la LCT moderada/grave y la cefalea a los 12, pero no a los 3, meses después de la lesión en las adolescentes. Estos resultados coinciden con estudios recientes que revelan que los síntomas post-conmoción son más frecuentes luego de una LCTL que de una lesión extracraneal en niños, y que las mujeres tienen un mayor riesgo de cefalea después de una LCTL que los varones.
La asociación entre la edad, el sexo y la frecuencia de cefalea después de una LCT en niños es particularmente intrigante. Los autores de estudios previos sugieren que las niñas son más propensas a reportar síntomas post-conmoción significativos después de una LCTL que los varones. Un estudio reveló un riesgo más alto de nuevas cefaleas 3 meses después de una contusión en las mujeres, pero no en los hombres, niñas o varones aunque agruparon a los "menores" juntos sin diferenciar entre niños y adolescentes. Además, algunos autores han sugerido que la migraña puede ser un factor de riesgo para dolores de cabeza post-traumáticos, y las cefaleas postraumáticas a menudo tienen características migrañosas. La prevalencia de migraña se asocia con la edad y el sexo y es más o menos equivalente en los niños y niñas hasta la pubertad, cuando la prevalencia de la migraña comienza a aumentar con la edad en las niñas, pero no en los varones, alcanzando niveles adultos a finales de la adolescencia, cuando la migraña es mucho más común en las mujeres que en los varones.
Los autores hallaron un patrón similar de cefaleas después de una LCTL. Las mujeres adolescentes, pero no los varones, con LCTL tuvieron tasas más altas de cefalea después de la lesión en comparación con los controles, y se observó una tendencia hacia el aumento de las tasas de cefaleas asociadas con el aumento de la edad para las niñas con LCTL, pero no para los niños, lo que refleja el patrón observado en la migraña. Estos hallazgos brindan apoyo a la teoría de que la fisiopatología de la cefalea post-traumática después de una LCTL puede compartir similitudes con la fisiopatología de la migraña.
Curiosamente, tres meses después de una LCT moderada/grave, las mujeres adolescentes no reportaron más cefaleas que los controles, pero a los 12 meses, el 42% de las chicas adolescentes con LCT moderada/grave tuvieron cefaleas que molestaron mucho en comparación con el 7% de los controles. Sin embargo, este subanálisis se vio limitado por el pequeño tamaño de la muestra y requerirá nuevos estudios con grupos más grandes.
Estudios en adultos con cefaleas después de una LCT revelaron que la cefalea crónica es más común después de una LCTL que de una LCT moderada/grave. Aunque existen diferencias en la fisiopatología de la lesión cerebral después de un trauma leve y moderado/severo, el motivo para estas diferencias en el riesgo de cefaleas después de diferentes tipos de lesión cerebral traumática en adultos sigue siendo poco claro. En el estudio de los autores, se halló que la prevalencia y el riesgo de cefalea después de una LCT moderada/grave siguieron el patrón adulto en los adolescentes, pero no en los niños más pequeños. Teniendo en cuenta que los dolores de cabeza fueron reportados por los padres, este hallazgo en los niños más pequeños puede reflejar la preocupación de los padres o las expectativas de estos niños ante una lesión cerebral significativa. Sin embargo, estos hallazgos pueden apoyar la teoría de que el cerebro en desarrollo responde a las LCT de forma diferente que el cerebro adulto, en cuyo caso se espera encontrar diferencias en la respuesta y la recuperación a diferentes tipos de lesiones cerebrales entre los niños, adolescentes y adultos.
Aunque este estudio es uno de los pocos estudios grandes, prospectivos y controlados sobre cefalea después de una LCTL y de una LCT moderada/grave pediátrica, existen varias limitaciones. Un problema es la falta de datos sobre cefaleas previas a la lesión. Si los niños con LCT tenían una mayor tasa de cefaleas previa a la lesión que aquellos con LB, los resultados podrían estar sesgados a favor de encontrar una asociación entre LCT y cefalea. Sin embargo, a los 3 meses después de la lesión, la diferencia entre las tasas de cefalea severa después de una LCTL y de una LB (6,7%) es similar a la tasa de nuevas cefaleas después de una LCTL reportada por Barlow y col. (7,9%). También es posible que los padres de los niños con LCT fueran más propensos a presentar cefaleas y/o a considerarlas más graves que los padres de los controles. Esto puede ser debido a la preocupación por el dolor de cabeza después de una lesión cerebral, la ansiedad acerca de la lesión, o debido a las expectativas culturales de cefaleas después de una lesión en la cabeza. Sin embargo, también se podría haber perdido información sobre cefaleas menos frecuentes, pero importantes, ya que los padres reportaron sólo los dolores de cabeza presentes en los 7 días anteriores a la encuesta. También hubo información limitada sobre las características de la cefalea. Por lo tanto, no se pudo clasificar a los dolores de cabeza como migraña, cefalea tensional u "otra" cefalea. Se presentó la prevalencia de cefalea en lugar de "cefalea post-traumática "porque se tuvo información insuficiente sobre los dolores de cabeza como para etiquetarlos con precisión como postraumáticos de acuerdo con los criterios de la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea II.
Conclusiones
Aunque muchos niños no reportan cefaleas después de una LCT, un sustancial número sufre de dolores de cabeza largo tiempo después de la lesión cerebral inicial. La asociación entre la LCT y la cefalea es más notable en las niñas y adolescentes después de una LCTL y en los niños más pequeños después de una LCT moderada/grave. También podría haber una asociación entre la LCTL y la LCT moderada/severa y el dolor de cabeza un año después de la lesión para las adolescentes. Por lo tanto, la epidemiología de la cefalea después de una LCT pediátrica podría compartir similitudes con la epidemiología de las cefaleas primarias como la migraña.
Este estudio proporciona evidencia de que la respuesta y la recuperación de una LCT son diferentes en los niños, adolescentes y adultos, y es probable que haya diferencias en los síntomas y la recuperación de una LCT entre niños y niñas. Aunque sólo una fracción de los niños y adolescentes con LCT desarrollan cefaleas crónicas relacionadas con su lesión, ya que miles de niños sufren una LCT cada año, los resultados de los autores indican que muchos niños y adolescentes sufren de cefaleas asociadas con una LCT cada año. Se debe mejorar la comprensión de la LCT pediátrica y su recuperación para desarrollar estrategias de tratamiento efectivas para niños de todas las edades.
Comentario: La lesión cerebral traumática es una de las lesiones no intencionales más frecuentes en pediatría con consecuencias a corto y largo plazo, entre ellas la presencia de cefalea como se describió en este estudio. Ante la presencia de un niño con cefaleas, se debe realizar un interrogatorio exhaustivo para investigar la posibilidad de un traumatismo de cráneo previo y la presencia previa de dolores de cabeza, y realizar además de un completo examen físico, el diagnóstico diferencial con otros trastornos primarios de cefalea. Resulta además fundamental durante el control clínico habitual del niño, brindar pautas de prevención de accidentes a fin de disminuir la prevalencia de lesiones traumáticas cerebrales y sus secuelas.
♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol